張 艷，王 寧，陳玉紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇 210006

隨著外科技術(shù)、圍術(shù)期處理和抗排斥反應(yīng)手段的迅速發(fā)展，聯(lián)合器官移植正逐漸成為治療終末期多器官疾病的手段。至今，心腎聯(lián)合移植（combined heart and kidney transplantation，CHKD）已經(jīng)在臨床上取得了滿意的效果，但該手術(shù)相對(duì)較少見(jiàn)，僅為心臟移植的0.5%[1]。世界上首例心腎聯(lián)合移植于1978 年實(shí)施，病人于術(shù)后15 d 死于感染。國(guó)內(nèi)報(bào)道的首例心腎聯(lián)合移植術(shù)后38 d 死于膿毒血癥。目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的心腎聯(lián)合移植手術(shù)較少，對(duì)于心腎聯(lián)合移植手術(shù)圍術(shù)期管理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。我院于2020 年順利完成1 例心腎聯(lián)合移植病人的救治工作，且病人出院后3 個(gè)月回訪各項(xiàng)指標(biāo)正常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男性，52 歲，既往有冠心病、高血壓、慢性腎功能不全（尿毒癥期）病史，每周需行3 次血液透析治療。病人于2005 年及2008 年在外院植入5 枚冠狀動(dòng)脈支架，2020 年1 月又在我院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，于右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）植入4 枚冠狀動(dòng)脈支架，4 個(gè)月復(fù)查造影顯示左前降支(left anterior descending coronary artery，LAD)原支架完全閉塞，心肌梗死溶栓治療后冠脈血流的情況（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）0 級(jí)；左回旋支(left circumflex coronary artery，LCX)原支架完全閉塞，TIMI 血流3 級(jí)；RCA 支架 完 全 閉 塞，TIMI 血 流0 級(jí)。2020 年11 月23 日 病 人再次發(fā)生胸悶、氣短，入院心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，急查心肌酶譜顯著增高，診斷為急性下壁心肌梗死收入我院監(jiān)護(hù)室。病人超聲心動(dòng)圖提示心室整體收縮功能顯著減低，若再行PCI 手術(shù)預(yù)后較差，且病人已處于尿毒癥期，單純行心臟移植預(yù)后亦不樂(lè)觀，經(jīng)全院會(huì)診及醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，擬為該病人行擇期心腎聯(lián)合移植手術(shù)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前臟器功能維護(hù) 病人收入我院監(jiān)護(hù)室后立即臥床休息，給予吸氧并減少耗氧。行心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注病人心率、血壓、ST 段變化以及是否出現(xiàn)心律失常，同時(shí)觀察病人心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果以及病人自身主訴等，判斷是否出現(xiàn)心肌梗死加重表現(xiàn)或出現(xiàn)急性心肌梗死相關(guān)并發(fā)癥，如二尖瓣脫垂、心臟破裂等。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、抗血小板治療。病人已處于尿毒癥期，完全無(wú)尿，血肌酐1 120.8 μmol/L。同時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示病人左室收縮功能顯著減低，N 末端-前腦鈉肽＞35 000 pg/mL，立即為病人行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT），減輕心臟前負(fù)荷，緩解心力衰竭表現(xiàn)，同時(shí)定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)鉀、鎂等電解質(zhì)水平，維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，防止電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常。遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺，以3～5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入增強(qiáng)心肌收縮，病人術(shù)前重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)期間，心電圖示竇性心律，心率80～100/min，動(dòng)脈血壓（ABP）為（90～105）/（60～65）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未發(fā)生惡性心律失常，為病人等待合適供體爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

2.2 術(shù)中預(yù)防感染 術(shù)后感染是心臟、腎臟移植面臨的一個(gè)重大問(wèn)題[3]，術(shù)前手術(shù)間使用500 mg/L 含氯消毒液擦拭，百級(jí)層流凈化，手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制手術(shù)間人數(shù)，術(shù)前30 min 遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢類(lèi)抗生素預(yù)防感染。巡回、器械護(hù)士提前熟悉該聯(lián)合手術(shù)的方案和步驟，手術(shù)物品、器械準(zhǔn)備齊全，各項(xiàng)操作熟練、細(xì)致，做好應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案。術(shù)中與麻醉師配合，維持病人生命體征平穩(wěn)。與此同時(shí)，做好供心、供腎的保護(hù)也是移植成功的重要環(huán)節(jié)，取供體組與手術(shù)組保持密切聯(lián)系，盡量做到無(wú)縫銜接，縮短心臟、腎臟熱缺血及冷缺血時(shí)間。

