張琳婧 閆占峰 矯璐璐 劉思溟 劉建華△ 劉 真 張琳琳 朱雅靜

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院耳鼻喉科，北京 100091；3.北京市大興區(qū)婦幼保健院耳鼻喉科，北京 102600)

喉源性咳嗽最早由國醫(yī)大師干祖望于1989年在其著作《中醫(yī)喉科學(xué)講義》中提出[1]，主要是指咽喉疾病引起的咳嗽,以咽癢、咳嗽，或有異物感而出現(xiàn)頻繁清嗓動作為其主要癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“喉痹”“咳嗽”范疇[2]。近年來由于環(huán)境污染、人們生活方式的改變等原因，喉源性咳嗽的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，因此對喉源性咳嗽的治療越來越受到關(guān)注。

一般認(rèn)為，咳嗽與肺系疾病密切相關(guān)，多從肺論治。但從臨床實(shí)踐來看，咳嗽不僅與肺有關(guān)，與其他臟腑功能失調(diào)均有關(guān)?！端貑枴た日摗吩唬骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！鼻濉り愋迗@《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》云：“肺為氣之主，諸氣上逆于肺，則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也?！闭f明不只肺臟病變可以導(dǎo)致咳嗽，其他臟腑侵犯肺系，使肺氣上逆，均會導(dǎo)致咳嗽。甄維帥[3]對慢性咳嗽進(jìn)行六經(jīng)辨證，發(fā)現(xiàn)其中少陽經(jīng)發(fā)病所占比例最大，約占27.5%，這表明咳嗽的發(fā)病與少陽經(jīng)關(guān)系密切，因此少陽與喉源性咳嗽的關(guān)系值得我們思考及探究。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院耳鼻喉科劉建華老師在臨床上治療喉源性咳嗽多從少陽論治，運(yùn)用小柴胡湯加減取得良好療效?！吧訇栔鳂小崩碚摓樯訇枌W(xué)說中的重要理論之一，劉教授根據(jù)其理論內(nèi)涵、臟腑辨證等從少陽論治喉源性咳嗽，為臨床辨治提供廣泛思路。

1 “少陽主樞”淺析

“少陽主樞”理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽離合論》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！薄鹅`樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞?！泵鳌埦霸涝唬骸吧訇枮闃?謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！泵鳌抢ァ饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》曰：“少陽在表里之間，轉(zhuǎn)斡陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞?！庇纱丝梢姡訇枮殛枤膺\(yùn)行的樞機(jī)，樞機(jī)的功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，保持氣機(jī)開闔有度，升降出入自如，故三陽之中的少陽之氣，如運(yùn)動中的門軸一般，是太陽陽明、表里、開闔、陰陽功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐[4]。

從臟腑來看，少陽與肝關(guān)系密切，《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本……其味酸，其色蒼，此為陽中之少陽，通于春氣?！备沃魇栊埂⒏沃魃鲃优c少陽樞機(jī)有一定關(guān)系。足少陽膽屬腑絡(luò)肝，與手少陽三焦經(jīng)相表里，少陽經(jīng)與膽腑、三焦密切相關(guān)。李東垣《脾胃論》曰：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以凡十一臟取決于膽?！盵5]臟腑的生理功能，清升濁降，氣機(jī)的升降出入，都是基于膽氣的升發(fā)，樞機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[6]；膽腑之藏瀉、剛?cè)岬臋C(jī)轉(zhuǎn)平衡正好體現(xiàn)了“少陽主樞”的功能，為溝通表里、陰陽、內(nèi)外出入之樞機(jī)；肝與膽互為表里，五行同屬木，通于春氣，二者相互協(xié)調(diào)，共同調(diào)暢人體氣機(jī)的正常運(yùn)動，共為升降之樞紐。三焦主持諸氣，為全身氣機(jī)升降出入的通道，正如《中藏經(jīng)》言：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通?！彼愿文懯栊拐：腿箷尺_(dá)有利于調(diào)暢氣機(jī)運(yùn)行，為氣機(jī)升降出入的樞紐，稱為少陽樞機(jī)。

