譚國(guó)杰 顏永毅 林穎 張欣睿

外鼻突出于面部表面，容易受到外傷引起皮膚軟組織的缺損，皮膚軟組織缺損較大者無(wú)法直接拉攏縫合，須進(jìn)行修復(fù)。皮膚基底細(xì)胞癌是發(fā)生于皮膚基底細(xì)胞層的惡性腫瘤，基底細(xì)胞癌分化較好，生長(zhǎng)緩慢，具有局部破壞性，初期極少發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)完整切除腫瘤是其最主要的治療方法[1]。皮膚基底細(xì)胞癌80%發(fā)生于面部，其中25%～30%發(fā)生在外鼻部[2]。而發(fā)生于外鼻的鱗狀細(xì)胞癌以及各種良性的新生物亦不少。鼻唇溝區(qū)域鄰近鼻部，膚色與外鼻相近，組織豐富，使用其修復(fù)外鼻術(shù)區(qū)的缺損，自然、美觀，是可靠的組織瓣。根據(jù)缺損情況，采用不同的轉(zhuǎn)瓣方法，供區(qū)組織充足，可直接拉攏縫合。我科采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)外鼻各種皮膚以及軟組織缺損，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2008年10月～2020年6月因手術(shù)或者外傷引起的外鼻皮膚缺損采用鼻唇溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)者42例，其中基底細(xì)胞癌23例，鱗狀細(xì)胞癌9例，表皮痣4例，扁平疣2例，外傷導(dǎo)致的外鼻皮膚缺損4例，均采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)。其中，男25例，女17例，年齡42～76歲，平均（53.0±1.8）歲。38例患者中，腫瘤位于鼻翼16例，鼻尖7例，鼻背7例，累及鼻翼、鼻尖5例，累及鼻背、鼻翼、鼻前庭以及鼻中隔軟骨1例，累及鼻前庭2例；腫瘤直徑0.4～4.5cm。

患者均在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后留取圖片資料，術(shù)前評(píng)估并記錄腫瘤及供區(qū)情況并簽署手術(shù)方案同意書(shū)，術(shù)中測(cè)量腫物切除后創(chuàng)面面積及皮瓣尺寸,術(shù)后按時(shí)隨訪(fǎng)。通過(guò)術(shù)后門(mén)診隨訪(fǎng)6個(gè)月～2年（平均 14個(gè)月），觀察皮瓣存活以及供區(qū)切口瘢痕情況，觀察外鼻以及鼻腔內(nèi)部形態(tài)恢復(fù)等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前明確腫瘤性質(zhì)，通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡、增強(qiáng)CT 或者磁共振詳細(xì)評(píng)估鼻部腫物的部位、大小、范圍。觀察鼻唇溝皮膚是否適合手術(shù)，與患者充分交流術(shù)后容貌變化情況。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 依據(jù)腫物的性質(zhì)以及大小設(shè)計(jì)切口，良性腫物擴(kuò)大2mm，基底細(xì)胞癌擴(kuò)大5mm，根據(jù)術(shù)區(qū)預(yù)缺損設(shè)計(jì)皮瓣供區(qū)位置和大小，以16#刀片沿設(shè)計(jì)的切口垂直切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿深筋膜層完整切除腫瘤，如有鼻翼軟骨以及鼻前庭皮膚受侵犯，均一并切除。腫瘤、切緣均送冰凍病理檢查，并依照檢查結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充擴(kuò)大切除。按缺損面積及部位，一般在同側(cè)取鼻唇溝皮瓣，缺損累及鼻前庭皮膚者，皮瓣設(shè)計(jì)適當(dāng)延長(zhǎng)。確認(rèn)皮瓣供區(qū)部位并標(biāo)記切口線(xiàn)后，用16#刀片沿設(shè)計(jì)線(xiàn)垂直切開(kāi)皮膚全層至皮下脂肪層，視術(shù)區(qū)缺損深度決定皮瓣厚度，保留少量皮下脂肪，皮瓣不可過(guò)薄，否則可能損傷真皮層內(nèi)血管網(wǎng)。將皮瓣覆蓋術(shù)區(qū)，避免蒂部旋轉(zhuǎn)角度過(guò)大引起皮瓣血供不足，如有鼻前庭皮膚缺損，皮瓣遠(yuǎn)端可修整翻轉(zhuǎn)修復(fù)其皮膚，受區(qū)縫線(xiàn)不可過(guò)于密集，否則影響血供。供區(qū)直接拉攏縫合，無(wú)法直接拉攏時(shí)可皮下減張后逐層縫合[3]。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后無(wú)須加壓包扎，根據(jù)術(shù)區(qū)以及皮瓣情況酌情給予抗生素以及改善循環(huán)藥物。術(shù)后前3d每日換藥，觀察皮瓣情況。術(shù)后7～10d拆線(xiàn)。

