張卓偉，徐 娟，孫翔飛，楊 昆，張軒萍

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西白求恩醫(yī)院

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，在1975 年—2014 年近30多年內(nèi)全球肥胖人口數(shù)已超過6 億人[1]，已成為日益嚴(yán)重的流行病。肥胖已成為導(dǎo)致疾病發(fā)生的十大危險(xiǎn)因素之一[2-3]，肥胖伴有的并發(fā)癥如糖尿病、代謝綜合征等可通過藥物進(jìn)行控制，但其長(zhǎng)期效果難以維持。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，減重代謝手術(shù)已成為治療肥胖癥及其相關(guān)合并癥的重要手段[4-5]。但對(duì)于不同體質(zhì)指數(shù)（BMI）的肥胖癥病人術(shù)后的獲益效果仍需要進(jìn)行持續(xù)研究[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年7 月—2020 年7 月山西白求恩醫(yī)院減重代謝外科收治的107 例肥胖癥或肥胖合并2 型糖尿病病人的臨床資料，其中男42 例，女65 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥40 kg/m2；BMI＞35 kg/m2且合并肥胖相關(guān)共存疾病，如2 型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高脂血癥、肥胖低通氣綜合征、Pickwickian 綜合征、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、假性腦瘤、胃食管反流病、哮喘、靜脈淤滯病、重度尿失禁、嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)能力的關(guān)節(jié)炎等；按照國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）推薦的亞洲人減重手術(shù)指證，符合BMI 為27.5～32.4 kg/m2，且有難以控制的2型糖尿病、代謝綜合征者等合并癥[7-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為非肥胖型1 型糖尿??；以治療2 型糖尿病為目的的病人胰島B 細(xì)胞功能已基本喪失；妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人；濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。所有病人根據(jù)BMI 分為低BMI（BMI≤35 kg/m2，42 例）和高BMI（BMI＞35 kg/m2，65 例）兩組，兩組病人的臨床資料比較見表1。所有病人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組病人資料比較

1.2 手術(shù)方法 病人取頭高足低位，臍上1.0 cm 置入10 mm 一次性Trocar穿刺入腹，放入腹腔鏡，臍上10 cm偏右側(cè)置入1.2 cm 一次性Trocar，臍上10 cm 左側(cè)鎖骨中線處置入5 mm Trocar 作為輔助操作孔，劍突下置入無損傷鉗遮擋肝左葉。沿胃大彎，一次性超聲刀緊貼胃壁組織離斷網(wǎng)膜組織，上至賁門His角左側(cè)1.5 cm，下至距幽門4 cm 處。經(jīng)口放置直徑約1.2 cm 胃管，距幽門5 cm 處，使用腔鏡下一次性直線切割閉合器緊貼胃管切除大彎側(cè)胃組織，訂艙5 個(gè)直至胃底，使殘余胃腔呈管狀約100 mL，使用倒刺可吸收線連續(xù)漿肌層縫合切緣。取出標(biāo)本，放置引流管，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)[9-10]。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 入院評(píng)估和檢查 測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍等指標(biāo)，計(jì)算BMI；了解病人的飲食習(xí)慣及用藥情況；完善術(shù)前檢查，多學(xué)科會(huì)診制訂合理的診療計(jì)劃和治療方案。

1.3.1.2 飲食、營(yíng)養(yǎng)管理 ①糾正進(jìn)食習(xí)慣：采用低脂、低能量減重飲食（能量800～1000 kcal/d,1 kcal=4.18 kJ），鼓勵(lì)病人嘗試少量多次進(jìn)食，增加餐次至每天5 餐或6 餐，以適應(yīng)術(shù)后容量限制狀態(tài)下的進(jìn)食方式。術(shù)前2 周禁煙酒。②普養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：肥胖癥者常合并維生素、微量元素及蛋白質(zhì)不足或貧血，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)不良及過氧化狀態(tài)。③術(shù)前1 d 采取流質(zhì)飲食以降低吻合口感染風(fēng)險(xiǎn)。④術(shù)前合理控制血糖和血壓，遵醫(yī)囑協(xié)助病人合理使用降糖藥、降壓藥，從而降低手術(shù)難度，對(duì)于合并2 型糖尿病的肥胖病人，術(shù)前應(yīng)采用糖尿病綜合治療方案達(dá)到血糖控制目標(biāo)[11]。

