鄭 靜，方振紅，張麗萍

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)是一種罕見的免疫并發(fā)癥,在肝素暴露者中發(fā)生率為0.1%～5.0%,根據(jù)病因分為1型與2型,2 型HIT 是指由肝素暴露后誘導(dǎo)免疫產(chǎn)生抗肝素/血小板因子4（PF4）/肝素抗體，一部分敏感病人發(fā)展為血小板減少癥、血栓形成等危及生命的并發(fā)癥,其特點(diǎn)是血小板計(jì)數(shù)降低、出血風(fēng)險(xiǎn)較低反而體內(nèi)高凝，HIT將顯著增加病人腦梗死和心搏驟停風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后取決于對本病的早期識別和干預(yù)[1]。暴發(fā)性心肌炎是由感染、自身免疫性疾病等引起的以心肌炎性損害為主的全身性疾病,死亡率高達(dá)50%～70%[2],主要特點(diǎn)是起病急、病情進(jìn)展迅速，早期病死率極高,但一旦度過危險(xiǎn)期預(yù)后良好[3-4]。機(jī)械生命支持包括體外膜肺氧合（ECMO）、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）以及呼吸機(jī)輔助通氣,其可有效降低病人的院內(nèi)死亡率，實(shí)現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎54.5%～74.5%的總生存率[5]。2021 年7 月,我科收治1 例暴發(fā)性心肌炎并發(fā)HIT 的病人,經(jīng)多學(xué)科協(xié)作診療和精心護(hù)理,病人于入院后第24 天病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)感染科繼續(xù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例及治療

1.1 病 例 介 紹 病 人,男 性,40 歲,2021 年7 月3 日 因“發(fā)熱6 d”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)暈厥1 次,當(dāng)?shù)卦\斷“暴發(fā)性心肌炎、心源性休克、肝功能不全、急性腎衰竭”收住,病人既往有乙型肝炎病史,否認(rèn)高血壓、糖尿病病史,入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)天請我院ECMO 團(tuán)隊(duì)行ECMO 置管術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。入院查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài),經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣,ECMO使用中,體溫36.8°C,脈搏81/min,呼吸17/min,血壓95/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,皮膚及鞏膜無黃染,腹軟,外院以生理鹽水50 mL+肝素6 250 U 微泵抗凝。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板105×109/L,白細(xì)胞16.34×109/L,血紅蛋白110 g/L,氧分壓166 mmHg,二氧化碳分壓22.3 mmHg,乳酸12.2 mmol/L,肌酐306 μmol/L,總膽紅素63 μmol/L,谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶4 578 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 444 U/L,凝血酶原時(shí)間38.1 s,活化部分凝血活酶時(shí)間81.8 s,D-二聚體4.3 μg/L,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.75。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 病人入科后繼續(xù)ECMO治療,停用肝素,改生理鹽水50 mL+比伐盧定0.125 g微泵抗凝,同時(shí)予以抗生素、激素沖擊、營養(yǎng)心肌等藥物對癥治療,并開始行ECMO聯(lián)合CRRT治療。入科第6天病情趨于穩(wěn)定,撤除ECMO。入科第7天拔除經(jīng)口氣管插管。入科后病人血小板進(jìn)行性下降,予以靜脈輸注血小板、纖維蛋白原、血漿等對癥處理,血小板仍迅速下降,入科第10天血小板3×109/L,血液科會(huì)診后予骨髓穿刺排除血液疾病,HIT 評分系統(tǒng)（4Ts）評分6分,外送HIT抗體檢測并啟動(dòng)HIT治療[6-7],停用所有管道沖洗用肝素,靜脈輸注人免疫球蛋白,其后病人血小板逐漸上升。第13天化驗(yàn)報(bào)告示：HIT相關(guān)IgG抗體陽性（ELISA法）,確診HIT。第14天血小板上升至29×109/L,予以停用激素及免疫球蛋白。第19天出現(xiàn)明顯的鞏膜、皮膚黃染,總膽紅素332 μmmol/L,感染科考慮“肝功能不全,肝硬化”,于第24天轉(zhuǎn)感染內(nèi)科繼續(xù)治療,血小板計(jì)數(shù)44×109/L。隨訪20 d,血小板穩(wěn)步上升中,2021年8月17日血小板計(jì)數(shù)121×109/L。

