王曉娟，董新寨

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

腦卒中作為腦血管疾病中的常見類型，具有極高的發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率及死亡率[1-2]，已成為公共健康衛(wèi)生領域的一大難題[3]。便秘作為其最常見的并發(fā)癥已受到廣泛關注。有研究顯示，首發(fā)腦卒中便秘主要集中于發(fā)病后的7 d 內[4]，且發(fā)生率高達50%[5]。腦卒中急性期便秘會誘發(fā)心絞痛等心血管疾病、加重病人的原發(fā)病[6]、對病人預后產生極大影響。因此，防治腦卒中急性期便秘具有重要的臨床意義。目前，臨床主要通過藥物、灌腸等人工輔助排便等方式進行治療，雖有一定療效但會帶來一些不良反應[7]。穴位按摩、艾灸作為常用的中醫(yī)療法，已應用于圍術期術后惡心嘔吐[8]、放療[9]以及直腸癌術后便秘[10]等領域中，均取得良好效果，但少有研究將二者聯(lián)合應用于腦卒中急性期便秘病人中。本研究將穴位按摩聯(lián)合艾灸的中醫(yī)特色療法應用于腦卒中急性期便秘病人中，觀察其對腦卒中急性期病人便秘癥狀及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為類試驗研究。選取2021 年5 月—2021 年8 月山西省某三級甲等醫(yī)院神經內科住院病人作為研究對象。樣本量的計算選取PASS 軟件，根據(jù)預試驗得到試驗組便秘改善的總有效率為80%，對照組便秘改善的總有效率為43%，設雙側α=0.05，β=0.9，考慮到20%的失訪率，最終納入80 例研究對象。采用隨機數(shù)字表法將80 例病人隨機分為對照組和試驗組各40 例，根據(jù)就診順序，將80 例病人編號1～80，以隨機數(shù)字表中的第5 行第7 列開始，按照順序讀取兩位數(shù)作為1 個隨機數(shù)字寫于編號下面，最后將全部80 個隨機數(shù)字按照升序編號，把前40 個隨機數(shù)對應的編號定為對照組，第41 個～第80 個隨機數(shù)對應的編號定為試驗組。診斷標準：參照《中國慢性便秘診治指南（2013 年，武漢）》[11]中有關便秘的診斷標準。納入標準：①臨床診斷為腦卒中急性期的病人；②診斷為便秘的病人；③無其他嚴重并發(fā)癥的病人；④病人或家屬知情同意自愿參加本研究。排除標準：①合并其他嚴重心腦血管疾病及惡性腫瘤的病人；②慢性胃腸功能紊亂或胃腸器質性病變及做過胃腸部手術的病人；③有皮膚損害不適合進行穴位按摩及艾灸者；④對艾制品過敏的病人；⑤對乳果糖不耐受的病人；⑥習慣性便秘者；⑦使用了除試驗組之外的治療手段。脫落標準：①中途退出者；②死亡病人。本研究已獲我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療及護理措施，包括藥物治療、肢體康復訓練、疾病及心理健康指導等[12]，并且由研究者于病人入組第1 天進行便秘相關飲食、排便習慣等知識的健康宣教。在此基礎上給予口服乳果糖（北京韓美藥品有限公司），每次10 mL，每日3 次，于餐前服用。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)護理及治療的基礎上采用穴位按摩聯(lián)合艾灸的中醫(yī)干預方式。干預人員由1 名研究生、1 名中醫(yī)醫(yī)師及2 名中醫(yī)護士組成；根據(jù)中醫(yī)相關理論知識制定干預方案及具體措施；干預時間為1周，于每日07:00～09:00（辰時）進行，每日1次；所有操作均在病人病房開展。①穴位按摩：操作者確保雙手溫熱，取站立位于病人右側，雙腿分開與肩同寬；囑病人排空膀胱，平臥于床上，雙手自然放于身體兩側，自然呼吸，放松肌肉。首先手握空拳以食指、中指、無名指、小指背側為著力點放于臍部，以臍周為中心采用滾法進行臍周按摩3～5 min，頻率140～160/min；然后雙手重疊，手掌放于右下腹以掌部為著力點，按照腸道走行（升結腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸）采用環(huán)形推摩約8 min；以腹部感覺微微發(fā)熱為佳，頻率要由慢到快、平穩(wěn)適中，每分鐘100～120 周；最后選取神闕、中脘、天樞等穴位以拇指指尖著力采用指按法進行按摩，力度由輕到重、由淺入深，緩緩用力，以病人出現(xiàn)酸脹感為宜，并在相應穴位稍作停留（3～10 s)，然后緩緩抬手，如此反復操作，每個穴位按摩1～2 min，按摩穴位的順序無先后之分。②穴位艾灸：按摩之后選取神闕、中脘、天樞和足三里等穴位進行艾灸。點燃艾條，確保其充分燃燒，置于艾灸盒內，將艾灸盒放于相應的穴位，距皮膚3～4 cm 以病人出現(xiàn)熱感而熱痛感為宜，灸至皮膚稍有紅暈即可，每個穴位一般10～15 min。對于知覺遲鈍的病人，操作者可將手指放于施治部位旁邊，用手指的感覺來測定局部受熱程度。施灸過程中注意艾卷積灰過多時要將其拭去，同時在避免病人受到風寒的情況下開窗通風，以防艾煙過濃引起不適。