1.3.1.3 心理護(hù)理 保證充足的睡眠，做好溝通，給病人講述手術(shù)的方法、療效及術(shù)前術(shù)后配合知識(shí)，使病人保持良好的心態(tài)。

1.3.1.4 適應(yīng)性訓(xùn)練 ①呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽，每日3 次，每次10～15 min；②鍛煉床上大小便。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 做好氣道護(hù)理 肥胖病人術(shù)后更易發(fā)生氣道梗阻和低氧血癥，故應(yīng)嚴(yán)格管理氣道。術(shù)后給予病人低流量吸氧，如痰液較多時(shí)，指導(dǎo)病人有效咳嗽方法，排出痰液，減少肺部感染的發(fā)生；對(duì)于術(shù)前有睡眠呼吸暫停綜合征病人，術(shù)后要密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律的變化，避免病人長(zhǎng)時(shí)間仰臥，保證呼吸道通暢。

1.3.2.2 病情觀察 ①術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓及體溫變化；持續(xù)低流量吸氧；合并高血壓的病人應(yīng)控制血壓＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；合并糖尿病的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖變化，防止低血糖發(fā)生；重度肥胖病人，監(jiān)測(cè)血清肌酸激酶水平和尿量，以排除橫紋肌溶解。②傷口及引流管的護(hù)理：術(shù)后觀察腹部傷口敷料的情況；保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀和量。

1.3.2.3 并發(fā)癥的觀察 ①切口感染：由于2 型糖尿病病人的皮膚容易發(fā)生感染，因此應(yīng)保持病人皮膚清潔，注意觀察病人的體溫及傷口愈合情況。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。②吻合口瘺：觀察病人腹痛、腹脹、腹膜刺激征發(fā)生情況，注意與傷口疼痛區(qū)別。觀察有無高熱、心動(dòng)過速癥狀，觀察引流管內(nèi)有無膽汁樣、黃綠色胃內(nèi)容物。③術(shù)后出血：注意觀察病人的脈搏、呼吸、皮膚色澤等情況，注意引流液的變化。④胃排空障礙：病人術(shù)后容易發(fā)生嘔吐、惡心等癥狀，需做好對(duì)癥治療，如給予胃動(dòng)力藥物或正確的飲食等。⑤營(yíng)養(yǎng)不良：由于病人術(shù)后胃容積及胃酸減少，不當(dāng)飲食可致營(yíng)養(yǎng)不足，遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人術(shù)后補(bǔ)充維生素、蛋白粉等。

1.3.2.4 飲食護(hù)理 ①營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：建議每日水分?jǐn)z入量應(yīng)＞2 000 mL；建議每日蛋白質(zhì)攝入量為60～80 g；建議術(shù)后病人常規(guī)服用多種維生素和微量元素制劑。病人術(shù)后早期（如3 個(gè)月內(nèi)），建議全部以口服咀嚼或液體形式補(bǔ)充多種維生素和微量元素制劑（每日2 次）。告知病人進(jìn)食原則，注意戒煙戒酒，不宜攝取咖啡、濃茶、辛辣、刺激性食物，控制零食攝取并按計(jì)劃遵醫(yī)囑用餐。如果進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐、腹脹或腹痛時(shí)立即停止進(jìn)食，并退回到上一階段飲食，如果癥狀持續(xù)或加重，應(yīng)立刻就診。

1.3.2.5 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 術(shù)后1 個(gè)月視情況開始規(guī)律運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如走步、健美操、游泳、騎自行車等。目標(biāo)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每周300 min，最低運(yùn)動(dòng)時(shí)間為每周150 min。每周最好進(jìn)行2 次或3 次力量訓(xùn)練；3 個(gè)月后視情況進(jìn)行腹部訓(xùn)練。

1.3.2.6 心理護(hù)理 為病人提供學(xué)習(xí)資源，讓其學(xué)習(xí)減重手術(shù)的相關(guān)知識(shí)；參加減重手術(shù)病友會(huì)，從成功的病友案例中得到鼓勵(lì)，對(duì)減重充滿信心。