2 “少陽主樞”與喉源性咳嗽

2.1 邪犯少陽致咳 少陽經(jīng)包括手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，外邪侵入少陽，易致樞機(jī)不利，日久木郁化火，出現(xiàn)肝膽疾??；肝膽主升，肺氣主降，樞機(jī)不利，木火內(nèi)郁，肝膽失于左升，肺氣右降不利，則咳嗽不已[7]。而三焦作為氣血津液的通道，與少陽樞機(jī)開闔密切相關(guān)，久咳不已亦病及三焦，如《素問·咳論》所言“久咳不已，則三焦受之”，咳嗽日久，邪氣入內(nèi)，影響三焦正常生理功能，則可致氣機(jī)和津液運(yùn)行障礙，上焦不通，肺失宣肅，而見咳嗽等。喉源性咳嗽是由咽喉疾病導(dǎo)致的咳嗽，咽喉與氣道相連,內(nèi)應(yīng)于肺,同屬肺系。外邪從口鼻而入，直接犯肺，使肺失宣降,肺氣上逆,引起咽癢咳嗽。咽喉疾病屬五官孔竅病，傷寒大家胡希恕曾說“孔竅之病屬少陽[8]”。竅者孔穴也，以供出入者也，山川的竅以及人身的竅都不外乎這個出入的作用，出入就關(guān)系到開闔的問題，我們?nèi)酥v話、進(jìn)食、呼吸等均關(guān)系到咽喉的開闔，而開闔這個過程的實(shí)現(xiàn)就靠少陽樞機(jī)，開闔越靈敏，必然是樞機(jī)靈敏，樞機(jī)不利，則可導(dǎo)致咽喉開闔不利[9]。在治療上常以和解少陽樞機(jī)為主，多用小柴胡湯調(diào)理少陽樞機(jī)，疏利三焦；除少陽癥狀外，還見納差、乏力、大便溏、喜熱飲等脾胃虛寒之癥，可用柴胡桂枝干姜湯；如見大便秘結(jié)等里實(shí)形成，少陽陽明合病，可用大柴胡湯；邪犯三焦致津液、水液代謝失常等，需分消走泄，可用三仁湯等。

2.2 肝肺不和致咳 從臟腑而論，肝與咳嗽的關(guān)系密切。明·龔?fù)①t《萬病回春·咳嗽》中曰:“從來咳嗽十八般，只因邪氣入于肝?！薄端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧螅尾赜谟?。”肝升肺降為氣機(jī)升降的重要環(huán)節(jié)，肺主肅降而肝主升發(fā)，陰陽升降，協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，共同維持著人體氣機(jī)功能的正常，為人體氣機(jī)升降之樞紐[10]。又因肝主疏泄為肝的生理功能之一，明·周慎齋言：“五行不克則不生，故肺金雖克肝木，實(shí)則可調(diào)節(jié)肝木之升發(fā)之氣，避免太過或不及;而肝氣條達(dá)又可使肺氣得以宣肅。”若肝失疏泄，則肝氣郁滯，肝氣不能升發(fā)，氣機(jī)升降失常，推動無力，因而不能推動肺氣正常肅降；又肝郁化火，耗傷氣陰，肝木失于濡養(yǎng)，木火刑金，加劇咳嗽病癥的發(fā)展。在治療上，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝肺失和導(dǎo)致的咳嗽，以調(diào)肝理肺止咳為主，可用小柴胡湯、柴胡疏肝散、四逆散等；若肝郁化火者，可用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、大柴胡湯等；若肝氣郁結(jié)致津液代謝異常，津液不布，聚液為痰，痰氣互結(jié)，可用半夏厚樸湯、溫膽湯等。

