薛紫， 羅穎， 何仁亮

南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院, 廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者男，44歲，脫發(fā)伴白發(fā)增多11個月余于2020年6月11日至我院就診。11個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)前額發(fā)際線上移、脫發(fā)伴白發(fā)增多，無頭皮瘙癢、疼痛等自覺癥狀，同期出現(xiàn)雙手掌、雙足底紅斑、鱗屑，無明顯自覺癥狀，否認既往斑禿、甲亢、缺鐵性貧血等病史，否認濕疹病史，家族史無特殊，否認冶游史、吸毒史。皮膚科檢查：全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，雙側額角發(fā)際線上移約3 cm，呈M型，全頭散在的彌漫性大小不等的脫發(fā)斑，直徑0.1～0.2 cm，圓形或類圓形，邊界欠清，全頭散在白發(fā)，頭皮散在少量毛囊性丘疹，頭部未見膿皰、潰瘍，未見紅斑、鱗屑，眉毛、睫毛無脫落，拉發(fā)試驗(-)，雙手掌、雙足底散在對稱性紅色斑丘疹，角化明顯，伴鱗屑，無水皰、糜爛、滲出(圖1A～1C)。實驗室檢查：血常規(guī)：單核細胞絕對值0.69×109/L↑，單核細胞百分數(shù)11.5%↑，乙肝表面抗原(+)，乙肝E抗體(+)，乙肝核心抗體(+)。HIV抗原及抗體測定：至廣州市第八人民醫(yī)院明確HIV感染，梅毒螺旋體抗體(+)，TRUST定性(+)，TRUST定量(1∶128)，TPPA試驗>1∶1 280。頭皮脫發(fā)斑處皮膚鏡檢查提示：可見點、片狀無毛區(qū)內(nèi)毛囊開口存在，散在少量黑點，毛干粗細不均勻，變細毛干超過20%，未見明顯斷發(fā)、感嘆號發(fā)、螺絲樣斷發(fā)等，未見毛細血管擴張、鱗屑等征象(圖2A、2B)。頭皮脫發(fā)區(qū)病理組織活檢示(圖3A～3C)：真皮毛囊周圍少量淋巴組織細胞，見休止期毛囊，周圍纖維包繞，毛球部見漿細胞，彈力纖維無明顯改變，愛辛蘭(-)；PAS染色：個別毛囊基底膜增厚，其余基底膜清晰。病理診斷：考慮斑禿，不除外梅毒。臨床診斷：①HIV陽性、梅毒陽性合并脫發(fā);②雄激素脫發(fā)。治療：2020年6月25日、2020年7月4日及2020年7月10日分別予注射用芐星青霉素240萬U肌注治療，共3次，并至廣州市第八人民醫(yī)院行HIV治療。2020年11月復診：脫發(fā)情況好轉，可見彌漫性新生毛發(fā)，白發(fā)基本同前，雙手掌、足底紅斑、鱗屑消退，角化過度好轉(圖1D、1E)。后隨訪，得知患者已至廣州市第八人民醫(yī)院復診，接受其余治療；因居住外地，暫不想返院復診。

圖1 患者治療前蟲噬樣脫發(fā)(1A)，雙手掌(1B)，雙足跖(1C)彌漫分布邊界不清暗紅色斑丘疹，伴少量鱗屑;治療后雙手掌(1D)、足跖(1E)皮疹消退

圖2 治療前脫發(fā)區(qū)皮膚鏡 2A、2B：毛囊開口存在，可見黃點征、白點征、毳毛，少量黑點，未見斷發(fā)、感嘆號發(fā)表現(xiàn)

圖3 脫發(fā)區(qū)組織病理檢查(HE染色) 3A、3B(橫切)：可見一毛囊結構消失、中央灶狀的漿細胞、淋巴細胞浸潤；3C(縱切)：毛囊周圍可見少量漿細胞浸潤，毛囊結構未見明顯破壞(3A：100×；3B：400×；3C：20×)