1.3.3 術(shù)后隨訪 醫(yī)護(hù)人員均在兩組病人術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月完成隨訪檢查。所有病人術(shù)前接受多學(xué)科會(huì)診，完善相關(guān)檢查并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益。病人術(shù)后第2 天逐步開始飲水，服用多種維生素和微量元素制劑，醫(yī)護(hù)人員于術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月采用門診、電話或網(wǎng)絡(luò)通信等方式進(jìn)行隨訪，對(duì)病人的飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組病人手術(shù)前后體重相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月體重和BMI。②糖代謝相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體重相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后病人隨著體重的降低，其BMI 也隨之下降。見表2。

表2 兩組病人體重相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人體重相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別低BMI 組高BMI 組t 值P例數(shù)42 65體重（kg）BMI（kg/m2）術(shù)后1 個(gè)月72.8±10.2 98.4±18.5-8.191＜0.001術(shù)后6 個(gè)月67.4±8.6 85.1±15.9-7.446＜0.001術(shù)后1 個(gè)月27.6±3.1 35.3±3.6-11.394＜0.001術(shù)后6 個(gè)月22.2±1.9 30.3±4.2-13.550＜0.001

2.2 兩組病人糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較（見表3）

表3 兩組病人糖代謝相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 高BMI 組病人的BMI 和空腹血糖變化 本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后病人的減重效果明顯，尤其是高BMI 組病人。因高BMI 組病人BMI 值大，短期內(nèi)體重和血糖下降迅速，但6 個(gè)月后兩組的血糖相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)論與國(guó)外的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果[12]一致。

3.2 低BMI 組病人的BMI 下降接近理想水平 本研究中低BMI 組病人的BMI 值為27～32 kg/m2，大多因?yàn)閷?duì)自己的形象不滿意影響自己的生活而行手術(shù)治療，術(shù)后病人多降至理想BMI 值，其血糖也維持在正常水平[13-14]。

3.3 術(shù)后病人的心理變化 肥胖癥不僅給病人的外在形象帶來困擾，而且還影響到病人的心理。Keshet等[15]研究顯示，合適的護(hù)理方式可顯著減輕病人疼痛和焦慮。在本研究中，多數(shù)病人因肥胖而自卑，有病人甚至不愿出門，怕看到別人用異樣的眼光看自己。腹腔鏡袖狀胃切除后的病人，在減重、降糖達(dá)到理想效果的同時(shí)，也找到了自信[16-18]。

3.4 術(shù)后效果不佳病例分析 3 例病人的手術(shù)效果不理想，未達(dá)到理想體重。分析原因可能為病人出院后依從性差。3 例病人為30 歲以下女性，文化水平為高中或?qū)？疲月尚圆?，手術(shù)后1 個(gè)月未達(dá)到理想體重，病人心理落差大，從而遵醫(yī)行為差，生活不規(guī)律、繼續(xù)暴飲暴食；此外，病人的BMI 值處于臨界值,病人術(shù)后未達(dá)到病人的心理預(yù)期值，這也是絕大多數(shù)病人未達(dá)到理想效果的原因[19]。3 例病人中1 例合并多囊病人卵巢綜合征、1 例合并甲狀腺功能減退、1 例由于有變異性哮喘使用激素，該3 例病人激素紊亂導(dǎo)致代謝紊亂后，手術(shù)效果欠佳。而以往報(bào)道的常見術(shù)后胃食管反流和脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤在本研究中未發(fā)現(xiàn)[20-21]。

4 小結(jié)

肥胖病人是一個(gè)特殊群體，隨著代謝外科的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員更需要將營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科聯(lián)合在一起形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同為病人提供更優(yōu)化的治療方案。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)作為一項(xiàng)有發(fā)展前景的手術(shù)方式，其手術(shù)遠(yuǎn)期臨床應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步開展大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究，尤其是低BMI 組病人[16]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)病人在術(shù)后的6 個(gè)月時(shí)間里，減重、降糖效果顯著，對(duì)于東方人的向心性肥胖所帶來的合并癥，其手術(shù)后的效果非常明顯。但本研究為小樣本回顧性分析，減重術(shù)后病人的隨訪時(shí)間短，研究結(jié)論可能存在一定局限性。