周鐵楠，劉軒澤，王效增，李智佳，孔德福

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

急性胸主動(dòng)脈綜合征(acute thoracic aortic syndrome，ATAS)包括主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)、急性主動(dòng)脈穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcer，PAU)、急性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma，IMH)、假性動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈破裂等[1]。目前，ATAS的治療方法有內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為Stanford B型主動(dòng)脈夾層、胸降主動(dòng)脈瘤及腎下型腹主動(dòng)脈瘤治療的首選方法[2-3]。由于覆膜支架輸送器外鞘較粗，既往股動(dòng)脈入路由外科醫(yī)師切開、顯露并縫合，其淋巴管瘺、切口感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率不容忽視[4-5]。Perclose ProGlide血管縫合器(Abbott公司，美國)的應(yīng)用使患者免于股動(dòng)脈切開，較傳統(tǒng)方式具有預(yù)埋縫合優(yōu)勢(shì)，穿刺條件下即可完成[6-9]。本研究通過比較局部麻醉經(jīng)皮穿刺與股動(dòng)脈切開實(shí)施TEVAR的早期療效，以期為手術(shù)入路股動(dòng)脈處理方式選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年10月至2020年3月收治的行TEVAR治療的236例ATAS患者為研究對(duì)象。根據(jù)TEVAR中采用的股動(dòng)脈處理方式，將其分為A組(n=120)與B組(n=116)。A組采用股動(dòng)脈切開，B組采用局部麻醉穿刺。納入標(biāo)準(zhǔn)：Stanford B型AD患者；潰瘍直徑≥20 mm或潰瘍深度≥10 mm的急性PAU患者；急性IMH復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示轉(zhuǎn)化為PAU、AD的患者；潰瘍直徑<20 mm或潰瘍深度<10 mm的急性PAU患者復(fù)查CTA提示轉(zhuǎn)化為AD、潰瘍直徑或深度增加；胸降主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者；升主動(dòng)脈置換、TEVAR后覆膜支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)再破口或伴有假性動(dòng)脈瘤；因外傷導(dǎo)致的胸降主動(dòng)脈損傷(假性動(dòng)脈瘤或夾層)；胸降主動(dòng)脈不完全破裂合并左側(cè)胸腔積血，經(jīng)補(bǔ)液或輸血、應(yīng)用血管活性藥物，血壓穩(wěn)定正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭僆MH無并發(fā)癥，且住院期間生命體征穩(wěn)定，復(fù)查影像血腫面積穩(wěn)定或減小者；在院期間疼痛再發(fā)，復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建，主動(dòng)脈出現(xiàn)逆行撕裂至升主動(dòng)脈；潰瘍直徑<20 mm或潰瘍深度<10 mm的患者在院期間復(fù)查CTA提示潰瘍直徑、深度穩(wěn)定；行TEVAR術(shù)中發(fā)現(xiàn)降主動(dòng)脈夾層逆行撕裂至升主動(dòng)脈。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均行胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建檢查，明確診斷后分析其主動(dòng)脈病變的性質(zhì)、位置、累及范圍、血管供血分支情況等。入院后，給予監(jiān)測(cè)生命體征，藥物治療控制血壓及心率，具體用藥為標(biāo)準(zhǔn)ATAS對(duì)癥治療方案[10]。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥治療。待患者生命體征穩(wěn)定后，擇期行TEVAR治療。B組：局部麻醉下，穿刺左橈動(dòng)脈，行主動(dòng)脈造影，確認(rèn)主動(dòng)脈夾層范圍及破口位置、參考血管內(nèi)徑。充分局部麻醉下于股動(dòng)脈穿刺，植入6F股動(dòng)脈鞘，造影見穿刺部位為股總動(dòng)脈，適合血管穿刺后縫合。應(yīng)用Perclose ProGlide血管縫合器預(yù)埋血管縫合線2條，送入10F股動(dòng)脈鞘，擴(kuò)張皮下組織及皮緣。給予患者嗎啡0.5 mg皮下注射，0.5 mg靜脈滴注，經(jīng)加硬導(dǎo)絲推送主動(dòng)脈覆膜支架，造影定位后逐節(jié)釋放。復(fù)查造影觀察支架膨脹情況及有無內(nèi)漏。撤出支架輸送器，順序收緊預(yù)埋縫線并剪掉，觀察有無搏動(dòng)性出血，可吸收線縫合穿刺入路皮下組織及皮緣，加壓包扎。A組：全身麻醉后，穿刺左橈動(dòng)脈行主動(dòng)脈造影，其余手術(shù)流程為我院標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[11]。手術(shù)完成后，支架撤出輸送器，逐層縫合股動(dòng)脈前壁、皮下組織及皮膚，敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的一般資料，包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonists，ARB)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、尿素氮(blood urea，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)等。記錄并比較兩組患者的手術(shù)及住院資料、在院期間臨床不良事件發(fā)生情況，以及隨訪結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 A組冠心病史比例高于B組，CK-MB低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者手術(shù)及住院資料比較 A組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、除支架外住院醫(yī)療費(fèi)用均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及住院資料比較