2.3 心臟移植后監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果，病人先進(jìn)行心臟移植，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時(shí)間60 min，整體耗時(shí)390 min。但由于停止體外循環(huán)后，食管超聲評(píng)估病人心肌收縮欠佳，血管活性藥物用量較大，沒(méi)有繼續(xù)實(shí)施腎移植手術(shù)，而是先行轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，擬調(diào)整病人心功能及容量狀態(tài)后再行腎移植手術(shù)。病人入監(jiān)護(hù)室后顯示，中心靜脈壓（CVP）12 mmHg，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）5～8 mmHg，病人無(wú)尿，血?dú)馍@示：pH 值7.2,血鉀5.4 mmol/L，碳酸氫根（HCO3-）18 mmol/L,立即予病人行床邊CRRT治療糾正內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂。ABP在多巴酚丁胺3 μg/（kg·min）以及去甲腎上腺素0.3～0.4 μg/（kg·min）聯(lián)合靜脈泵入作用下維持在（85～105）/（47～60）mmHg，心排量（cardiac output，CO）3.5～3.7 L/min，乳酸（LAC）

6.8 mmol/L，提示有效循環(huán)血容量不足，CRRT 暫不超濾，并給予人血白蛋白200 mL、紅細(xì)胞懸液3.5 U靜脈輸注提高膠體滲透壓，ABP漸升至（102～112）/（56～62）mmHg，肺動(dòng)脈壓（PAP）為（26～30）/（8～15）mmHg,心排量升至4.2～4.9 L/min，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）10～11 mmHg，外周血管阻力指數(shù)（SVRI）1 949 dyn·s·cm-5·m2，將去甲腎上腺素用量以0.05 μg/（kg·min）逐漸下調(diào)，3 h 后復(fù)查血?dú)?，提示LAC 降至3.8 mmol/L。低心排綜合征得到糾正，前負(fù)荷達(dá)標(biāo)，逐漸增加CRRT 超濾量至200 mL/h。病人心臟移植術(shù)后在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)、治療9 h，液體總?cè)肓? 500 mL，CRRT 超濾580 mL，病人術(shù)后低心排、低灌注得到有效糾正，內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂情況好轉(zhuǎn)。至腎移植手術(shù)前，去加腎上腺素用量已下調(diào)至0.08 μg/（kg·min），ABP（110～120）/（60～70）mmHg,平均動(dòng)脈壓（MAP）持續(xù)大于70 mmHg，肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）8～10 mmHg，血紅蛋白由81 g/L升至100 g/L,為腎臟移植的成功奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4 腎臟移植術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 心臟移植術(shù)后9 h，病人再次入手術(shù)室于全身麻醉下行右髂窩同種異體腎移植術(shù)，總耗時(shí)160 min。手術(shù)中腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈吻合后開(kāi)放血管，2 min 后可見(jiàn)淡血性尿液排出，手術(shù)順利。病人再次轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。腎移植成功的關(guān)鍵因素之一在于保證充足的前負(fù)荷，避免腎前性因素導(dǎo)致移植腎功能恢復(fù)延遲[3]。然而，液體負(fù)荷過(guò)多，也容易導(dǎo)致右心的前負(fù)荷增加，進(jìn)而影響左心收縮，不利于移植心的功能恢復(fù)。因此，根據(jù)床旁超聲技術(shù)結(jié)合中心靜脈壓等壓力指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估病人容量符合情況是保證兩個(gè)移植臟器功能恢復(fù)的重要前提。根據(jù)醫(yī)生要求，病人每日尿量目標(biāo)需要達(dá)到3 000 mL，病人術(shù)后首日尿量3 490 mL，第3 日尿量2 970 mL，尿量呈逐漸下降趨勢(shì)，最低至1 185 mL/d，且在容量評(píng)估充足的情況下，使用呋塞米靜脈注射后干預(yù)效果不佳。11 月30 日病人出現(xiàn)氧合下降，胸片提示雙肺密度影，雙下肺少許不張，尿量下降至每日1000～1500mL。腎功能提示：肌酐升至165.9μmol/L,尿素氮17.19 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）12.79×109/L,中性粒細(xì)胞94.3%，C反應(yīng)蛋白24 mg/L,痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌，尿培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)均為陰性。超聲心動(dòng)圖顯示：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度反流，左室收縮功能正常，射血分?jǐn)?shù)（EF）61%。為病人更換高流量吸氧，并增加肺部護(hù)理、督促咳嗽咳痰后氧合改善仍不明顯，病人肺部感染診斷依據(jù)不足，不能排除容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的肺間質(zhì)水腫，為防止大劑量利尿劑帶來(lái)的腎損傷，醫(yī)生決定為病人實(shí)施床邊CRRT 治療，24 h 超濾2 600 mL，自主尿量2 570 mL，24 h 總出量超3 600 mL。第2 天病人氧合改善明顯，雙下肺濕啰音消失，胸片改善明顯，重新改回雙鼻塞吸氧。病人腎移植手術(shù)后，共進(jìn)行1 次CRRT 治 療，CRRT 暫 停 后，自 主 尿 量 維 持 在2 000～3 000 mL/d，至轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室當(dāng)日，病人肌酐100.3 μmol/L,尿素氮17.88 mmol/L。

