趙 輝，靳凱鋒，張振華，季 祥，陳渲宇，仲偉濤，張黎明，杜明奎，劉欣偉

1.北京電力醫(yī)院 骨二科，北京 100073；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

掌骨骨折為骨科較為常見(jiàn)的疾病之一，其中第五掌骨基底部骨折約占手部骨折的20%[1]。如果不給予及時(shí)有效的治療，可能會(huì)對(duì)患者的手部功能恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至可能導(dǎo)致手部畸形的發(fā)生[2]。目前，臨床上針對(duì)第五掌骨基底部骨折的治療方式包括保守治療與外科手術(shù)治療兩類。因第五掌骨富含小指伸肌、小指展肌、小指短屈肌、小指淺屈肌、第四蚓狀肌等肌肉組織，僅實(shí)施石膏外固定極易引起骨折端不穩(wěn)定及骨折再移位等，進(jìn)而影響手術(shù)功能[3-4]。因此，患者往往需進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療?？耸厢槂?nèi)固定與鋼板內(nèi)固定均為臨床應(yīng)用較為廣泛的內(nèi)固定方式，何種固定方案效果最佳，國(guó)內(nèi)外尚存爭(zhēng)議。本研究旨在探討交叉克氏針內(nèi)固定治療第五掌骨基底部骨折的臨床效果，以期為該類骨折患者提供一種更為安全有效的治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京電力醫(yī)院自2013年1月至2020年12月收治的108例第五掌骨基底部骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診；均為單側(cè)非粉碎性骨折[5]；無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性骨折或開(kāi)放性骨折；意識(shí)障礙或因故無(wú)法完成相關(guān)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為克氏針組與鋼板組，每組各54例?？耸厢樈M：男性31例，女性23例；年齡20～59歲，平均年齡(31.28±3.81)歲；骨折分型：斜形骨折27例，橫形骨折27例；傷后至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2～7 d，平均(3.45±1.02)d；致傷原因：摔傷20例，機(jī)械傷26例，拳擊傷8例。鋼板組：男性32例，女性22例；年齡19～59歲，平均年齡(31.34±3.82)歲；骨折分型：斜形骨折29例，橫形骨折25例；傷后至手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2～7 d，平均(3.47±1.01)d；致傷原因：摔傷19例，機(jī)械傷25例，拳擊傷10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 克氏針組患者開(kāi)展交叉克氏針內(nèi)固定治療。術(shù)前對(duì)患者實(shí)施臂叢麻醉處理，取仰臥位，患肢外展。取掌骨基底部背側(cè)切口，顯露骨折斷端，注意保護(hù)伸肌腱，徒手牽引掌骨遠(yuǎn)端，然后將掌指關(guān)節(jié)屈曲至90°左右，保證掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶處于緊繃狀態(tài)，視骨折復(fù)位情況，必要時(shí)行剝離子翹撥復(fù)位，復(fù)位滿意后以1.0 mm的克氏針距離骨折端3.0 mm處，同掌骨軸線約成45°角經(jīng)皮交叉打入2枚克氏針，實(shí)施雙皮質(zhì)固定，透視并活動(dòng)腕掌關(guān)節(jié)，確定骨折未進(jìn)入關(guān)節(jié)。鋼板組患者開(kāi)展鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)前麻醉、體位、切口以及復(fù)位骨折方式均與克氏針組一致，可行徒手維持復(fù)位或交叉克氏針臨時(shí)固定，然后取掌骨T型鋼板放置于背側(cè)，依次打入螺釘，保證骨折線兩端均有至少3枚螺釘固定，透視確認(rèn)骨折解剖復(fù)位良好后，沖洗，縫合，包扎傷口。術(shù)后所有受試者均常規(guī)予以抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)抬高患肢，鼓勵(lì)受試者進(jìn)行早期手指、腕部活動(dòng)。分別以術(shù)前1 d、術(shù)后7 d為標(biāo)本獲取時(shí)機(jī)，采集所有受試者的晨起靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，獲取血清，保存至-70℃冰箱中備用待檢。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。記錄并比較兩組患者手功能恢復(fù)情況、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況。手術(shù)功能恢復(fù)情況評(píng)估參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[6]：掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度70°～90°，局部傷口無(wú)炎癥反應(yīng)即為優(yōu)；掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度50°～69°，局部傷口無(wú)炎癥反應(yīng)即為良；掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度<50°，局部傷口炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為紅腫熱痛即為差。術(shù)后并發(fā)癥囊括感染、局部疼痛以及骨折延遲愈合。應(yīng)激指標(biāo)包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)以及血管緊張素-2(angiotensin-2，Ang-Ⅱ)。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較 克氏針組手功能恢復(fù)優(yōu)良率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 克氏針組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 克氏針組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況比較 術(shù)前，兩組患者SOD、Cor、NE、Ang-Ⅱ水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。克氏針組術(shù)后7 d的SOD水平高于鋼板組，Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平變化情況比較