2 結(jié)果

本組患者外鼻部腫物切除后導(dǎo)致的最大缺損面積為45mm×50mm，最小面積為12mm×8mm，蒂部的位置視缺損的情況而定?；颊咝g(shù)后均無(wú)感染情況，皮瓣均完全成活，部分患者術(shù)后數(shù)月內(nèi)轉(zhuǎn)蒂處有“貓耳”現(xiàn)象，6～12個(gè)月可自行緩解，皮瓣顏色與供區(qū)接近。供區(qū)均為一期縫合，無(wú)明顯瘢痕增生。患者術(shù)后均隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，鼻部腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，皮瓣生長(zhǎng)良好。

3 典型病例

病例1，男，60歲，因“外鼻腫物1年余”入院。查體顯示：鼻背部菜花樣腫物，面積大小為4.0cm×4.5cm，術(shù)前增強(qiáng)CT顯示：腫瘤侵犯前鼻孔、鼻前庭、上頜骨額突皮膚以及皮下組織，同時(shí)侵犯鼻中隔軟骨前端0.7cm，鼻底、鼻腔外側(cè)壁、內(nèi)眥、眼眶內(nèi)以及篩骨水平板均未見(jiàn)腫瘤侵犯。術(shù)前病理顯示：中高分化鱗狀細(xì)胞癌。全麻下行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中保證安全切緣為腫瘤外5mm，術(shù)中取切緣以及可疑組織送冰凍，均未見(jiàn)癌組織。術(shù)后缺損4.5cm×5.0cm，取左側(cè)鼻唇溝皮瓣，蒂部位于皮瓣上部，皮瓣長(zhǎng)為6.0cm，寬約3.5cm，全層切開(kāi)皮膚以及皮下組織，可帶少量脂肪，盡量不損傷真皮層內(nèi)血管網(wǎng)，由遠(yuǎn)端向蒂部分離，盡量保留皮瓣下方的血管穿支，皮瓣取好后，覆蓋于受區(qū)，因該患者缺損較大，進(jìn)行術(shù)區(qū)右側(cè)面部皮下部分松解后，皮瓣即可無(wú)張力縫合于受區(qū)。供區(qū)皮下松解后，徹底止血，直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，顏色正常，供區(qū)愈合良好，術(shù)后第10天拆線(xiàn)。隨訪(fǎng)2年，皮瓣顏色正常，切口瘢痕不明顯，面部容貌較術(shù)前明顯改善，雙側(cè)鼻腔通氣良好。

病例2，女，56歲，右側(cè)鼻翼腫物3年。既往有“鼻部整形”史。查體：右側(cè)鼻翼2.0cm×2.5cm皮膚腫物，稍隆起，色黑，表面粗糙易出血。病理示：基底細(xì)胞癌。術(shù)前鼻部增強(qiáng)CT顯示：腫物局限于右側(cè)鼻翼以及鼻背部，鼻中隔軟骨以及上頜骨額突均未受累，鼻背部至鼻小柱處見(jiàn)異物。全麻行腫物擴(kuò)大切除，術(shù)中切除右側(cè)鼻翼全層、鼻前庭外上部分、大翼軟骨以及小翼軟骨，保證安全切緣為腫瘤外5mm，術(shù)中取切緣以及可疑組織送冰凍病理檢查，均未見(jiàn)癌組織。術(shù)后鼻翼、鼻背以及鼻前庭均有缺損，缺損面積約為2.5cm×3.0cm。取右側(cè)鼻唇溝皮瓣，蒂部位于皮瓣上部，因右側(cè)鼻前庭皮膚有缺損，因此，皮瓣的長(zhǎng)度適當(dāng)延長(zhǎng)，皮瓣長(zhǎng)3.5cm，寬約2.3cm，將皮瓣遠(yuǎn)端部分折返與鼻前庭內(nèi)剩余皮膚縫合。術(shù)后術(shù)側(cè)前鼻孔放置硅膠通氣管2個(gè)月，通氣管定期更換。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，皮瓣以及術(shù)區(qū)恢復(fù)良好，瘢痕不明顯，轉(zhuǎn)蒂處“貓耳”現(xiàn)象逐漸變平，雙側(cè)嘴角對(duì)稱(chēng)，無(wú)口角歪斜，雙側(cè)鼻腔對(duì)稱(chēng)，通氣良好。

