劉 倩 余婷婷 王 霞

營(yíng)養(yǎng)支持是神經(jīng)外科重癥患者綜合治療的重要組成部分，因其伴有不同程度的胃腸功能障礙，留置胃管喂養(yǎng)易誘發(fā)胃潴留、返流、誤吸等并發(fā)癥[1]。鼻腸管頭端位于小腸內(nèi)，幽門括約肌作用下注入食物有助于維護(hù)腸道完整性，預(yù)防返流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，鼻腸管喂養(yǎng)已被我國(guó)指南推薦為神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的首選方案[2]。但傳統(tǒng)被動(dòng)等待盲插法48h插管成功率僅為29.7%～69.0%，不利于早期營(yíng)養(yǎng)支持治療[3]。利用鼻腸管螺旋結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，借助置管間歇期胃腸動(dòng)力部分恢復(fù)，預(yù)期能提高48h插管成功率。我科將間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年10月我科收治的重癥患者85例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]顱腦損傷、高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI確診；(2)存在吞咽功能障礙、需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；(3)無(wú)插管禁忌證；(4)住院時(shí)間>1周以上；(5)患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)伴有嚴(yán)重腸道功能障礙、消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌及代謝性疾病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例和對(duì)照組42例。觀察組男性26例，女性17例；年齡26～78歲，平均(51.34±7.12)歲；疾病類型：顱腦損傷18例，高血壓性腦出血25例；格拉斯昏迷評(píng)分(GCS)4～12分，平均(7.21±1.02)分；急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)8～33分，平均(28.13±4.12)分；胃潴留物(插管至胃后首次回抽胃內(nèi)容物)15～30ml，平均(21.13±4.34)ml。對(duì)照組男性30例，女性12例；年齡20～72歲，平均(50.06±6.54)歲；疾病類型：顱腦損傷21例，高血壓性腦出血21例；GCS評(píng)分4～11分，平均(7.06±1.10)分；APACHEⅡ評(píng)分8～34分，平均(27.05±4.35)分；胃潴留物15～28ml，平均(22.12±4.26)ml。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)插管技術(shù),觀察組采用間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管技術(shù)。(1)引導(dǎo)鋼絲完全插入管道后，連接固定鋼絲球端與鼻腸管，盡量展開螺旋。(2)患者取坐位或半坐位，測(cè)量需要插入管道長(zhǎng)度(胸骨劍突到鼻尖再至耳垂)，在管道同樣位置作對(duì)應(yīng)記號(hào)，于記號(hào)外25cm、50cm處分別作一記號(hào)。(3)無(wú)菌處理管道后，沿鼻腔壁緩慢插入鼻腸管,插至喉部時(shí)，抬高患者頭部向前彎曲，輕輕推進(jìn)管道至第1個(gè)記號(hào)處。(4)采用聽診法(或抽取液體測(cè)PH值法)判斷管道頂端位置，向管道注入超過(guò)20ml無(wú)菌生理鹽水，觀察管道通暢程度。(5)撤出引導(dǎo)鋼絲25cm左右，繼續(xù)送管至第2個(gè)記號(hào)處，管道頂端在患者胃內(nèi)形成螺旋。(6)每隔30～60min推送管道5cm，同時(shí)撤出鋼絲5cm。間歇推送導(dǎo)管40cm左右，撤出全部鋼絲固定鼻腸管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)插管成功率：插入鼻腸管48h后，采用腹部X線片觀察，鼻腸管頭端通過(guò)幽門判斷為插管成功。(2)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：入院時(shí)、入院7d采集患者空腹靜脈血4ml取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)含量。(3)置管并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組胃黏膜損傷、消化道出血、返流、誤吸發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組48h插管成功率的比較

