唐維維，高 昕，孟怡彤，張曉東，吳大海，張文君

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.口腔科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)為患者睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥[1]。據(jù)報(bào)道，30～60歲人群中，成年男性患病率約9%，成年女性患病率約4%；根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index，AHI)閾值不同，兒童患病率為1%～4%[2]。從解剖結(jié)構(gòu)上看，導(dǎo)致OSAHS的最主要病因之一是氣道狹窄，其中常見(jiàn)的狹窄部位在口咽部和舌后部[3]。懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)為臨床常用的有效治療OSAHS的手術(shù)方法，根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)結(jié)合UPPP在內(nèi)的綜合治療可以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的理想效果。本研究通過(guò)測(cè)量OSAHS患者經(jīng)UPPP手術(shù)前后二維三維指標(biāo)的差異，以期評(píng)估術(shù)前術(shù)后上氣道軟組織的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017—2020年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的20例患有OSAHS的男性患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～58歲；經(jīng)過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：AHI>20；最低血液氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)<85%；無(wú)舌后墜、無(wú)舌體肥厚；拍攝的術(shù)前術(shù)后CBCT頭位端正、掃描視野清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：舌后墜、舌體肥厚者；拍攝的術(shù)前和(或)術(shù)后CBCT頭位不端正、掃描視野不清晰者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 在全身麻醉下，應(yīng)用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)切除部分腭舌弓、腭咽弓及懸雍垂兩側(cè)軟腭邊緣黏膜，并將扁桃體一并切除。切除時(shí)，應(yīng)包括黏膜下腺體組織、脂肪及結(jié)締組織?？p合腭咽弓及腭舌弓邊緣，使腭咽弓移向前上；縫合腭部黏膜，并將軟腭鼻側(cè)黏膜翻向前，與腭側(cè)黏膜對(duì)合，擴(kuò)大口咽氣道。

1.2.2 影像資料及數(shù)字化處理方法 使用3D KaVo CBCT(德國(guó)卡瓦盛邦公司)拍攝術(shù)前術(shù)后CBCT，由同一名醫(yī)師操作完成。拍攝過(guò)程中患者處于坐立位，雙眼要求水平注視前方，雙側(cè)瞳孔連線與地面平行，拍攝時(shí)無(wú)吞咽動(dòng)作。

1.2.3 二維測(cè)量指標(biāo) 鼻咽段：后鼻棘點(diǎn)(PNS)與顱底點(diǎn)(Ba)的距離(PNS-Ba)；后鼻棘點(diǎn)(PNS)與上咽壁(UPW)的距離(PNS-UPW)；軟腭后緣(SPP)與軟腭后咽壁(SPPW)的距離(SPP-SPPW)；懸雍垂尖(U)到中咽壁(MPW)的距離(U-MPW)。舌咽段：下頜角點(diǎn)(Go)與下齒槽座點(diǎn)(B)的連線與舌根部的交點(diǎn)(TB)；下頜角點(diǎn)與下齒槽座點(diǎn)的連線的延長(zhǎng)線與咽后壁的交點(diǎn)(TPPW)；TB與TPPW的距離(TB-TPPW)。舌骨：水平距離(H-C3)，舌骨與第三椎骨的距離；垂直距離(H-FH)，過(guò)舌骨作眶耳平面的垂線的距離。

1.2.4 三維測(cè)量指標(biāo) V1：鼻咽段氣道體積；V2：口咽段氣道體積；V3：舌咽段氣道體積；S1：過(guò)后鼻棘點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面；S2：過(guò)懸雍垂與舌接觸點(diǎn)作平行于眶耳平面的水平面；S3：過(guò)會(huì)厭頂端作平行于眶耳平面的水平面；S4：mimics 17.0 自動(dòng)生成鼻咽段氣道的表面積；S5：mimics 17.0自動(dòng)生成口咽段氣道的表面積；S6：mimics 17.0自動(dòng)生成舌咽段氣道的表面積。