2 討論

梅毒脫發(fā)是梅毒二期表現(xiàn)之一，屬于非瘢痕性脫發(fā)，典型梅毒脫發(fā)表現(xiàn)為:①“蟲噬樣”脫發(fā)斑，全頭散發(fā)，小斑片型非瘢痕性脫發(fā)[1]；②彌漫性脫發(fā)，無明顯脫發(fā)斑，臨床表現(xiàn)類似休止期脫發(fā)或彌漫型斑禿的非瘢痕性脫發(fā)[2]。梅毒脫發(fā)分為“無癥狀性梅毒脫發(fā)”及“有癥狀性梅毒脫發(fā)”，前者臨床僅觀察到頭部斑片狀或彌漫性的脫發(fā)斑，不伴有皮膚、粘膜的梅毒損害表現(xiàn)，而后者除了有斑片狀或彌漫性脫發(fā)外，還伴有二期梅毒的皮膚、粘膜損害[3]；在1993年美國報道過1例HIV陽性、晚期梅毒的普禿患者，該患者同時伴有頭部、軀干、四肢末端散在色素減退伴角化過度的斑塊及色素沉著斑，提示HIV陽性合并梅毒的患者可以有更多不尋常的表現(xiàn)[2, 4]；1995年Cuozzo等[5]報道了2例梅毒脫發(fā)患者，其中1例為33歲男性，HIV陽性合并梅毒，全頭呈彌漫性脫發(fā)，頭皮病理活檢提示：休止期毛發(fā)增多，占比超過30%，可見少量新生微型發(fā)，毛囊周圍可見少量單核細胞及漿細胞浸潤，余無特異性表現(xiàn)；2013年報道了1例梅毒患者的“蟲噬樣”脫發(fā)斑，若患者沒有皮膚、粘膜等損害表現(xiàn)，則臨床容易誤診[6]；2014年葉艷婷等[7]詳細展示了梅毒性脫發(fā)皮膚鏡下脫發(fā)區(qū)內(nèi)黑點、黃點征，毛干色素減退等表現(xiàn)。本例患者同時也出現(xiàn)了白發(fā)增多的現(xiàn)象，其發(fā)病機制值得進一步研究。

患者在感染梅毒及HIV后，可能因為皮膚或粘膜損害、脫發(fā)、關節(jié)疼痛、發(fā)熱、淋巴結腫大、其他感染性疾病等臨床表現(xiàn)而就診，隱匿性較高。本例患者以全頭彌漫性分布黃豆大小脫發(fā)斑及雙手掌、足跖鱗屑性紅色斑丘疹為主要表現(xiàn)，無明顯自覺癥狀，雙側額角發(fā)際線上移呈“M型”，皮膚鏡下毛干變細，曾考慮診斷雄激素性禿發(fā)，但同時伴有全頭散在圓形、類圓形小脫發(fā)斑及手掌、足底紅斑、鱗屑，無法單獨用雄激素性禿發(fā)解釋。皮膚鏡提示無毛區(qū)毛囊開口存在，少量黑點，卻未見典型感嘆號樣發(fā)、斷發(fā)；脫發(fā)時間持續(xù)11個月，皮膚鏡下毛囊開口存在均提示休止期脫發(fā)，但手足紅斑、鱗屑不符合休止期脫發(fā)表現(xiàn)。拔毛癖的患者可以出現(xiàn)規(guī)則性或不規(guī)則性脫發(fā)斑，無明顯自覺癥狀，但該患者皮膚鏡下除了少量黑點，未見“V征”、火焰狀發(fā)、卷曲發(fā)等特征表現(xiàn)，可排除?；颊卟〕碳s11個月，皮膚鏡提示頭皮無毛區(qū)內(nèi)可見毛囊開口存在，未見毛細血管擴張、毛囊開口消失、毛周角化、毛周紅斑等表現(xiàn)，暫不考慮瘢痕性脫發(fā)可能。病理活檢提示毛球部見漿細胞浸潤，結合梅毒、HIV抗體血清學檢查，最終確診為梅毒性脫發(fā)合并HIV感染，給予有效治療后脫發(fā)及雙手掌、足跖皮損均恢復。既往報道中未提及梅毒脫發(fā)合并HIV感染的患者出現(xiàn)特異性白發(fā)增多情況，本例患者經(jīng)治療后，白發(fā)基本無變化，考慮患者的白發(fā)與梅毒性脫發(fā)及HIV感染無明確關系，但需更多病例明確。

梅毒脫發(fā)作為梅毒的二期表現(xiàn)，發(fā)生率通常在2.9%～7%[8]。一項對24例HIV陽性合并梅毒患者的研究中，片狀脫發(fā)發(fā)生率可達12.5%(3/24)[9]，但國內(nèi)一項對43例HIV陽性合并梅毒患者的研究中，20例二期梅毒的患者中“蟲噬樣”脫發(fā)發(fā)生率為5%(1/20)，未發(fā)現(xiàn)患者有白發(fā)表現(xiàn)[10]。提醒臨床中遇到患者出現(xiàn)“蟲噬樣”脫發(fā)斑，皮膚鏡表現(xiàn)主要為黑點，而缺少感嘆號發(fā)、斷發(fā)等典型表現(xiàn)，伴或不伴有皮膚、粘膜損害，完善皮膚病理活檢提示休止期毛囊增多，毛囊周圍可有漿細胞浸潤，無其他特異性表現(xiàn)，完善梅毒、HIV及其他性病學相關篩查(血清TRUST、TPPA、梅毒螺旋體抗原抗體試驗、HIV抗體試驗)提示陽性[11]，則需考慮梅毒性脫發(fā)合并HIV感染，如果合并有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可盡快完善腦脊液VDRL試驗等，幫助診斷，避免漏診、誤診。