聶錦山

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上急性消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括胰管或膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血[1]。ANVUGIB是臨床消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的急危重癥之一，病情易急劇惡化甚至危及生命[2]。急診胃鏡可明確出血病因并提供止血治療，內(nèi)鏡下止血起效迅速、療效確切，目前是ANVUGIB治療的首選。本研究對(duì)我院內(nèi)鏡中心52例行急診胃鏡下止血ANVUGIB患者臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象2012年1月～2020 年12 月于我院內(nèi)鏡中心因ANVUGIB行急診胃鏡下止血治療的患者52例，其中男41例，女11例，年齡22～84歲，平均（56.4±18.0）歲。ANVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)：嘔血、便血、失血性貧血、血常規(guī)血紅蛋白降低、大便常規(guī)潛血陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管-胃底靜脈曲張伴出血；②呼吸道出血；③神志不清、心腦血管疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病不能配合等有內(nèi)鏡檢查禁忌的患者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)經(jīng)內(nèi)科保守藥物治療后仍有活動(dòng)性出血并出現(xiàn)失血性休克狀態(tài)患者，予以吸氧和生命體征監(jiān)測(cè)，積極輸血、補(bǔ)足血容量、糾正休克，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等處理，生命體征平穩(wěn)后在監(jiān)護(hù)、氣道保護(hù)下行急診胃鏡檢查與治療。

1.3 器械與藥物電子胃鏡（Olympus GIF-Q260J型），金屬夾（南京微創(chuàng)），透明帽（Olympus MH593、MH594），氬氣等離子凝固器-高頻電刀(ERBE APC300-ICC200)，噴灑導(dǎo)管（南京微創(chuàng)），注射針（南京微創(chuàng)），1∶10 000腎上腺素溶液，組織膠（α-氰基丙烯酸正丁酯）等。

1.4 治療方法①注射1∶10 000腎上腺素：每個(gè)點(diǎn)注射0.5～2ml至潰瘍基底部及周圍黏膜，總量15～20ml；②金屬夾：根據(jù)病灶位置調(diào)整角度,夾住出血灶（血管）并釋放金屬夾；③高頻電凝：熱活檢鉗夾住出血病灶處的血管高頻電凝持續(xù)1～2s；④氬離子電凝（APC）：APC探頭距離出血灶1～2mm噴凝1～2s，氬氣流量為1.2L/min；⑤注射組織黏合劑：與50%葡萄糖或聚桂醇組合成“三明治”療法，在出血點(diǎn)旁刺入破損血管注射。

1.5 止血療效判定①成功：胃鏡下止血治療后出血停止，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白穩(wěn)定。②失?。何哥R下止血處理后仍有持續(xù)性出血，或術(shù)后再出血。

2 結(jié)果

2.1 診斷及治療結(jié)果經(jīng)急診胃鏡明確診斷ANVUGIB病因包括消化性潰瘍37例（71.2%），其中十二指腸球部潰瘍25例（48.1%），胃潰瘍12例（23.1%）；殘胃及吻合口潰瘍伴出血9例（17.3%），8例為吻合口潰瘍伴出血，1例為糜爛性殘胃炎伴出血，畢Ⅱ式吻合術(shù)6例，畢Ⅰ式3例，F(xiàn)orrestⅠa級(jí)出血灶1例，F(xiàn)orrestⅠb 級(jí)6例，F(xiàn)orrestⅡa級(jí)2例；消化道腫瘤術(shù)后2 例（3.8%）；Mallory-Weiss 綜合征2例 （3.8%）；Dieulafoy 病 1例（1.9%）；十二指腸乳頭血管瘤 1例（1.9%）。急診胃鏡下止血成功率為92.3%（48/52），失敗4例，其中1例死亡。52例患者中13例患者出血前有服用抗血小板凝集藥物、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）藥物史（25.0%），年齡（68.4±9.8）歲。服用阿司匹林4例，阿司匹林+氯吡格雷1例，氯吡格雷3例，華法林3例，NSAIDs 2例。

