王碩凡, 鄭國富, 高志朝, 陳哲

1杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院脊柱病區(qū)(浙江杭州 311100)； 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科(浙江杭州 310011)

股骨干骨折是臨床骨折中常見的疾病類型。隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，髓內(nèi)釘技術(shù)已經(jīng)成為治療股骨干骨折的常用方法。然而，股骨骨折多由車禍、高處墜落等高能量損傷造成，使得骨折不愈合成為骨科醫(yī)生臨床工作中不得不面對(duì)的首要難題[1]。目前，造成股骨骨折不愈合的危險(xiǎn)因素眾多，主要包括：骨折嚴(yán)重程度、高齡、骨質(zhì)疏松、吸煙、糖尿病、術(shù)中骨折對(duì)位不良、內(nèi)固定失效等[2]。Nomogram是一種建立在多因素回歸模型基礎(chǔ)上，由多個(gè)指標(biāo)整合而成，用于預(yù)測某種結(jié)局發(fā)生率的概率模型。目前在預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期生存率等方面得到廣泛應(yīng)用。然而在股骨骨折不愈合方面，尚未得到有效、統(tǒng)一、直觀、量化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。基于此，本研究通過對(duì)閉合性股骨干骨折并行髓內(nèi)釘治療的患者進(jìn)行研究，探討股骨骨折術(shù)后不愈合的風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)構(gòu)建骨折不愈合的nomogram模型，對(duì)術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率進(jìn)行量化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月1日至2020年6月1日在我院診斷為閉合性股骨干骨折并行順行髓內(nèi)釘治療的患者共261例。將所有患者以7∶3的比例隨機(jī)分為兩組，其中共183例患者納入建模組，78例患者納入驗(yàn)證組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)診斷為股骨干骨折；閉合性損傷；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；骨折累及膝關(guān)節(jié)；合并股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、股骨頭骨折等；原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；多發(fā)傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 觀察指標(biāo) 將所有患者的觀察指標(biāo)分為一般相關(guān)因素和骨折相關(guān)因素。其中一般相關(guān)因素包括：年齡、性別、骨質(zhì)疏松、吸煙。骨折相關(guān)因素包括：內(nèi)固定是否失效；是否存在骨折對(duì)位不良、骨折類型、骨折部位、術(shù)后感染。

將術(shù)后9個(gè)月負(fù)重行走時(shí)骨折部位疼痛，術(shù)后X線提示骨折斷端硬化，可見明顯骨折線定義為骨折不愈合[3]。將雙能X線值<-2.5定義為骨質(zhì)疏松。術(shù)后正位及側(cè)位X線測量骨折斷端之間最大距離及成角畸形，將斷端距離小于2 cm或成角畸形<5°定義為解剖復(fù)位。將術(shù)后髓內(nèi)釘斷裂或鎖定釘松動(dòng)定義為內(nèi)固定失效。對(duì)骨折愈合之前戒煙時(shí)間≤2周的患者，定義為有吸煙病史。根據(jù)AO分型將骨折分為簡單骨折和復(fù)雜骨折，其中A型歸為簡單骨折，B型和C型歸為復(fù)雜骨折。將切口愈合情況分為甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合和丙級(jí)愈合。其中甲級(jí)愈合是指愈合良好，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。乙級(jí)愈合是指愈合欠佳，切口處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但切口處未出現(xiàn)化膿。丙級(jí)愈合是指切口化膿，經(jīng)久不愈，需要作切開引流等二次手術(shù)干預(yù)。本研究中將所有非甲級(jí)愈合病例均歸為術(shù)后感染。

股骨干骨折不愈合概率：4項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，內(nèi)固定失效取100分，未失效0分；吸煙約48分，不吸煙0分；簡單骨折0分，復(fù)雜骨折約50分；解剖復(fù)位0分，未解剖復(fù)位約55分。四項(xiàng)危險(xiǎn)因素評(píng)分相加后為總分，范圍為0～260分，總分下所對(duì)應(yīng)的百分比為股骨干骨折不愈合概率。