2.5 急性排異觀察及抗排異方案的實(shí)施 急性排異反應(yīng)是心腎聯(lián)合移植術(shù)后重要并發(fā)癥之一，盡管兩個(gè)器官具有共同的抗原性，但可能彼此獨(dú)立地發(fā)生排異反應(yīng)，因此對(duì)兩個(gè)器官都需要進(jìn)行排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)[4]。針對(duì)移植心的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有：注意觀察病人是否有乏力、發(fā)熱、氣短、胸悶不適、心臟擴(kuò)大及心率加快等心功能不全表現(xiàn)。每日進(jìn)行超聲檢查觀察心臟收縮、舒張功能的改變，心臟大小、心包積液以及等容舒張時(shí)間(rVRT)和壓力半降時(shí)間(PHT)等作為輔助判斷。在移植腎排異方面：每日通過(guò)監(jiān)測(cè)肌酐水平來(lái)監(jiān)測(cè)移植腎的免疫狀態(tài)，通過(guò)腎臟B 超監(jiān)測(cè)血流及阻力指數(shù)用于輔助診斷。另外，還要注意觀察病人移植腎部位（該例病人移植腎位于右髂窩）是否出現(xiàn)疼痛、局部壓痛、臨近的盆腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量是否出現(xiàn)異常的情況。術(shù)后前3 d 每日為病人送檢盆腔引流液培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。如臨床或?qū)嶒?yàn)室的檢查懷疑排異反應(yīng)，再行穿刺活檢。該例病人采用抗排異方案為：手術(shù)當(dāng)日予即復(fù)寧（兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白）25 mg+甲潑尼龍500 mg靜脈注射，手術(shù)第2天應(yīng)用即復(fù)寧25 mg+甲潑尼龍125 mg+驍悉和他克莫司口服抗排異治療，隨后甲強(qiáng)龍用量每次以10 mg 遞減，7 d 減停，驍悉和他克莫司口服每周監(jiān)測(cè)藥物血藥濃度，及時(shí)調(diào)整口服藥用量。因抗排異期間應(yīng)用大量激素，為病人加用硫糖鋁保護(hù)胃黏膜預(yù)防消化道出血。病人入住監(jiān)護(hù)室期間未發(fā)生排異反應(yīng)，轉(zhuǎn)科前日超聲心動(dòng)圖示EF63%，腎功能正常，自主尿量滿意。

2.6 保護(hù)性隔離及感染預(yù)防 為病人準(zhǔn)備單間隔離病房，病人入住前使用500 mg/L 含氯消毒劑擦拭床單元、監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、墻壁、地面，病室開(kāi)窗通風(fēng)。床單元紡織物品、病員服等用臭氧消毒機(jī)統(tǒng)一消毒。病房?jī)?nèi)配備監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、常用藥物、常用耗材等，防止穿著無(wú)菌隔離衣的照護(hù)人員反復(fù)離開(kāi)、進(jìn)入隔離病房，增加污染率。病房按保護(hù)性隔離標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，進(jìn)入病房的人員必須戴好口罩帽子，為病人進(jìn)行近距離操作的工作人員必須穿好無(wú)菌隔離衣、洗手后再接觸病人。上呼吸道感染或發(fā)熱的人員一律不得進(jìn)入。病房每日早、中、晚各進(jìn)行1 次床單元及相關(guān)設(shè)備器械的物體表面擦拭，并進(jìn)行每日2 次的循環(huán)風(fēng)空氣消毒。超聲探頭使用前后均使用消毒濕巾進(jìn)行擦拭消毒處理，避免與普通病人共用一個(gè)超聲探頭。病人每日2 次使用洗必泰濕巾做全身擦浴，飯后及時(shí)協(xié)助病人清潔口腔，每日早晚兩次協(xié)助病人使用銀離子漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理。密切關(guān)注病人傷口情況，一旦敷料外觀滲出，及時(shí)通知外科醫(yī)生進(jìn)行換藥并更換敷料，防止切口相關(guān)感染。由于大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用，病人為感染高危人群，該病人采用達(dá)托霉素+美羅培南+卡泊芬凈聯(lián)合抗感染治療。住監(jiān)護(hù)室期間，定時(shí)為病人留取血、尿、痰的細(xì)菌培養(yǎng)，密切監(jiān)測(cè)病人體溫、血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)變化。病人轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室當(dāng)日，病人血液、尿液、引流液培養(yǎng)均為陰性，痰培養(yǎng)由白假絲酵母菌轉(zhuǎn)為嗜麥芽窄食單胞菌，白細(xì)胞11.59×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.3%，降鈣素原（PCT）17.88 ng/mL，體溫36.5～37.0 ℃。