2.2 急診胃鏡下止血失敗病例

2.2.1 病例1 患者，男，65歲，因黑便2d入院，經(jīng)治療后大便轉(zhuǎn)黃，行胃鏡檢查明確診斷為十二指腸球部潰瘍，但因患者未遵醫(yī)囑過(guò)早進(jìn)食較多粗糙食物誘發(fā)再出血，予以急診胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍?cè)钣垦?，視野不清，?zhǔn)備金屬夾夾閉病灶，但搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸異常、脈氧下降，疑似窒息，因無(wú)氣管插管條件，立即停止內(nèi)鏡下治療，轉(zhuǎn)ICU氣管插管，補(bǔ)液、輸血，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)手術(shù)治療，經(jīng)外科縫扎治療成功止血，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2.2 病例2 患者，女，58歲，因嘔血、黑便1d入院，內(nèi)科保守治療12h后胃管仍引流出新鮮血液，在氣道管理與監(jiān)護(hù)下行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃體小彎側(cè)潰瘍伴活動(dòng)性出血（Forrest Ⅰa級(jí)），予以出血灶周圍及基底部注射1∶10 000腎上腺素溶液，金屬夾夾閉出血灶后活動(dòng)性出血停止，但術(shù)后12h又發(fā)現(xiàn)胃管引流出新鮮血液，轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)止血夾周圍仍有新鮮血凝塊伴滲血，予以外科縫扎止血處理后康復(fù)出院。

2.2.3 病例3 患者，男，66歲，因膽管癌術(shù)后半年，嘔血、黑便半天入院。膽管癌行Roux-en-Y吻合術(shù)，部分胰頭切除，術(shù)后病理提示低分化癌。內(nèi)科保守治療失敗后轉(zhuǎn)ICU，補(bǔ)液、輸血，病情穩(wěn)定后在氣管插管下行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃竇小彎側(cè)Forrest Ⅰb級(jí)出血灶，予以出血灶周圍及基底部注射1∶10 000腎上腺素溶液，金屬夾夾閉出血灶后用組織黏合劑1ml對(duì)金屬夾間的少許滲血進(jìn)行封堵，反復(fù)沖洗及吸引確認(rèn)無(wú)滲血后退鏡。但術(shù)后1h患者又出現(xiàn)大量嘔血，急診開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)膽管癌復(fù)發(fā)侵及胃竇及十二指腸降部，十二指腸降部仍有病灶伴出血，電凝、縫扎等處理后成功止血。

2.2.4 病例4 患者，男，58歲，因食管癌術(shù)后3個(gè)月，嘔血半天入院，內(nèi)科保守治療24h后仍有嘔血、黑便，因出血量較大，血壓不穩(wěn)，出現(xiàn)失血性休克，外科及介入科建議先內(nèi)鏡下處理，轉(zhuǎn)ICU補(bǔ)液、輸血等，生命體征稍穩(wěn)定后在氣管插管下行急診胃鏡，發(fā)現(xiàn)胃-食管吻合的胃?jìng)?cè)活動(dòng)性出血，殘胃及食管腔內(nèi)大量血凝塊，但清理血凝塊后未能暴露出血灶，最終手術(shù)失敗，搶救無(wú)效死亡。

2.3 預(yù)后4例失敗患者中1例十二指腸球部潰瘍伴出血，1例胃潰瘍伴出血，1例膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵及胃竇及十二指腸壁伴潰瘍出血，均轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)并成功止血，術(shù)后未再出血；1例食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴出血患者因出血量大，搶救無(wú)效死亡。其余患者經(jīng)急診胃鏡下止血治療后隨訪1年均未發(fā)生再出血。

3 討論

ANVUGIB是一種常見(jiàn)的臨床急性重癥疾病，國(guó)外研究表明ANVUGIB的發(fā)病率為20～60/10萬(wàn)，死亡率為7%～14%[3～5]。ANVUGIB病因包括消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥、NSAIDs相關(guān)性胃病、Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病等，也包括胰管或膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血[1，2]。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)ANVUGIB的病因隨時(shí)間推移而改變，2001～2009年間ANVUGIB病因中消化性潰瘍比例下降30%，腫瘤、Dieulafoy病變、血管發(fā)育不良、食道炎比例相對(duì)增加，手術(shù)率、住院時(shí)間和死亡率都有所下降，可能與口服質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和幽門螺桿菌根除治療降低了消化性潰瘍的發(fā)病率有關(guān)[6]。然而我國(guó)近年研究提示ANVUGIB病因中消化性潰瘍占73.26%，仍是最常見(jiàn)的病因[7]。我院急診胃鏡下止血治療的ANVUGIB患者中消化性潰瘍占71.2%，其中十二指腸球部潰瘍占48.1%，胃潰瘍占23.1%。另外，本研究中13例ANVUGIB的誘因與抗血小板、抗凝藥物和NSAIDs藥物使用相關(guān)，平均年齡（68.4±9.8）歲，高齡患者多合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，增加ANVUGIB發(fā)病率與死亡率[8]。