觀察組48h插管成功率93.02%(40/43)高于對(duì)照組的61.90%(26/42)(χ2=11.854, P<0.05)。

2.2 兩組入院時(shí)、入院7d血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的比較，表1

組別例數(shù)入院時(shí)PA(mg/dL)ALB(g/L)Hb(g/L)TRF(mg/dL)入院7dPA(mg/dL)ALB(g/L)Hb(g/L)TRF(mg/dL)觀察組4330.54±4.4535.24±5.15133.24±15.21268.45±18.3221.45±4.12a27.24±5.20a116.41±14.20a241.35±20.23a對(duì)照組4231.60±4.2136.15±5.24135.45±14.36273.32±17.4517.36±3.45a23.43±4.36a105.32±12.36a215.26±23.45at值1.1280.8070.6881.2544.9563.6563.8375.494P值0.2360.6320.7650.1150.0000.0040.0020.000

2.3 兩組置管并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組均未發(fā)生消化道出血。觀察組發(fā)生輕度胃黏膜損傷5例，返流/誤吸1例。對(duì)照組發(fā)生輕度胃黏膜損傷3例，返流/誤吸6例。兩組胃黏膜損傷比較(11.63% vs 7.14%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.501, P>0.05)，觀察組返流/誤吸發(fā)生率為2.33%低于對(duì)照組的14.29%(χ2=4.022, P<0.05)。

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者常伴有神經(jīng)功能受損及意識(shí)障礙，可致吞咽困難、胃腸動(dòng)力不足，且早期機(jī)體代謝率高，患者多存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，影響神經(jīng)功能恢復(fù)及患者預(yù)后[5]。盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是綜合治療神經(jīng)外科重癥患者的基本措施，因胃腸功能紊亂，經(jīng)胃喂養(yǎng)易發(fā)生返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)指南推薦，如患者難以耐受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持，可采用鼻腸管方法[6]。但對(duì)于胃腸功能嚴(yán)重受損的神經(jīng)外科重癥患者，盡管對(duì)置管方法進(jìn)行多次改進(jìn)，但鼻腸管置管成功率低下嚴(yán)重影響了早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。

螺旋鼻腸管由PUR管、漏斗接頭、引導(dǎo)鋼絲等組成，其獨(dú)特的具有記憶功能螺旋頭端設(shè)計(jì)，可引導(dǎo)腸管快速移動(dòng)通過(guò)幽門，建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道[7]。管頭形如須狀，能凝聚胃竇環(huán)形蠕動(dòng)波環(huán)抱推力直指胃動(dòng)力中心靶點(diǎn)(幽門)。且須狀結(jié)構(gòu)可塑性強(qiáng)，借助推力與狹窄幽門環(huán)內(nèi)收力的雙重作用，利于將鼻腸管送入幽門[8]。須狀結(jié)構(gòu)受逆蠕動(dòng)波作用，可通過(guò)須狀絲傳遞將逆推力轉(zhuǎn)換為剪力作用于管腔四壁，形成反作用力阻止導(dǎo)管后退，更有利于置管成功。插管間歇期胃腸運(yùn)動(dòng)有一定程度的恢復(fù)，利用部分恢復(fù)的胃腸功能，采用間歇推進(jìn)法插管可使鼻腸管下行經(jīng)幽門進(jìn)入小腸，且并不增加插管過(guò)程中胃黏膜損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組插管48h插管成功率高于對(duì)照組，返流/誤吸發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組胃黏膜損傷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與徐燦等[10]報(bào)道結(jié)果基本相似。

神經(jīng)外科重癥患者機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，需要補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但又存在吞咽困難、胃腸功能障礙，限制了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的有效攝入，超過(guò)40%的神經(jīng)外科重癥患者伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[11]。研究表明，神經(jīng)外科重癥患者早期血清PA、ALB、Hb、TRF明顯降低，且降低程度與疾病嚴(yán)重明顯相關(guān)，并直接影響患者的預(yù)后[12-13]。間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管技術(shù)利用螺旋型鼻腸管獨(dú)有的須狀結(jié)構(gòu)、插管間歇期患者胃腸功能部分恢復(fù)，能夠保證插管成功，進(jìn)而盡快啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院7d血清PA、ALB、Hb、TRF含量高于對(duì)照組(P<0.05)，表明間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管技術(shù)能夠改善神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，間歇推進(jìn)法盲插螺旋鼻腸管技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者中，能夠提高插管成功率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防返流、誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。