2 護(hù)理

2.1 ECMO 聯(lián)合CRRT 治療HIT 的護(hù)理

2.1.1 抗凝策略 ECMO 聯(lián)合CRRT 治療期間血液與非內(nèi)皮表面接觸導(dǎo)致血小板激活，從而繼發(fā)血栓形成和血液成分破壞，因此，抗凝治療是預(yù)防血栓形成和血液破壞的必要措施，但抗凝過度又會(huì)繼發(fā)出血并發(fā)癥的發(fā)生,治療期間抗凝管理異常重要，病人并發(fā)HIT進(jìn)一步增加了抗凝與抗出血平衡的難度。病人轉(zhuǎn)入我科后根據(jù)我科ECMO 抗凝管理常規(guī)停用肝素，改比伐盧定微泵維持抗凝，用法為生理鹽水50 mL+比伐盧定0.125 g 微量泵泵入，比伐盧定屬于直接凝血酶抑制劑藥物，與肝素相比具有藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及與HIT無關(guān)等優(yōu)勢[8]。比伐盧定半衰期短，用藥期間需每2 h監(jiān)測激活全血凝固時(shí)間（ACT），病人因凝血功能差，微泵流速從0.8～2.0 mL/h 即可維持ACT 在180～210 s 的目標(biāo)水平，低流速微泵用藥時(shí)為保證藥物劑量持續(xù)穩(wěn)定,需嚴(yán)格專管專用輸注，防止其他藥物調(diào)整的同時(shí)改變比伐盧定劑量，更換藥液時(shí)，提前準(zhǔn)備并進(jìn)行微量泵之間對換，減少藥液中斷時(shí)間；定期監(jiān)測出凝血功能,凝血因子檢測受多種因素干擾，為保證化驗(yàn)準(zhǔn)確，采集標(biāo)本時(shí)注意質(zhì)量控制，包括兩管法、大號針頭、低壓止血帶、正確的試管抗凝劑與血量比例、盡快送檢等[9]。

2.1.2 血栓形成與出血的觀察 約51%的HIT 病人在血栓形成后才得以診斷，診斷時(shí)無血栓病人30 d 內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)53%[10]，該例病人入院后Padua 血栓風(fēng)險(xiǎn)評分10 分,因此血栓的觀察與預(yù)防是重中之重。①早期發(fā)現(xiàn)肢體血栓形成的征象：采血過程關(guān)注血液是否存在高凝狀態(tài)；量取髕骨上下10 cm 處做好標(biāo)記，每隔4 h 測量腿圍做好記錄；每隔4 h 評估雙下肢皮膚溫度與足背動(dòng)脈搏動(dòng)；每天行床旁血管超聲檢查動(dòng)靜脈血流信號。②早期活動(dòng)預(yù)防血栓：制動(dòng)鎮(zhèn)靜期間協(xié)助四肢功能位擺放,病人入院第2 天起，心臟康復(fù)師給予被動(dòng)肢體活動(dòng)，入院第7 天撤除呼吸機(jī)輔助通氣后，指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動(dòng)，在康復(fù)師指導(dǎo)下給予機(jī)械輔助運(yùn)動(dòng)，入院第11 天開始離床活動(dòng)。③神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的觀察：除外常規(guī)每隔4 h 神經(jīng)系統(tǒng)評估,病人清醒后還要將評估貫穿于日常護(hù)理中，如溝通過程中觀察病人口齒情況，飲水時(shí)觀察有無嗆咳情況，病人日常自理時(shí)觀察有無握力變化等情況，出現(xiàn)腦梗死癥狀及時(shí)進(jìn)行顱腦CT、MRI 評估，至病人出院，未出現(xiàn)腦梗死情況。④做好靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防宣教，提高病人自我覺察能力，囑病人自感肢體脹痛等不適時(shí)及時(shí)告知護(hù)士。至病人轉(zhuǎn)科日，未出現(xiàn)肢體栓塞癥狀。

HIT 病人本身很少發(fā)生出血情況[11]，但由于非肝素抗凝劑的使用以及ECMO、CRRT 治療，仍需關(guān)注病人出血情況。包括：①每小時(shí)觀察各穿刺點(diǎn)出血情況,每班記錄核查管道外露長度,病人第5 天開始出現(xiàn)ECMO 置管處、深靜脈置管穿刺點(diǎn)及橈動(dòng)脈置管處嚴(yán)重滲血，加強(qiáng)觀察，及時(shí)更換敷料并予以彈性膠布妥善固定各管道[12]。②觀察皮膚、口鼻腔黏膜及消化道出血的情況，病人第8 天雙膝下出現(xiàn)散在出血點(diǎn)及左側(cè)腹股溝皮膚發(fā)紺，予以嚴(yán)密監(jiān)測出血點(diǎn)及腹股溝瘀斑進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。第11 天出現(xiàn)腹部膨隆、腹瀉，即予送檢大便隱血試驗(yàn)，提示隱血（-）,暫排除胃腸道出血，監(jiān)測腹圍并指導(dǎo)病人皮膚、口腔黏膜等出血的觀察，共同參與護(hù)理，以降低出血的發(fā)生率。③抗凝期間盡量避免有創(chuàng)操作，包括肌內(nèi)注射以及皮下注射，確需行穿刺時(shí)延長按壓時(shí)間至出血完全停止，并對穿刺點(diǎn)延長觀察時(shí)間，避免皮下血腫。本例病人至轉(zhuǎn)科日無重要臟器出血。