2.3 兩組患者在院期間臨床不良事件比較 A組患者新發(fā)急性腎功能衰竭發(fā)生率(4.2%比0)、傷口延期愈合發(fā)生率(5.8%比0.9%)均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者隨訪結(jié)果比較 所有患者均獲得30 d隨訪，隨訪率100%(236/236)，共4例死亡，A組、B組各2例。兩組患者全因死亡、新發(fā)腦卒中、傷口延期愈合、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件、總體不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Perclose是上市較早的縫線類型血管縫合器，被批準(zhǔn)縫合10～20 Fr外徑穿刺口，國外研究觀察了這種預(yù)先縫合技術(shù)的可行性[6-8]。有研究發(fā)現(xiàn)，在靜脈復(fù)合麻醉的情況下采用經(jīng)皮穿刺預(yù)縫合技術(shù)實(shí)施TEVAR，優(yōu)化了相關(guān)手術(shù)步驟，但術(shù)中仍需要麻醉科醫(yī)師協(xié)助[9-11]。本研究中，B組患者均采用單純局部麻醉完成穿刺預(yù)縫合技術(shù)實(shí)施TEVAR，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)患者在術(shù)中保持清醒狀態(tài)，能夠更加清晰了解患者的即時(shí)狀態(tài)，進(jìn)一步證明了其安全性。

影響縫合成功率的主要因素包括患者血管情況、肥胖程度、支架輸送器鞘管外徑及術(shù)者操作的熟練程度[12]。本研究中，B組患者均順利完成血管縫合器預(yù)埋縫合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，止血成功率均為100%。成功的前提為：術(shù)前根據(jù)CTA觀察股動(dòng)脈入路解剖是否適合此種術(shù)式，過度肥胖患者避免使用；約90%患者股動(dòng)脈分叉位于股骨頭下方四分之一，于股骨頭中緣水平穿刺成功率較高[13]；操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，在X線透視下進(jìn)行[13]；除充分局部麻醉外，酌情鎮(zhèn)靜，最大程度降低患者疼痛及血管迷走反射；操作結(jié)束前體外縫線應(yīng)保持無張力狀態(tài)，不要急于抽離導(dǎo)絲，一旦發(fā)現(xiàn)縫合后穿刺點(diǎn)仍有搏動(dòng)性出血，可經(jīng)導(dǎo)絲置入縫合器；根據(jù)操作時(shí)間給予全身肝素化，縫合器止血打結(jié)前應(yīng)用魚精蛋白中和部分肝素；如穿刺傷口直徑較大，縫合后適度力量壓迫3～5 min；預(yù)置Perclose縫合器夾角偏小可能導(dǎo)致縫線預(yù)置于血管壁相近部位；夾角過大可能導(dǎo)致穿刺部位動(dòng)脈縮窄或閉塞。

本研究結(jié)果顯示，住院期間，A組患者新發(fā)急性腎功能衰竭發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？赡艿脑?yàn)閮山M術(shù)中血壓控制不同導(dǎo)致對(duì)腎灌注差異所致，A組在手術(shù)過程中需維持全身麻醉，術(shù)中對(duì)患者血壓控制范圍更為嚴(yán)格，收縮壓需控制在90 mmHg以下釋放支架，以免血壓過高影響支架位置，一過性低血壓可造成腎灌注不足。B組因無麻醉師參與手術(shù)，血壓控制有限，支架釋放過程中未執(zhí)行一過性嚴(yán)格降壓，因此對(duì)腎供血無明顯影響。本研究結(jié)果還顯示，A組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、除支架外住院醫(yī)療費(fèi)用均明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者主要節(jié)省全身麻醉的準(zhǔn)備時(shí)間，皮膚及皮下組織切開、術(shù)后縫合時(shí)間。既往研究認(rèn)為，術(shù)中采用Perclose ProGlide裝置費(fèi)用較高，可能增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。但B組患者因無麻醉費(fèi)用，同時(shí)住院時(shí)間減少、節(jié)約住院費(fèi)用，可完全抵消血管縫合器的額外耗材費(fèi)用，效價(jià)比優(yōu)于股動(dòng)脈切開。

綜上所述，對(duì)于ATAS患者，術(shù)前充分進(jìn)行評(píng)估，局部麻醉經(jīng)皮穿刺預(yù)縫合技術(shù)實(shí)施TEVAR，安全可行，可明顯減少術(shù)后下肢制動(dòng)與住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。