2.3 肝脾不和致咳 從臟腑來看，肝與脾密切相關(guān)，肝氣疏泄太過，木乘土，容易導(dǎo)致脾氣虛弱，脾胃氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)痰濁、水飲等病理產(chǎn)物，進(jìn)而上擾于肺，導(dǎo)致咳嗽?？人匀站谜叨嘁蕴摓楦?，加之現(xiàn)代人生活壓力大、熬夜、不良飲食習(xí)慣等，損傷脾氣脾陽，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，母病及子，肺失宣降，引起咳嗽。且脾胃升降功能失常，氣機(jī)不暢，亦會導(dǎo)致肺失宣降，引發(fā)咳嗽。治療上以疏肝健脾、宣肺止咳為主，可用逍遙散、小柴胡湯、當(dāng)歸芍藥散等。脾胃互為表里，若肝失疏泄，橫逆犯胃，導(dǎo)致肝胃不和，氣機(jī)升降失常，肺氣上逆而咳；胃部疾病日久也可導(dǎo)致土壅木郁，肝失疏泄，日久郁熱化火，木火刑金，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而咳。其發(fā)病主要因肝胃失和，一般多伴有食少納呆、反酸、呃逆、噯氣等癥狀，治療上以調(diào)肝和胃為主，可用左金丸、柴胡疏肝散、旋覆代赭湯等。

2.4 痰飲上擾致咳 手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)都與機(jī)體水液代謝、一身氣機(jī)暢達(dá)調(diào)節(jié)等有著密切關(guān)系?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！睔馐渫苿印仂悖又罍?，即致水飲、痰濕生成。三焦為氣升降出入及水液運(yùn)行的通路，是人體氣血水液運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐。樞機(jī)不利可見氣機(jī)郁滯, 又可見水道運(yùn)行不暢。小柴胡湯為和解少陽樞機(jī)的常用方，《傷寒論》提到小柴胡湯可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，具有通利三焦、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的作用。張立山等[11]認(rèn)為，少陽水飲多停留于孔竅處，水飲之邪從三焦通過竅道流出，如聚于咽喉部，可表現(xiàn)為咽癢、咳嗽咯痰、咽喉不利等癥狀，故用少陽病主方小柴胡湯以通利三焦，化痰飲。少陽痰飲常用方還有柴胡桂枝干姜湯、溫膽湯等，再根據(jù)患者不同癥狀辨證后隨癥加減用藥。

3 喉源性咳嗽從少陽論治

少陽主樞，主一身氣機(jī)，保持氣機(jī)開闔有度，升降出入自如，則咽喉開闔正常，咳嗽自止。臨床上對于少陽樞機(jī)不利之喉源性咳嗽，應(yīng)治以和解少陽，宣肺止咳，可用小柴胡湯、逍遙散、四逆散、大柴胡湯等，但臨床中通常以小柴胡湯為主方，故在此著重闡述小柴胡湯治療喉源性咳嗽。小柴胡湯為和解少陽的代表方，其在和解少陽樞機(jī)的同時，方中太子參、大棗、炙甘草等藥亦可益氣補(bǔ)脾，對于久咳患者可兼顧其脾虛根本，令脾氣旺，氣機(jī)暢，咳嗽自止，達(dá)到治病求本的目的，正如清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》中提到“久咳不已，必須補(bǔ)脾胃，以生肺金”?？人陨跽?，加桔梗、杏仁、紫蘇子、紫菀等宣肺潤肺，降氣止咳；伴有咽異物感者，可加宣痹湯，如射干、郁金、炙枇杷葉等宣肺利咽；伴有咽干重者，可加百合、黃精等滋陰補(bǔ)液；伴咽癢重者，可加蟬蛻、地龍等祛風(fēng)止癢；伴反酸、呃逆者，可加海螵蛸、瓦楞子、旋覆花等；如倦怠、乏力等，可加生黃芪、黨參等；如咳嗽較重，并伴有氣喘等，可加葶藶子、桑白皮；如伴胸脅脹滿、郁熱重者，可加薤白、枳殼、牡丹皮、梔子等。

