闞 瑩，曲 穎，賈 雯，洪丹丹，趙 倩，王 瑤，徐 璐，冀 旭，范寶軍，楊 卓

1.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 沈陽(yáng) 110016；北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2.保健科；3.內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

胰腺癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，因早期臨床癥狀不典型，大部分患者確診時(shí)已無(wú)法行根治性手術(shù)。晚期胰腺癌患者因膽總管下端受到侵犯或被壓通常會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸，主要表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，伴有小便深黃及陶土樣大便，如果不及時(shí)治療，長(zhǎng)期黃疸會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞功能障礙、膽汁性肝硬化并增加膽管炎發(fā)生率[1]，甚至威脅患者生命。因?yàn)橥砥谝认侔┗颊卟荒軓母涡允中g(shù)中獲益，通常需要通過(guò)十二指腸鏡行膽道支架置入術(shù)進(jìn)行姑息引流。本研究旨在探討內(nèi)鏡下塑料支架置入術(shù)及全覆膜金屬支架置入術(shù)治療胰腺癌合并梗阻性黃疸的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年12月收治的55例接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)下支架置入治療的晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性中上腹痛和(或)伴有腰背部放射痛，肝功能提示梗阻性黃疸；經(jīng)CT、磁共振胰膽管造影或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)證實(shí)為晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸；ERCP手術(shù)前未行過(guò)放化療；全覆膜金屬支架選擇標(biāo)準(zhǔn)為膽道擴(kuò)張直徑≥1 cm。根據(jù)支架不同類型，將其分為塑料支架組(n=16)與全覆膜金屬支架組(n=39)。塑料支架組：男性12例，女性4例；平均年齡(66.13±11.01)歲；術(shù)前血清總膽紅素(total bilirubin，TBiL)(255.75±104.31)μmol/L；術(shù)前血清直接膽紅素(direct bilirubin，DBiL)(179.13±74.09)μmol/L。全覆膜金屬支架組：男性23例，女性16例；平均年齡(70.31±8.85)歲；術(shù)前血清TBiL(263.81±167.88)μmol/L；術(shù)前血清DBiL(193.76±123.97)μmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 ERCP采用日本Olympus公司的TJF-260電子十二指腸鏡、美國(guó)BOSTON的膽管塑料支架和全覆膜金屬支架。所有患者均術(shù)前禁食、禁水8 h。靜脈麻醉滿意后，將十二指腸鏡插入至十二指腸降部，造影確認(rèn)膽管梗阻情況。根據(jù)狹窄處情況選擇支架的類型和長(zhǎng)度，使導(dǎo)絲過(guò)梗阻部位后，再沿著導(dǎo)絲將支架置入送到梗阻部位，然后釋放支架以疏通梗阻，支架兩端均超過(guò)狹窄段1 cm以上。支架成功放置后，可在十二指腸內(nèi)看到膽汁從乳頭流出，采用X線確定支架位置與膨脹情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后5 d血清TBiL、DBiL水平。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胰腺炎、高淀粉酶血癥、支架堵塞率。比較兩組患者通暢期、生存期。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后5 d的血清TBiL、DBiL均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。塑料支架組患者術(shù)后5 d的血清TBiL、DBiL雖低于全覆膜金屬支架組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 塑料支架組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為12.50%(2/16)、0(0)。覆膜支架組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為2.56%(1/39)、10.26%(4/39)。兩組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。塑料支架組的支架堵塞率為31.25%(5/16)，高于全覆膜金屬支架組的5.13%(2/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者通暢期、生存期比較 全覆膜金屬支架組、塑料支架組患者的生存期分別為223.0 d、63.5 d，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。覆膜支架組患者通暢期為197.0 d，顯著長(zhǎng)于塑料支架組的69.0 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，世界范圍內(nèi)胰腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2-4]。根治性手術(shù)被認(rèn)為是延長(zhǎng)患者生存期的最佳選擇，同時(shí)為治療胰腺癌的首選方法。然而，只有10%～30%的胰腺癌患者可以根治性切除，但5年生存率僅為5%[5-7]。胰腺的解剖位置復(fù)雜，是典型的腹膜后位器官，被胃腸道、肝、腎等器官深深包圍，因此，胰腺癌具有發(fā)現(xiàn)晚、進(jìn)展速度快、轉(zhuǎn)移發(fā)生早、預(yù)后差的臨床特點(diǎn)。膽道支架置入術(shù)已被廣泛應(yīng)用于無(wú)法切除的梗阻性黃疸患者[8]。多項(xiàng)研究表明，放置膽道支架作為不能切除胰腺癌患者姑息治療的一部分，在緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量方面極其有效[9-10]。目前，全覆膜金屬支架和塑料支架均被用于治療局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的梗阻性黃疸。塑料支架相對(duì)廉價(jià)，但易堵塞，平均通暢期為3～6個(gè)月。與塑料支架相比，金屬支架具有直徑大、對(duì)組織支撐力大、不易堵塞、通暢時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[11]。對(duì)于預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月患者,置入金屬支架更換支架次數(shù)更少，成本效益更佳[12]。金屬全覆膜支架的遠(yuǎn)期治療效果明顯優(yōu)于塑料支架[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后5 d的血清TBiL、DBiL均較術(shù)前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，無(wú)論是塑料支架還是全覆膜金屬支架均可有效解除梗阻性黃疸，改善患者的全身情況。有研究認(rèn)為，全覆膜金屬支架表面有機(jī)薄膜容易堵住胰管與膽管匯合處，使胰腺炎發(fā)生率升高，同時(shí)，薄膜會(huì)使支架與膽管之間的摩擦系數(shù)減低，使其容易移位[14]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，覆膜支架不會(huì)導(dǎo)致額外的并發(fā)癥。多項(xiàng)Meta分析認(rèn)為，與塑料支架相比，全覆膜金屬支架的堵塞率低、引流時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)[13-15]，與本研究結(jié)論相一致。本研究中，全覆膜金屬支架再閉塞主要是由于膽泥或腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致，再次干預(yù)方法為清理膽泥、更換新的全覆膜支架或在支架內(nèi)放置塑料支架；而塑料支架堵塞主要是由于膽泥、食物殘?jiān)蚍磸?fù)膽道感染細(xì)菌繁殖所致，支架堵塞后再次干預(yù)的方法為清除膽泥、更換新的塑料支架或更換為金屬支架。全覆膜金屬支架組、塑料支架組患者的生存時(shí)間分別為223.0 d、63.5 d，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因?yàn)闊o(wú)論是塑料支架還是全覆膜金屬支架本身對(duì)腫瘤均無(wú)治療作用[16]。對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)切除胰腺癌合并梗阻性黃疸患者來(lái)說(shuō)，膽道支架置入術(shù)極大地提高了患者的生活質(zhì)量，而且風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥可接受，如胰腺炎、短暫疼痛、嘔吐和腹部不適，均可通過(guò)保守治療加以控制。

綜上所述，經(jīng)ERCP膽道支架置入術(shù)都可作為不能進(jìn)行手術(shù)切除胰腺癌合并梗阻性黃疸患者姑息治療的首選方法，尤其是全覆膜金屬支架對(duì)于預(yù)計(jì)生存期>6個(gè)月的患者，遠(yuǎn)期療效更為顯著。