2 結(jié)果

2.1 骨折不愈危險(xiǎn)因素的單因素分析 建模組183例，其中男106例，女77例，年齡(42.26±12.124)歲，左側(cè)骨折79例，右側(cè)骨折104例，簡單骨折76例，復(fù)雜骨折107例，喜宴84例，感染9例，骨質(zhì)疏松4例，內(nèi)固定失敗7例，解剖復(fù)位126例。建模組骨折術(shù)后不愈合共14例(7.7%)。一般相關(guān)因素中，年齡、性別、骨折疏松的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。骨折相關(guān)因素中，骨折部位、術(shù)后感染的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。183例患者中吸煙的共84例(46%)，14例骨折不愈合患者中共10例(71%)存在吸煙病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。出現(xiàn)內(nèi)固定失效的共7例(3.8%)，其中5例(71.4%)出現(xiàn)骨折不愈合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。簡單骨折76例(41.5%)，復(fù)雜骨折107例(58.5%)，14例不愈合患者均為復(fù)雜骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

表1 建模組股骨閉合性骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合危險(xiǎn)因素比較 例(%)

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，其中吸煙病史與骨折不愈合呈正相關(guān)(r=0.147，P=0.047)；解剖復(fù)位與骨折不愈合呈負(fù)相關(guān)(r=-0.295，P=0.000)；簡單骨折與骨折不愈合呈負(fù)相關(guān)(r=-0.201，P=0.007)；內(nèi)固定失效與骨折不愈合呈正相關(guān)(r=0.479，P=0.000)。

2.2 骨折不愈合危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的骨折不愈合危險(xiǎn)因素，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，吸煙和內(nèi)固定失效為骨折不愈合的危險(xiǎn)因素，簡單骨折和解剖復(fù)位為骨折不愈合的保護(hù)因素。見表2。

表2 股骨閉合性骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.3 基于logistic回歸模型的nomogram圖 對(duì)骨折不愈合的相關(guān)影響因素進(jìn)行賦值，其中內(nèi)固定失效賦值為100分，通過R語言繪制出預(yù)測股骨閉合性骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)的列線圖(圖1)，通過各項(xiàng)分值，計(jì)算出股骨內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 骨折不愈合預(yù)測模型的nomogram圖

2.4 骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的驗(yàn)證 驗(yàn)證組78例，其中簡單骨折41例，復(fù)雜骨折37例，吸煙24例，內(nèi)固定失敗2例，解剖復(fù)位59例。驗(yàn)證組骨折術(shù)后不愈合共5例(6.4%)。其中4例患者均存在吸煙病史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=3.860，P=0.049)。內(nèi)固定失效的共2例(2.5%)，其中2例出現(xiàn)骨折不愈合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.096，P=0.000)。骨折對(duì)位不良的共19例(24.4%)，其中4例出現(xiàn)骨折不愈合，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.040，P=0.014)。復(fù)雜骨折的共37例(47.4%)，所有不愈合患者均為復(fù)雜骨折，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.882，P=0.049)，見表3。ROC曲線下面積AUC為0.952>0.9，提示該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型具有較高預(yù)測骨折不愈合發(fā)生的區(qū)分度(圖2)。

表3 驗(yàn)證組股骨閉合性骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合危險(xiǎn)因素比較 例

圖2 驗(yàn)證組ROC曲線

3 討論

髓內(nèi)釘已經(jīng)成為治療股骨干骨折最常用的技術(shù)之一[4]。文獻(xiàn)報(bào)道提示所有年齡段骨折不愈合發(fā)生率為2%～9.2%，本研究中術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率約為7.27%(19/261)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。篩選出的骨折不愈合影響因素包括：吸煙、復(fù)雜骨折、內(nèi)固定失效和術(shù)中骨折對(duì)位不良，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，通過對(duì)不同影響因素賦值，計(jì)算出不同患者股骨骨折術(shù)后不愈合的發(fā)生率，為臨床預(yù)防及早期干預(yù)提供依據(jù)。

3.1 吸煙與骨折不愈合的關(guān)系 大量研究已經(jīng)證實(shí)，吸煙不利于骨折愈合[6]。煙草中含有尼古丁等多種有害成分，對(duì)人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化具有抑制作用[7]。此外，尼古丁還能降低血含氧量，增加傷口感染、壞死的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步影響骨折愈合[8]。本研究中吸煙患者的骨折不愈合率明顯高于不吸煙患者，因此，鼓勵(lì)患者戒煙對(duì)股骨干骨折愈合尤為重要。

