王麗華 王 昕 王迎莉(通訊作者)(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 , 遼寧 大連 116001)

胸、腰椎骨折患者病情嚴(yán)重，死亡率高，經(jīng)外科手術(shù)治療后，需于重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)接受護(hù)理，以促進(jìn)骨折愈合，改善預(yù)后[1]。部分胸、腰椎骨折患者，術(shù)后難以自主進(jìn)食，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于保證營(yíng)養(yǎng)供給，且能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加速胃腸功能恢復(fù)[2]。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，受體位等因素的影響，患者存在發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[3]。如未給予預(yù)防，容易誘發(fā)吸入性肺炎乃至窒息，危及患者的生命。有研究指出，在明確誤吸原因的基礎(chǔ)上，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，對(duì)誤吸率的降低，以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持安全性的提高，具有重要價(jià)值。本文于本院2017年10月-2018年10月收治的胸、腰椎骨折患者中，隨機(jī)選取32例作為樣本，觀察了針對(duì)性護(hù)理的效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組(n=16)性別：男/女=10/6，年齡(53.41±20.31)歲。對(duì)照組(n=16)性別：男/女=11/5，年齡(54.62±19.52)歲。2組患者具有可比性(P>0.05)。

2 方法：(1)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法。所有患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法一致：(1)置鼻胃管，插入深度55-65cm。(2)置管后給予固定，采用能全力給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。(3)輸液器插入混懸液瓶中，排氣，輸液器前方過(guò)濾器去除，連接胃管。(4)以20ml/h的速度給予能全力，根據(jù)患者的耐受度，逐漸增加劑量至100-125ml/h，24小時(shí)均勻輸注。(2)護(hù)理方法。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，分析導(dǎo)致誤吸的原因，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，目的在于預(yù)防誤吸。護(hù)理方法如下：①胃管選擇。護(hù)士應(yīng)選擇柔韌性良好、內(nèi)徑小的胃管，提升患者的舒適度。針對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)給予幽門(mén)后鼻飼，使胃管側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，避免受藥物及體位的影響發(fā)生誤吸。②胃管固定?；颊咚鶖y帶的鼻胃管應(yīng)妥善固定，護(hù)士4小時(shí)檢查1次管道固定是否良好，8h/次采用溫水20ml沖管，預(yù)防堵管。③營(yíng)養(yǎng)液。護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液泵入速度的控制，根據(jù)患者的耐受度給予調(diào)整，使其與人體胃腸蠕動(dòng)速率一致，評(píng)價(jià)耐受度時(shí)，如患者GRV<500ml，且無(wú)其他不耐受體征，則視為耐受。吸痰及翻身前后30分鐘，應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)采用恒溫加溫器加溫38℃-40℃，避免因冷刺激導(dǎo)致胃痙攣誘發(fā)誤吸。④口腔。護(hù)士應(yīng)采用0.05%洗必泰溶液為患者漱口，隔6小時(shí)漱口1次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍等并發(fā)癥，降低誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率。⑤氣道。護(hù)士應(yīng)及時(shí)為患者吸痰，避免痰液堵塞呼吸道，預(yù)防誤吸。吸痰時(shí)，可采用1次性可控式吸痰管操作，吸痰前后均需吸入純氧3分鐘，提升患者吸痰的耐受度。吸痰期間，動(dòng)作應(yīng)輕柔，預(yù)防呼吸道損傷，降低嗆咳及誤吸率。每次操作時(shí)間可控制在10秒-15秒，以減少低氧血癥。⑥氣囊壓力。護(hù)士應(yīng)手動(dòng)對(duì)氣囊壓力進(jìn)行調(diào)整，避免氣囊漏氣，以降低誤吸率。⑦用藥。護(hù)士可采用Richmond躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜評(píng)估量表(RASS)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情考慮是否給予鎮(zhèn)靜，以免患者因應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物而誘發(fā)誤吸。⑧處理。如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐癥狀，且口腔內(nèi)存在鼻飼液，患者口唇及面色發(fā)紺，應(yīng)考慮誤吸的可能。此時(shí)需及時(shí)清理呼吸道，必要時(shí)可采用纖維支氣管鏡吸痰，使病情得以減輕。

3 結(jié)果

3.1 2組誤吸發(fā)生率對(duì)比：觀察組16例患者1例發(fā)生誤吸，發(fā)生率6.3%。對(duì)照組16例患者6例發(fā)生誤吸，發(fā)生率37.5%。2組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異顯著(P<0.05)。