4 討論

鼻唇溝皮瓣鄰近外鼻，是外鼻各種術(shù)后缺損以及外鼻創(chuàng)傷缺損的良好供區(qū)皮瓣。鼻唇溝任意皮瓣的獲取有其特定的解剖學(xué)基礎(chǔ)。鼻唇溝皮瓣血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈和面橫動(dòng)脈，上述動(dòng)脈發(fā)出小動(dòng)脈入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由此發(fā)出分支至真皮下層形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)[4]。鼻唇溝皮膚有極其豐富而稠密的真皮下網(wǎng)，是鼻唇溝任意型皮瓣賴(lài)以成活的解剖學(xué)基礎(chǔ)，皮瓣的成活與蒂部血管灌注壓密切相關(guān)[5]。因有良好的血供，因此可將皮瓣制成超長(zhǎng)皮瓣，長(zhǎng)寬比可以達(dá)到 3∶1～4∶1甚至更高[6]，并且取皮區(qū)的縫合處一般位于鼻唇溝，為自然皮膚皺褶，因此術(shù)后瘢痕較隱蔽，可獲得較滿(mǎn)意的美容效果。本組病例中，長(zhǎng)寬比最大者為5∶1。而對(duì)于取皮區(qū)，一般可直接拉攏縫合，如缺損過(guò)大，可進(jìn)行皮下松解后再行拉攏縫合。

取皮瓣時(shí)的注意要點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估術(shù)區(qū)的缺損以及所需皮瓣的大??；②皮瓣的長(zhǎng)寬比應(yīng)適中，一般為 3∶1～4∶1，本組病例中長(zhǎng)寬比最大者達(dá)5∶1，蒂部的寬度可留寬，以保證血供；③為保護(hù)皮下動(dòng)脈血管網(wǎng)，取皮瓣時(shí)應(yīng)全層切開(kāi)皮膚表層以及皮下組織，皮下須帶有一定的脂肪組織，一般1～2mm即可；④取皮瓣亦不可過(guò)深，不可于肌層中分離，避免損傷面神經(jīng)顳面干的各分支；⑤取皮瓣時(shí)，為保持皮瓣的血供以及靜脈回流，全程使用刀片切開(kāi)皮膚表面以及皮下組織，避免使用電刀，完成皮瓣的制作后，取皮區(qū)可用電刀以及雙極電凝器進(jìn)行止血處理；⑥在修復(fù)鼻翼緣或鼻前庭皮膚缺損時(shí)，可將皮瓣的遠(yuǎn)心端制成較薄的皮瓣，只需保留皮下的真皮血管網(wǎng)即可，皮瓣遠(yuǎn)端向里返折修復(fù)襯里，返折處皮瓣即為鼻前庭皮膚或者鼻翼緣的較好的修復(fù)材料。

鼻唇溝皮瓣的轉(zhuǎn)瓣方式有軸型皮瓣的直接轉(zhuǎn)瓣，打隧道后的島狀皮瓣等。術(shù)中根據(jù)缺損部位的具體情況，采取的形式也不同。本組病例中，多數(shù)采取的是軸型皮瓣的直接轉(zhuǎn)瓣覆蓋術(shù)區(qū)，這也是最常見(jiàn)的皮膚蒂形式[7，8]。為了減少瘢痕，可將蒂部部分表皮組織去除，然后在供區(qū)和受區(qū)之間建立皮下隧道，皮下隧道的寬度須比皮瓣的蒂部寬，隧道過(guò)窄會(huì)使蒂部容易受壓，出現(xiàn)皮瓣缺血壞死[9]。一般情況下，術(shù)后無(wú)須給予患者抗凝以及改善循環(huán)藥物治療，每日對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行換藥以及觀察皮瓣色澤等。對(duì)于少部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)瓣處的“貓耳”現(xiàn)象，半年后可自行消失，無(wú)需特殊處理。

鼻唇溝區(qū)與外鼻鄰近，皮瓣色澤、厚度與外鼻部接近，取材簡(jiǎn)單，制作簡(jiǎn)便，皮瓣血供豐富，存活率高。供區(qū)多可直接縫合，縫合口位于鼻唇溝自然皺褶，愈合后瘢痕不明顯，對(duì)供區(qū)外觀無(wú)明顯影響，因此使用鼻唇溝帶蒂皮瓣修復(fù)外鼻部各種組織缺損效果滿(mǎn)意。外鼻因各種原因所引起的皮膚以及皮下組織的缺損均可使用皮瓣進(jìn)行修復(fù)，特別是外鼻皮膚的基底細(xì)胞癌以及鱗狀細(xì)胞癌等，原發(fā)腫瘤的切除以及皮瓣移植在同一術(shù)野內(nèi)，所有手術(shù)以及操作均在一期內(nèi)完成，無(wú)需二期手術(shù)，值得臨床推廣。