1.3 評價指標 于干預前及干預1 周后評價病人的便秘狀況、生活質量狀況及神經功能恢復狀況。

1.3.1 便秘狀況 采用便秘臨床癥狀評分量表（Clevel and Clinic Score,CCS）和Bristol 大便性狀評分表（Bristol Stool Form Scale,BSFS）評價病人的便秘狀況。CCS 由Agachachan 等于1996 年研制，用于評估病人的便秘程度，共8 個條目，總分30 分，具有良好的信 效 度[13]。BSFS 由Heaton 等[14]初 步 研 制、Lewis 等 于1997 年補充形成的用來評估大便性狀，共有7 個等級，Ⅰ級為分離的硬團，Ⅱ級為團塊狀，Ⅲ級為干裂的香腸狀，Ⅳ級為柔軟的香腸狀，Ⅴ級為軟的團塊，Ⅵ級為泥漿狀，Ⅶ級為水樣便。其中Ⅳ級、Ⅴ級為正常，其他均為異常。該量表具有良好的信效度，Cronbach's α 系數(shù)為0.892。

1.3.2 生活質量狀況 采用便秘生活質量量表（Patient Assessment of Constipation Quality of Life Questionnaire,PAC-QOL）評估便秘對病人生活質量狀況的影響，該量表是由法國學者研制并開發(fā)為包括中文在內的44 種語言版本在全球范圍內使用,共28 個條目，每個條目得分為0～4 分，分值越高，說明便秘對生活質量的影響越嚴重。該量表具有良好的信效度[15]，Cronbach's α 系數(shù)為0.69～0.93。

1.3.3 神經功能恢復狀況 采用美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）評估病人的神經功能恢復狀況，該量表是由Thmos 等于1989 年為急性腦卒中的治療研究提出的神經功能檢查量表，該量表包括11 項評估內容，分值越高，病情越嚴重。該量表具有良好的信效度[16]，Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，進行秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究過程中試驗組中途轉院2 例，自行采用其他藥物治療1 例，對照組使用其他藥物治療1 例，死亡1 例，都予以剔除，最終完成75 例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人便秘臨床癥狀比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后CCS 和BSFS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人生活質量比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后PAC-QOL評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預前后PAC-QOL評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)37 38干預前89.76±10.53 85.82±12.31 1.488 0.141干預后47.59±10.99 78.03±16.83-9.248＜0.001

2.4 兩組病人神經功能恢復狀況比較（見表4）

表4 兩組病人干預前后NIHSS 評分比較[M（P25,P75）] 單位：分

3 討論

排便作為一個復雜的生理活動，需要全身諸多系統(tǒng)的配合，其中任一環(huán)節(jié)出錯，均會導致排便障礙。中醫(yī)認為便秘的病機與陰陽失調、情志失調、氣滯血瘀有關[17]。而穴位按摩聯(lián)合艾灸作為常用中醫(yī)療法，通過對體表穴位的刺激，使氣機暢通，從而達到調節(jié)臟腑功能、促進體內陰陽平衡的目的，能夠從本質上改善便秘癥狀。