4 典型病例

李某，女，51歲。2018-03-11初診。主訴：咽癢、咳嗽反復(fù)發(fā)作1年余?；颊?年前因感冒后出現(xiàn)咽癢，咳嗽，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部X線攝片檢查等未見異常，經(jīng)抗生素及中成藥治療(具體不詳)后效果不明顯?？滔拢貉拾W，咳嗽，晚上加重，偶有咽異物感、咽干，無痰，時有口苦、反酸，納差，寐可，二便可，舌邊尖紅，體胖有齒痕，苔白，脈弦細(xì)。咽部檢查示：咽后壁黏膜略充血，雙扁桃體Ⅰ度大。間接喉鏡檢查示：會厭無充血腫脹，杓區(qū)黏膜略充血腫脹，雙聲帶閉合差，活動正常，雙梨狀窩未見異常。西醫(yī)診斷：慢性咽炎。中醫(yī)診斷：喉源性咳嗽，辨證為少陽郁熱，肺失宣降證。治宜和解少陽，宣肺止咳。予小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，太子參15 g，法半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，蟬蛻10 g，地龍10 g，厚樸10 g，茯苓30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。共7劑。2018-03-18二診，患者自覺咽癢、咳嗽、咽異物感、咽干等癥狀較前明顯減輕，納差、反酸等癥狀較前好轉(zhuǎn)，初診方去地龍，加炒白術(shù)10 g，繼服14劑。3個月復(fù)查，咽部癥狀消失。

按：本例患者訴感冒后伴有口苦、咽干等癥狀，此為邪入少陽證，且患者病情反復(fù)，少陽病特點(diǎn)為“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時……”(《傷寒論》)，少陽為一陽、小陽，位于六經(jīng)中陽氣入陰的中間階段。正氣不足，無以抗邪，邪氣深入，故病情反復(fù)發(fā)作，發(fā)有定時，日久不愈，加之患者伴有咽干、反酸、納差等表現(xiàn)，治宜和解少陽樞機(jī)，健脾益氣，宣肺止咳。方中柴胡、黃芩清少陽郁熱，舒暢氣機(jī)；法半夏、生姜和胃降逆；太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰；生姜、大棗、炙甘草顧護(hù)脾胃，扶正祛邪；蟬蛻、地龍祛風(fēng)止癢；桔梗、炒苦杏仁、厚樸宣肺理氣止咳；茯苓健脾益氣。諸藥合用，具有和解少陽、疏肝健脾、宣肺止咳之功。二診患者自訴咽癢、咳嗽等癥狀較前好轉(zhuǎn)，考慮患者咳嗽日久，易致肺氣不斂，治療中后期應(yīng)以固本斂肺為主，疏散風(fēng)邪之藥不宜過多使用，故去掉地龍一味祛風(fēng)止癢藥物，加炒白術(shù)顧護(hù)脾胃，培土生金。

5 結(jié)語

“樞”代表事物運(yùn)動的關(guān)鍵，“少陽主樞”，主一身之氣機(jī)，主開闔，開闔的作用是靠樞機(jī)來維持的，故樞機(jī)的流通暢達(dá)對開闔很重要。喉源性咳嗽因肝、脾、肺功能失調(diào)、少陽樞機(jī)不利所致，從少陽論治，健脾宣肺，使樞機(jī)流暢，開闔靈敏，則咳嗽自止。主要采用和解少陽法，代表方劑為小柴胡湯，此方攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，有和解少陽、疏利三焦、調(diào)達(dá)升降、宣通內(nèi)外、運(yùn)行氣血的功效[12]。對于少陽主樞理論及對喉源性咳嗽的認(rèn)識，今后還需再查閱大量文獻(xiàn)及在臨床上長時間地摸索、學(xué)習(xí)。