2 結(jié)果

2.1 所有OSAHS患者手術(shù)前后各項(xiàng)二維指標(biāo)比較 OSAHS 患者手術(shù)前后的PNS-Ba、PNS-UPW、TB-TPPW、H-C3、H-FH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OSAHS 患者術(shù)前的SPP-SPPW低于術(shù)后，U-MPW高于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 所有OSAHS 患者手術(shù)前后各項(xiàng)二維指標(biāo)比較

2.2 所有OSAHS患者手術(shù)前后各項(xiàng)三維指標(biāo)比較 OSAHS患者術(shù)前的V2、S2、S5 均高于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。OSAHS患者術(shù)前、術(shù)后的V1、V3、S1、S3、S4、S6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 所有OSAHS 患者手術(shù)前后各項(xiàng)三維指標(biāo)比較

3 討論

有研究表明，OSAHS患者的上氣道存在解剖性狹窄,其形態(tài)或結(jié)構(gòu)發(fā)生一定程度的病理改變。這種改變可能與患者的骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)，也可能與其上氣道周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)有關(guān)。Pae等[4]通過(guò)X線頭影測(cè)量得出氣道前后徑的大小、舌骨與第三頸椎及下頜體的距離，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者常伴有下頜骨短小、舌骨低位和上頜骨發(fā)育不足的現(xiàn)象。Schwab等[5]通過(guò)CT與磁共振研究，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者的上氣道較窄，氣道周?chē)浗M織形態(tài)和結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括：舌體容積增大、軟腭長(zhǎng)度增加、咽旁脂肪墊以及咽側(cè)壁厚度增加。Malhotra等[6]通過(guò)建立、分析有限元模型實(shí)驗(yàn)，得出OSAHS患者上氣道長(zhǎng)度增長(zhǎng)使其本身更易塌陷的結(jié)論。OSAHS患者上氣道存在天然的生理結(jié)構(gòu)改變，而此類(lèi)解剖變異往往加重上氣道管徑的狹窄和塌陷。

關(guān)于上氣道的測(cè)量，常用的檢查測(cè)量上氣道形態(tài)變化的方法有X線頭影測(cè)量、CT、計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡、聲反射技術(shù)鼻聲反射與磁共振等[7]。本研究結(jié)果顯示，二維測(cè)量中，鼻咽段、舌咽段和舌骨3個(gè)部位的所有指標(biāo)手術(shù)前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腭咽段的兩項(xiàng)指標(biāo)SPP-SPPW與U-MPW手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，手術(shù)治療改善較明顯的部位位于腭咽段。本研究結(jié)果還顯示，OSAHS患者術(shù)前的V2、S2、S5 均高于術(shù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，手術(shù)前后上氣道口咽部體積、橫截面積及表面積存在差異。目前，國(guó)際上推薦經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)[8]治療OSAHS，但患者對(duì)nCPAP存在一定程度的接受和適應(yīng)問(wèn)題。所以，手術(shù)治療成為OSAHS的主要替代治療方法。本研究應(yīng)用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)[9]對(duì)軟腭進(jìn)行處理，將大部分懸雍垂保留。這樣處理，能夠避免傳統(tǒng)UPPP將懸雍垂和腭帆切除、對(duì)位縫合后，由于切除組織相對(duì)較多，造成術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)，此外還可以防止出現(xiàn)反流，開(kāi)放性鼻音等術(shù)后問(wèn)題，大大減輕了術(shù)后反應(yīng)，縮短了患者恢復(fù)時(shí)間[10]。本文患者術(shù)后均未出現(xiàn)嗆咳、反流等不良反應(yīng)，術(shù)后吞咽功能恢復(fù)正常，沒(méi)有出現(xiàn)因軟腭黏膜切除過(guò)多而導(dǎo)致的咽腔瘢痕性狹窄，術(shù)后療效較為理想。

綜上所述，OSAHS患者經(jīng)懸雍垂腭咽成形術(shù)治療前后的二維測(cè)量中的軟組織線距，三維測(cè)量中體積、橫截面積及表面積均存在差異。