3.1 穴位按摩聯(lián)合艾灸可以減輕腦卒中急性期便秘病人的便秘臨床癥狀 本研究結果顯示，試驗組病人的CCS 評分顯著降低，BSFS 評分顯示病人的大便性狀基本轉為正常（Ⅳ型），與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。究其原因可能為：①腹部位于人體中焦，在人體中具有重要作用，被稱為“五臟六腑之宮城”，本研究首先通過對臍周刺激，然后按照腸道走行，人為推動腸管的運動，加強腸道蠕動、增強胃腸的分泌功能、促進氣血循環(huán)，這些均對排便具有促進作用。②眾多研究表明，神闕、中脘、天樞、足三里等穴位為中醫(yī)按摩高頻穴位[18]，且有學者指出多穴配合，療效更佳[19]。因此，本研究選取神闕、中脘、天樞、足三里等具有胃腸調理作用的穴位聯(lián)合進行按摩及艾灸。③穴位是指臟腑經絡之氣輸注于體表的部位，與深部組織器官有著密切聯(lián)系、互相疏通；本研究通過穴位按摩對體表穴位的刺激，進而反映到人體經絡及臟腑，達到調節(jié)臟腑功能的作用，然后利用艾的溫通作用于穴位，進一步鞏固加強療效。④依據(jù)子午流注理論，辰時（07:00～09:00）流注胃經，此時胃經經氣最為旺盛。因此本研究選擇辰時進行干預，使胃腸調理達到事半功倍的效果。

3.2 穴位按摩聯(lián)合艾灸能夠提高腦卒中急性期便秘病人的生活質量 本研究結果顯示，隨著病人便秘臨床癥狀的減輕，兩組病人的PAC-QOL 評分都有所降低，試驗組病人的PAC-QOL 評分下降更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），這與相關研究結論[20]一致，說明穴位按摩聯(lián)合艾灸的干預措施能有效提升病人的生活質量。排便作為正常生理功能受到抑制，在導致病人機體不適的同時直接引起憂郁、焦慮等情緒。而采用穴位按摩聯(lián)合艾灸的干預，緩解了病人的便秘癥狀，減輕了軀體的不適，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心；在進行操作的過程中加強了護患溝通，有助于強化病人及其家屬對便秘的認知，促使病人形成良好的飲食及排便習慣。同時，有研究指出，5-羥色胺（5-HT）作為一個重要的情緒調節(jié)因子[21]，通過腹部按摩可改善病人體內5-HT 受體結合力，能夠對5-HT 的濃度進行調節(jié)，進而達到緩解焦慮、抑郁情緒的作用，這與Shen等[22]的結論一致。因此，穴位按摩聯(lián)合艾灸的干預極大地提高了病人的生活質量。

3.3 穴位按摩聯(lián)合艾灸對改善腦卒中急性期便秘病人神經功能的療效有待進一步論證 本結果顯示，兩組病人的NIHSS 評分略有降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.369）?？赡艿脑驗檠ㄎ话茨β?lián)合艾灸是通過體表作用于外周穴位反應至經絡，向中樞不斷傳遞刺激[23]，增強了中樞神經的傳導功能，對中樞神經的重建可能有積極意義，NIHSS 評分會有所降低。但穴位按摩聯(lián)合艾灸干預時間較短，僅為1 周時間且樣本量較小，病人因神經功能損傷、發(fā)生器質性病變恢復較慢，可能導致結果未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。因此，今后可延長干預時間，進一步探究此法對神經功能恢復的療效。

4 小結

本研究選擇胃經當令時節(jié)將穴位按摩與艾灸結合應用于腦卒中急性期便秘病人，可以減輕腦卒中急性期便秘病人的便秘臨床癥狀，提高腦卒中急性期便秘病人的生活質量，有助于改善腦卒中急性期便秘病人的神經功能。按摩力度可靈活調整、效果突出、無副作用且價格低廉，可作為一種防治腦卒中急性期便秘的有效方法。但本研究未檢測病人便秘相關的生化指標、干預周期較短。因此，在今后研究中應增加相關生化指標的檢測，延長干預周期，探究其遠期療效,為腦卒中急性期便秘的防治提供更多科學、規(guī)范的指導。