HIT 病人ECMO 膜肺及管道、CRRT 濾器與管路的日常觀察與維護(hù)，包括護(hù)士每隔4 h 觀察膜肺及管道凝集狀況，出現(xiàn)血凝塊時(shí)及時(shí)匯報(bào)，進(jìn)一步采取對癥處理；本例病人住院期間共輸注血漿600 mL，紅細(xì)胞2 U，血小板20 U，研究顯示輸入血液、白蛋白等均會(huì)增加血液的黏稠度，使體外循環(huán)凝血發(fā)生率增高[13]，且病人因血小板低，無法實(shí)現(xiàn)CRRT 治療前全身肝素化，對于預(yù)防非計(jì)劃下機(jī)、保持治療連續(xù)性難度巨大，在嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)管理CRRT 管路、嚴(yán)密監(jiān)測濾器凝血指標(biāo)后，該病人撤除ECMO 置管改經(jīng)左側(cè)腹股溝臨時(shí)血液透析管行CRRT 治療后發(fā)生2 次輸血后濾器凝集的非計(jì)劃下機(jī)，濾器使用時(shí)間分別為14 h、22 h，對于無法避免的非計(jì)劃下機(jī)的危重癥病人，預(yù)見性判斷濾器凝集情況，使用第2 臺CRRT 機(jī)器提前預(yù)充，以減少中斷時(shí)間，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.1.3 嚴(yán)格限制肝素暴露的護(hù)理策略 限制肝素暴露是預(yù)防、治療HIT 的最佳方式[14]，4Ts 評分6 分即可開始HIT 治療，禁止一切肝素接觸，采用生理鹽水替代肝素液封管及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測管路的持續(xù)沖洗[15]，左股靜脈血液透析管在未進(jìn)行CRRT 治療期間每隔8 h使用生理鹽水進(jìn)行管路維護(hù)，預(yù)防管路堵塞。HIT 發(fā)病率低，確診費(fèi)用昂貴，臨床輔助科室及部分醫(yī)護(hù)人員對此病認(rèn)知有限，較多關(guān)注的是其出血風(fēng)險(xiǎn)，而忽略HIT 或肝素誘導(dǎo)血小板減少性血栓形成（HITTS）的發(fā)生。因此，除外病人腕帶、病歷、床頭標(biāo)注，交接班強(qiáng)調(diào)“肝素過敏”的信息以外，在科室工作群傳達(dá)此信息并組織學(xué)習(xí)疾病預(yù)防治療的相關(guān)知識，做到科內(nèi)人人知曉，轉(zhuǎn)科、外出檢查接觸其他醫(yī)護(hù)人員時(shí)做好重點(diǎn)交接。確診HIT 的病人需要終身嚴(yán)格避免肝素，這將影響病人未來的抗凝治療，向病人及家屬做好詳細(xì)解釋，肝素來源包括普通肝素；低分子肝素，如依諾肝素、達(dá)肝素鈉；用于動(dòng)脈導(dǎo)管或靜脈肝素帽的肝素沖管；肝素涂層導(dǎo)管；含肝素的藥物；某些造血干細(xì)胞制品、靜脈藥物制劑、全胃腸外營養(yǎng)制劑等[7]。

2.2 以機(jī)械支持為核心的綜合護(hù)理 2017 年，中國成人暴發(fā)性心肌炎診治專家共識中提出以生命支持為依托的綜合救治方案，包括機(jī)械生命支持、免疫調(diào)節(jié)治療、抗病毒治療，其中機(jī)械支持是其核心部分，據(jù)此制定針對機(jī)械支持的護(hù)理措施。

2.2.1 機(jī)械支持治療的護(hù)理 病人入院后予ECMO、呼吸機(jī)、CRRT 治療,旨在通過機(jī)械輔助方法，使心臟充分休息，逐步恢復(fù)心臟功能[16]。護(hù)理要點(diǎn)包括：①嚴(yán)密觀察各儀器的運(yùn)行情況；②保證管道連接緊密、通暢并妥善固定，更換體位時(shí)，由專人負(fù)責(zé)管路安全并固定ECMO 管道；③預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性損傷，ECMO 體外管路管徑粗且重，與皮膚接觸點(diǎn)預(yù)防性使用泡沫敷貼做好保護(hù)措施；④采用保護(hù)性肺通氣策略，鎮(zhèn)靜期間使用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分量表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）評分定時(shí)評估調(diào)整藥物劑量，保持RASS 評分-2～2 分，并實(shí)行每日喚醒評估[17]；⑤ECMO 聯(lián)合CRRT 治療時(shí)，血液凈化管道與ECMO環(huán)路耦合時(shí)嚴(yán)格無菌操作，上下機(jī)時(shí)注意ECMO 血泵前后壓力，防止血液逆行灌入；緩慢引血，階梯式回血，調(diào)整ECMO 參數(shù)時(shí)注意CRRT 各監(jiān)測點(diǎn)壓力變化[18]。