3.2 護(hù)理效果對(duì)比：觀察組營(yíng)養(yǎng)支持(4.9±1.5)天、機(jī)械通氣(3.5±1.0)天、出ICU(5.4±1.1)天、住院(7.4±2.0)天。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)支持(6.8±2.0)天、機(jī)械通氣(5.4±1.8)天、出ICU(7.9±2.0)天、住院(10.3±1.6)天。2組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異顯著(P<0.05)。

5.3 2組患者滿意度對(duì)比：觀察組患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容、操作能力、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的滿意度，分別(95.5±4.1)分、(87.9±10.1)分、(90.8±4.4)分。對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容、操作能力、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的滿意度，分別(76.6±8.8)分、(78.4±5.0)分、(80.0±3.9)分。2組數(shù)據(jù)對(duì)比，差異顯著(P<0.05)。

討 論

1 ICU胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸原因：ICU胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸的發(fā)生，與體位、年齡、機(jī)械通氣、用藥等因素有關(guān)：(1)體位：體位不合理，是導(dǎo)致誤吸發(fā)生的原因之一。護(hù)士應(yīng)將患者床頭抬高30°-45°，便于營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃內(nèi)[4]。但因患者骨折部位特殊，住ICU期間，需取平臥位，胃食管處于同一水平，故患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高。(2)年齡：與年輕人相比，老年人感知覺(jué)功能減退，消化系統(tǒng)反流屏障功能減退，發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。(3)機(jī)械通氣：氣管導(dǎo)管可對(duì)吞咽活動(dòng)造成抑制，影響食管上端括約肌松弛，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。此外，機(jī)械通氣期間，患者的腹壓同樣較高，患者多伴有惡心嘔吐癥狀，該問(wèn)題的存在，容易導(dǎo)致誤吸發(fā)生。(4)用藥：胸、腰椎骨折患者，需使用抑酸劑抑制胃酸分泌，預(yù)防反酸，該藥物的應(yīng)用，易延緩食物水解速度，延遲胃排空，誘發(fā)誤吸。鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的應(yīng)用，可減輕疼痛，但同樣易降低肌張力，導(dǎo)致誤吸發(fā)生[6]。(5)除以上因素外，營(yíng)養(yǎng)液泵入速度、溫度不合理，均可導(dǎo)致誤吸。

2 ICU胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸護(hù)理效果：針對(duì)ICU胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者所實(shí)施的常規(guī)護(hù)理，缺乏針對(duì)性，誤吸預(yù)防效果差[7]。本組患者接受常規(guī)護(hù)理后，誤吸率37.5%，提示誤吸率較高。為降低誤吸率，本院針對(duì)ICU胸、腰椎骨折患者實(shí)施了針對(duì)性護(hù)理，取得了滿意的效果。針對(duì)性護(hù)理，指在確定護(hù)理目標(biāo)的基礎(chǔ)上，分析達(dá)到目標(biāo)過(guò)程中的阻礙因素，對(duì)其一一進(jìn)行排除的一項(xiàng)護(hù)理模式。本院實(shí)施該護(hù)理模式期間，主要從胃管的選擇與固定、營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理、口腔與氣道護(hù)理等方便出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行了干預(yù)。

本文研究發(fā)現(xiàn)，接受上述針對(duì)性護(hù)理的患者，誤吸率6.3%，與常規(guī)護(hù)理相比，誤吸率更低。通過(guò)對(duì)康復(fù)速度的觀察發(fā)現(xiàn)，本組患者營(yíng)養(yǎng)支持(4.9±1.5)天、機(jī)械通氣(3.5±1.0)天、出ICU(5.4±1.1)天、住院(7.4±2.0)天，與常規(guī)護(hù)理相比，康復(fù)時(shí)間更短，速度更快。本組患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容、操作能力、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的滿意度，分別(95.5±4.1)分、(87.9±10.1)分、(90.8±4.4)分，與常規(guī)護(hù)理相比，滿意度更高(P<0.05)。本文的研究成果，證實(shí)了針對(duì)性護(hù)理措施在預(yù)防ICU胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間誤吸中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，從胃管的選擇、導(dǎo)管固定、氣道與口腔護(hù)理等方面出發(fā)，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，有助于降低ICU胸、腰椎骨折患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的誤吸率，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，縮短營(yíng)養(yǎng)支持與疾病治療期間，提升患者滿意度。