殘胃及吻合口潰瘍伴出血在本研究中有9例（17.3%），其中8例為吻合口潰瘍伴出血，1例為殘胃炎伴出血。目前認(rèn)為殘胃及吻合口出血灶的形成可能由于手術(shù)改變了胃-十二指腸的正常解剖及功能，殘胃因解剖因素而微環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致以膽汁返流為主要表現(xiàn)的胃腸反流增加、低胃酸水平及細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)[9]。同時(shí)因?yàn)樾迯?fù)能力下降，損傷因素增多，所以殘胃黏膜易出現(xiàn)充血水腫、糜爛、潰瘍等病變，這是臨床中畢Ⅱ式吻合術(shù)較畢Ⅰ式殘胃黏膜損傷更重、出血率更高的原因[10]。

本研究中52例患者行急診胃鏡下止血，48例止血成功，成功率為92.3%。急診胃鏡下止血失敗患者中1例十二指腸球部潰瘍伴出血患者急診胃鏡下止血過(guò)程中出現(xiàn)疑似窒息表現(xiàn)，迅速轉(zhuǎn)ICU糾正呼吸、循環(huán)后，立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例胃潰瘍患者急診胃鏡下止血后出現(xiàn)再出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)；1例膽管癌術(shù)后患者，急診胃鏡下止血后短期內(nèi)又出現(xiàn)大出血，急轉(zhuǎn)手術(shù)發(fā)現(xiàn)十二指腸另有出血灶；另外1例食管癌術(shù)后患者出血量較大，搶救無(wú)效死亡。總結(jié)胃鏡下止血治療ANVUGIB經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下：①急診內(nèi)鏡止血手術(shù)前做好靜脈通道、補(bǔ)液、配血，術(shù)中需做好監(jiān)護(hù)，密切觀察呼吸、心率、脈氧等，有氣管插管與氣道管理?xiàng)l件的急診胃鏡可以在內(nèi)鏡中心進(jìn)行，沒(méi)有條件的最好在手術(shù)室或ICU進(jìn)行，以保證止血過(guò)程中出現(xiàn)窒息情況時(shí)有條件急救處理。②術(shù)后再出血原因之一可能是止血手術(shù)時(shí)患者因失血血壓偏低而出現(xiàn)當(dāng)時(shí)不滲血的假象，止血手術(shù)后最好請(qǐng)麻醉師或ICU醫(yī)生適當(dāng)加快補(bǔ)液速度、應(yīng)用血管活性藥物升血壓，觀察止血?jiǎng)?chuàng)面有無(wú)再滲血，確認(rèn)無(wú)滲血再退鏡，避免術(shù)后補(bǔ)液或輸血后血壓升高再出血。③必須認(rèn)識(shí)到出血灶可能是多發(fā)的，止血后需要在胃鏡所能窺視范圍內(nèi)再檢查一遍，避免有遺漏。④組織黏合劑是非靜脈曲張性出血止血困難時(shí)的一個(gè)選擇，通過(guò)局部組織腫脹壓迫血管并收縮血管，促使血管內(nèi)血小板凝聚、血栓形成而止血。⑤有腫瘤手術(shù)史伴消化道出血的患者術(shù)前要與家屬充分溝通，如果是腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤侵及胃腸壁止血一般較為困難，很可能內(nèi)鏡下治療不能達(dá)到有效止血。⑥對(duì)于吻合口旁、十二指腸腔內(nèi)的出血，腔隙較狹小，在出血量較大、內(nèi)鏡下無(wú)法窺及出血灶時(shí)，擴(kuò)張氣囊壓迫是一種應(yīng)急的止血方法，為進(jìn)一步的止血贏得時(shí)間。⑦術(shù)后留置胃管觀察24h，一方面減少胃腸腔內(nèi)消化液對(duì)出血灶修復(fù)的影響，另一方面及時(shí)觀察再出血情況。⑧術(shù)后限制性輸血，避免過(guò)量補(bǔ)液，是預(yù)防再出血的重要措施。⑨對(duì)內(nèi)鏡下止血困難的患者，需要緊急多科會(huì)診，上消化道出血內(nèi)鏡下治療有其局限性，ANVUGIB的診治涉及消化內(nèi)科、普外科、放射介入科、ICU、藥學(xué)和血液內(nèi)科等多個(gè)學(xué)科，團(tuán)隊(duì)協(xié)作尤為重要[11]。

總之，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，急診胃鏡搶救治療ANVUGIB已成為首選診治手段。成功的內(nèi)鏡下止血取決于多種因素，包括醫(yī)師操作熟練程度、止血工具、術(shù)前患者評(píng)估、術(shù)后患者管理等[12]，因此，為達(dá)到預(yù)期效果，需要在多環(huán)節(jié)注重細(xì)節(jié)，學(xué)習(xí)新的止血方法，在實(shí)踐中積累與總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步提高止血成功率。