3 討論

手掌主要由多個(gè)骨與關(guān)節(jié)共同組成，掌骨骨折患者若無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，可能出現(xiàn)畸形愈合，繼而對(duì)手掌功能產(chǎn)生極大的影響[7-9]。因此，及時(shí)促進(jìn)掌骨解剖學(xué)位置的恢復(fù)，對(duì)其術(shù)后手部功能的恢復(fù)尤為重要。相關(guān)研究表明，針對(duì)第五掌骨基底部骨折患者而言，無(wú)論采取何種治療手段，其主要目標(biāo)是骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10-12]。目前，臨床上針對(duì)第五掌骨基底部骨折的治療方式包括保守治療、鋼板及克氏針等，保守治療因效果不佳，加之手部固定周期較長(zhǎng)，極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。鋼板內(nèi)固定屬于微小骨折治療手段，具有組織相容性好、安全性高等優(yōu)勢(shì)，有利于患者的術(shù)后功能鍛煉[13-14]?？耸厢槂?nèi)固定具有操作簡(jiǎn)便以及對(duì)組織影響較小等優(yōu)勢(shì)[15-17]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，克氏針組手功能恢復(fù)優(yōu)良率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，克氏針組治療方式可有效促進(jìn)患者手功能的恢復(fù)，療效相對(duì)更佳。主要是因?yàn)榻徊婵耸厢槂?nèi)固定不會(huì)損傷肌腱、腱膜組織以及關(guān)節(jié)附件，對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉的影響較小，有利于患者術(shù)后早期開(kāi)展相關(guān)功能鍛煉，繼而促進(jìn)手功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，克氏針組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均低于鋼板組，術(shù)中失血量少于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這反映出克氏針組治療方式手術(shù)時(shí)間較短，且有效促進(jìn)患者的骨折愈合，減少術(shù)中失血量。主要原因可能為：交叉克氏針內(nèi)固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可在一定程度上簡(jiǎn)化手術(shù)操作。同時(shí)，交叉克氏針內(nèi)固定術(shù)式的手術(shù)切口相對(duì)較小，有利于減少術(shù)中失血量。而克氏針交叉放置固定骨折可在一定程度上增強(qiáng)固定效果，患者術(shù)后即可進(jìn)行功能鍛煉，繼而為患者的骨折愈合起到促進(jìn)作用[18-19]。另外，克氏針組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，克氏針組治療方式可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。原因可能為該內(nèi)固定方式可為患者提供更為理想的骨折固定作用有關(guān)。應(yīng)激指標(biāo)是臨床手術(shù)圍術(shù)期過(guò)程中對(duì)患者機(jī)體狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，接受手術(shù)的患者在術(shù)后機(jī)體由于傷口或者創(chuàng)面的刺激，容易產(chǎn)生較大程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，尤其是骨折患者，由于創(chuàng)傷相對(duì)而言較大，機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)被激活地也更加全面，而SOD、Cor、NE、Ang-Ⅱ等指標(biāo)可客觀而明顯地呈現(xiàn)出此種狀態(tài)的基本情況，術(shù)后SOD水平會(huì)隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)的加劇而增高，而Cor、NE、Ang-Ⅱ三者水平會(huì)明顯下降。本研究結(jié)果顯示，克氏針組術(shù)后7 d的SOD水平高于鋼板組，Cor、NE、Ang-Ⅱ水平均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，克氏針組治療方式對(duì)患者造成的應(yīng)激程度較小。分析原因，可能是交叉克氏針內(nèi)固定對(duì)機(jī)體造成的刺激相對(duì)較小，繼而可明顯減輕機(jī)體應(yīng)激程度，最終導(dǎo)致上述相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平發(fā)生改變[20]。

綜上所述，交叉克氏針內(nèi)固定應(yīng)用于第五掌骨基底部骨折的治療中，有助于患者手功能的早日恢復(fù)，同時(shí)可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。