3.2 內(nèi)固定失效與骨折不愈合的關(guān)系 鎖釘失敗是髓內(nèi)釘常見的并發(fā)癥之一。早些年文獻(xiàn)報(bào)道斷釘發(fā)生率甚至可高達(dá)21%[9]，隨著內(nèi)固定及手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)固定失敗的發(fā)生率逐年降低[10]。常見的內(nèi)固定失敗包括髓內(nèi)釘彎曲、斷裂、鎖定螺釘松動(dòng)等，本研究中出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗病例均表現(xiàn)為近端或遠(yuǎn)端鎖定螺釘松動(dòng)，無病例出現(xiàn)髓內(nèi)釘彎曲斷裂。值得注意的是，因內(nèi)固定失敗而出現(xiàn)骨折不愈合的病例中，均伴有不同程度的骨折斷端對(duì)位不良或內(nèi)固定偏心置入。可以認(rèn)為，因內(nèi)固定失效導(dǎo)致骨折斷端出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或成角不穩(wěn)定才是導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因。

3.3 骨折對(duì)位不良與骨折不愈合的關(guān)系 髓內(nèi)釘采用閉合復(fù)位的手術(shù)方式，骨折斷端很難達(dá)到理想的解剖復(fù)位效果。尤其對(duì)于股骨近端或遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后畸形愈合發(fā)生率甚至可高達(dá)29%[11]。但是，髓內(nèi)釘治療符合生物力學(xué)固定的特點(diǎn)，具有較強(qiáng)的載荷能力[12]，且未破壞骨折斷端軟組織血運(yùn)，因此，對(duì)于骨折復(fù)位具有較大的容忍度。普遍認(rèn)為患肢短縮不能超過1 cm，成角畸形不能超過15°，內(nèi)外翻成角小于5°，骨折斷端對(duì)位至少2/3以上[13]。但是，不同患者骨髓腔發(fā)育差異化較大，臨床上常常出現(xiàn)骨髓腔與髓內(nèi)釘不匹配的情況，導(dǎo)致骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與主釘無接觸或接觸不足，復(fù)位效果不理想。隨著患者負(fù)重及早期活動(dòng)，下肢力線的改變常常引起骨折成角畸形甚至骨折再移位，進(jìn)而導(dǎo)致骨折不愈合。牽引技術(shù)改進(jìn)及阻擋釘?shù)某霈F(xiàn)極大緩解了髓內(nèi)釘與髓腔不匹配的問題，降低了因髓內(nèi)釘偏心置入而導(dǎo)致骨折成角畸形的發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果證實(shí)，恢復(fù)下肢力線，糾正旋轉(zhuǎn)、成角、分離畸形可有效降低骨折不愈合的發(fā)生率。

3.4 骨折類型與骨折不愈合的關(guān)系 股骨干骨折至今能查到的分型近10種，目前最常用的分型為AO/OTA分型。根據(jù)骨折形態(tài)將其分為A、B、C三型，其中A型為簡單骨折，包括：A1型(簡單螺旋骨折)、A2型(簡單斜形骨折>30°)、A3型(簡單橫行骨折<30°)。B型為楔形骨折，包括：B1型(螺旋楔形骨折)、B2型(彎曲楔形骨折)、B3型(粉碎楔形骨折)。C型為粉碎性骨折，包括：C1型(粉碎螺旋型骨折)、C2型(多段粉碎骨折)、C3型(不規(guī)則粉碎性骨折)?？紤]到股骨干骨折未涉及關(guān)節(jié)面，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較小，骨折分型相對(duì)簡單，故將其分為簡單骨折和復(fù)雜骨折，其中A型歸為簡單骨折，B型和C型歸為復(fù)雜骨折。研究表明，存在游離骨塊的復(fù)雜骨折占股骨干骨折的10%～34%[16]。同時(shí)，采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨干骨折時(shí)，游離骨塊常常難以達(dá)到解剖復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道，伴有游離骨塊的股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率為12.5%～34%[17-18]，明顯高于簡單骨折，且隨著骨折嚴(yán)重程度的增加，骨折不愈合的發(fā)生率明顯升高[19]。部分患者甚至需要切開復(fù)位[20]。

值得注意的是，高齡、骨質(zhì)疏松、感染、糖尿病以及營養(yǎng)狀況等均為骨折不愈合的危險(xiǎn)因素[5,21-22]。但本研究結(jié)果提示這些可疑危險(xiǎn)因素與骨折不愈合無明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為，以上所提及的危險(xiǎn)因素多見于老年人，而股骨干骨折多由高能量損傷導(dǎo)致，本研究所納入的病例中，多數(shù)為青壯年，合并有糖尿病及骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病的患者較少，故結(jié)果提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜上所述，本研究依然存在諸多不足，需要進(jìn)一步多中心、大規(guī)模、隨機(jī)、前瞻性研究，以提供更加具有臨床意義的結(jié)果。