2.7 康復(fù)鍛煉 病人術(shù)后入室生命體征穩(wěn)定后，病人Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）≤-2 分時(shí)，2～4 h協(xié)助病人翻身叩背，并幫助病人進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)或蹬踩被動(dòng)腳踏車(chē)，每次30 min，每天2 次。當(dāng)病人RASS＞-2 分，上肢肌力＞3 級(jí)，開(kāi)始指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)肢體功能鍛煉并進(jìn)行床上高坐訓(xùn)練，每日2 次。當(dāng)病人RASS＞-2 分、下肢肌力＞3 級(jí)病人，指導(dǎo)病人進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，并協(xié)助病人下床轉(zhuǎn)移至坐輪椅，每天1 次。在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)生命體征的變化及病人主訴，如出現(xiàn)脈壓下降、心率＜50/min 或＞130/min、呼吸頻率＞40/min、收縮壓＞180 mmHg、SpO2＜95%等生命體征異常、強(qiáng)烈的人機(jī)對(duì)抗、新發(fā)心律失常等異常時(shí)要及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)[5]。本例病人住院期間從第3 日開(kāi)始下床床邊坐椅，每次1～2 h，轉(zhuǎn)出當(dāng)日四肢肌力均達(dá)5 級(jí)。

2.8 心理護(hù)理及健康宣教 監(jiān)護(hù)室作為封閉式無(wú)陪護(hù)病房，一般每日只有固定的探視時(shí)間，然而，這些舉措對(duì)于心臟移植術(shù)后早期病情尚不穩(wěn)定的病人無(wú)法實(shí)施。由于服用免疫抑制劑進(jìn)行抗排異治療，避免一切外源性的感染，因此無(wú)法安排家屬進(jìn)病房探視。更新探視方案，讓病人使用手機(jī)或iPAD 與家屬進(jìn)行視頻連線探視，避開(kāi)病人進(jìn)行治療、休息的時(shí)段為病人彈性安排探視時(shí)間，也可以根據(jù)病人自身需求，適當(dāng)延長(zhǎng)探視時(shí)間。移植手術(shù)成功以后，病人往往存在一種煥然重生感，容易導(dǎo)致盲目的樂(lè)觀和自信[6]。因此，在勸導(dǎo)病人保冷靜、平和的心態(tài)同時(shí)，要對(duì)病人進(jìn)行抗排異治療的相關(guān)知識(shí)宣教，強(qiáng)調(diào)終身、正確服藥的必要性及服藥后可能出現(xiàn)的副作用，讓其有充分的心理準(zhǔn)備。3 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的心腎聯(lián)合移植手術(shù)較少，對(duì)于心腎聯(lián)合移植手術(shù)圍術(shù)期管理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。本例病人出院3 個(gè)月回訪各項(xiàng)指標(biāo)正常，回顧并總結(jié)其治療及護(hù)理過(guò)程，對(duì)于今后的心腎聯(lián)合移植手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理能夠提供一定參考價(jià)值。心腎聯(lián)合移植的難點(diǎn)首先在于心、腎移植時(shí)機(jī)的把握，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生決定放棄同期移植兩個(gè)器官時(shí)，如何通過(guò)調(diào)整移植心的前后負(fù)荷及機(jī)體內(nèi)環(huán)境將心功能、血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整到適合進(jìn)行腎移植的狀態(tài)對(duì)后期腎臟移植效果至關(guān)重要。其次，心、腎移植后，兩個(gè)臟器對(duì)于前負(fù)荷的需求不同，腎移植成功的關(guān)鍵因素之一在于保證充足的前負(fù)荷，避免腎前性因素導(dǎo)致移植腎功能恢復(fù)延遲。然而，液體負(fù)荷過(guò)多，也容易導(dǎo)致右心的前負(fù)荷增加，進(jìn)而影響左心收縮，不利于移植心的功能恢復(fù)。因此，如何通過(guò)多方位的監(jiān)測(cè)手段正確評(píng)估病人的容量情況，并動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)調(diào)節(jié)病人循環(huán)血量是促使移植心、腎功能同步恢復(fù)的重要步驟。而后，做好供體的排異監(jiān)測(cè)、抗排異治療并嚴(yán)格進(jìn)行感染預(yù)防控制，是保證供體臟器存活的關(guān)鍵之處。最后，做好病人的早期康復(fù)及心理護(hù)理，是促使病人自理能力恢復(fù)，早日回歸家庭、回歸社會(huì)的重要手段。