2.2.2 多維度的感染防控 感染防控對于每例病人都意義深遠(yuǎn),各種類型的病源感染均會(huì)加劇血小板減少。研究顯示，ECMO 治療期間,病人醫(yī)院感染發(fā)生率為9%～65%[19],感染風(fēng)險(xiǎn)極高。ECMO 運(yùn)行期間以病人床單位為中心設(shè)立1 m 線,建立床旁保護(hù)性隔離；經(jīng)皮膚有創(chuàng)操作前使用洗必泰濕巾進(jìn)行皮膚清潔,防止皮膚定植菌侵入；病人在膽紅素升高期間,出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀,予以加強(qiáng)皮膚清潔護(hù)理,指導(dǎo)切勿搔抓,避免皮膚破損感染；氣管插管期間每隔6 h 行口腔護(hù)理1 次,使用床頭尺保持床頭抬高大于30°,行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)方式,避免腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致反流誤吸,防止肺部感染等。至病人轉(zhuǎn)科日未出現(xiàn)管道相關(guān)感染及皮膚破損感染發(fā)生。

2.2.3 康復(fù)護(hù)理 ①運(yùn)動(dòng)康復(fù)：進(jìn)行個(gè)性化早期心臟康復(fù)計(jì)劃，該例病人于第11 天經(jīng)充分病情評估后在康復(fù)師與護(hù)士共同協(xié)助下開始離床活動(dòng),除自感乏力外，生命體征平穩(wěn)。②營養(yǎng)康復(fù)：以容量管理目標(biāo)進(jìn)行控制，量出為入。為盡早安全開放腸內(nèi)營養(yǎng)，入院當(dāng)天予以留置腸管，機(jī)械通氣期間進(jìn)行幽門下腸內(nèi)營養(yǎng)，撤除呼吸機(jī)后由口咽康復(fù)師經(jīng)充分吞咽評估后,給予清淡、易消化飲食，病人入科第9 天出現(xiàn)腹脹、白細(xì)胞增高，最高達(dá)18.47×109/L，CT 示“胰腺腫脹伴周邊滲出，胰腺炎可能”，暫禁食期間予以腸外營養(yǎng)支持，第16 天復(fù)查CT 提示胰腺滲出減少，繼續(xù)予以清淡飲食，后未出現(xiàn)腹脹不適。③心理康復(fù)：病人因病情惡化由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鎮(zhèn)靜狀態(tài)下轉(zhuǎn)入，加上疫情防控要求，住院期間監(jiān)護(hù)室謝絕家屬探視，入院早期病人鎮(zhèn)靜中斷清醒期面對陌生環(huán)境出現(xiàn)應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為傷人等無法配合治療情況，醫(yī)護(hù)人員采用以流程為導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，對各種診療、護(hù)理操作詳細(xì)解釋，逐步增強(qiáng)病人的安全感，至入院第4 天病人清醒期配合治療，入院第7 天無鎮(zhèn)靜狀態(tài)下配合治療，撤除呼吸機(jī)輔助通氣，后期介入運(yùn)動(dòng)康復(fù)，病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安。

3 小結(jié)

本例暴發(fā)性心肌炎病人在ECMO 聯(lián)合CRRT 治療后并發(fā)HIT，由于機(jī)械輔助、感染等眾多因素都有可能造成血小板減少，增加了此例病人HIT 的識別難度。HIT 的發(fā)生增加ECMO 以及CRRT 抗凝治療與護(hù)理的難度。護(hù)理人員在ECMO、CRRT 以及保護(hù)性肺通氣策略等方面實(shí)施針對性策略，幫助病人度過暴發(fā)性心肌炎的危險(xiǎn)期。護(hù)士作為出血與血栓的觀察者、監(jiān)測者，制定并應(yīng)用相應(yīng)護(hù)理干預(yù)方案，有效地避免病人再次接觸肝素，促進(jìn)病人最終康復(fù)。HIT 是應(yīng)用肝素后一種罕見變態(tài)反應(yīng)，致殘、致死率高，通過對此例病人的護(hù)理，提高了科室護(hù)理人員對HIT 的識別和護(hù)理能力。