陳麗賢，楊云智，張小明，范銀萍，楊曉珍，王從華，韋冬琴，吳麗妮

磁性醫(yī)院概念的提出源于20世紀(jì)80年代美國(guó)遭遇嚴(yán)重的護(hù)士“用工荒”，它以構(gòu)建健康工作環(huán)境為宗旨，實(shí)現(xiàn)護(hù)士低流失率和病人良好預(yù)后的目標(biāo)，該醫(yī)院的護(hù)理工作環(huán)境稱為磁性護(hù)理工作環(huán)境[1]。2017年我國(guó)護(hù)士離職率為2.15%，其高發(fā)區(qū)主要集中在北上廣等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市[2]，而不滿意的工作環(huán)境是影響離職率的主要因素之一[3]。研究顯示，磁性醫(yī)院因具有更優(yōu)質(zhì)的工作環(huán)境，其護(hù)士倦怠感較低[4]。職業(yè)倦怠是個(gè)體處于高壓下的一種身心交瘁狀態(tài)[5]，然而護(hù)士高職業(yè)倦怠感會(huì)嚴(yán)重影響護(hù)士的工作能力和團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性[6]。因此，本研究旨在了解磁性護(hù)理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的關(guān)系，為后期管理者實(shí)施改善措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2020年3月選取某三級(jí)甲等醫(yī)院380名護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；②在調(diào)查的醫(yī)院從事護(hù)理工作≥3個(gè)月；③既往和目前無(wú)精神疾病或意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)習(xí)護(hù)士、外出學(xué)習(xí)或休假的護(hù)士；②進(jìn)修護(hù)士。所有護(hù)士均知情同意，自愿參與本次調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 個(gè)人資料問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)的條目主要包含性別、科室、工齡、職稱、婚姻和月夜班數(shù)等。

1.2.1.2 中文版醫(yī)院磁性要素量表 原量表由Kramer等[7]研發(fā)，本次采用潘月帥等[8]的中譯版，涵蓋醫(yī)護(hù)關(guān)系、教育支持、護(hù)理人力資源的合理配置、護(hù)理工作的自主性、護(hù)理實(shí)踐的管理、護(hù)理管理者的支持和文化價(jià)值觀7個(gè)維度，共45個(gè)條目；按Likert 4級(jí)計(jì)分法，隨著分?jǐn)?shù)的增加，工作環(huán)境的健康水平則越高。本次量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.974。

1.2.1.3 中文版馬氏職業(yè)倦怠量表 該量表在Maslach等[9]編制的基礎(chǔ)上漢化形成，分情緒衰竭、去人格化和低個(gè)人成就感3個(gè)維度，共22個(gè)條目；按0～6分7級(jí)評(píng)分法，其中情緒衰竭和去人格化隨著得分的增加而加重，低個(gè)人成就感隨著得分的減少而加重。參考葉志弘等[10]對(duì)職業(yè)倦怠的診斷臨界值為：情緒衰竭分?jǐn)?shù)≥27分、去人格化分?jǐn)?shù)≥8分和低個(gè)人成就感分?jǐn)?shù)≤24分；李永鑫等[11]將職業(yè)倦怠分為4個(gè)層次，分別是：高度(3個(gè)維度分?jǐn)?shù)均≥臨界值)、中度(2個(gè)維度分?jǐn)?shù)≥臨界值)、低度(1個(gè)維度分?jǐn)?shù)≥臨界值)和零倦怠(3個(gè)維度分?jǐn)?shù)<臨界值)。本次檢驗(yàn)Cronbach′s α系數(shù)為0.888。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后在調(diào)查前向護(hù)理部說(shuō)明研究目的及作答方法，征得護(hù)理部負(fù)責(zé)人的同意；通過(guò)問(wèn)卷星平臺(tái)由護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)在微信群上對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行發(fā)放問(wèn)卷并監(jiān)督；調(diào)查過(guò)程嚴(yán)格遵循知情同意原則，采取匿名方式填寫(xiě)，同時(shí)為了防止重復(fù)填寫(xiě)，使用微信作答限制1人只能填寫(xiě)1次。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷410份，回收390份，回收率為95.1%，其中有效問(wèn)卷380份，有效率為97.4%，其中男13人，女367人；科室：急危重癥科80人，手術(shù)室16人，內(nèi)科74人，外科52人，婦兒科78人，其他80人；學(xué)歷：中專及專科66人；本科及以上314人；工齡：3個(gè)月至10年204人，11～15年79人，16年及以上97人；職稱：護(hù)士49人，護(hù)師136人，主管護(hù)師154人，副主任護(hù)師及以上41人；職務(wù)：無(wú)職務(wù)340人，行政組長(zhǎng)及以上40人；婚姻狀態(tài)：未婚116人，已婚262人，離異或喪偶2人；月夜班數(shù)：0個(gè)97人，1～5個(gè)228人；6個(gè)及以上55人。

2.2 磁性護(hù)理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的得分情況 中文版醫(yī)院磁性要素量表總分為(137.06±24.98)分；職業(yè)倦怠量表總分為(43.12±23.58)分，檢出率為38.95%，其中零倦怠232人(61.05%)，低度倦怠113人(29.74%)，中高度倦怠35人(9.21%)，見(jiàn)表1。

表1 磁性護(hù)理工作環(huán)境和職業(yè)倦怠的得分情況 單位：分

2.3 磁性護(hù)理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的單因素分析 不同工齡和月夜班數(shù)護(hù)士對(duì)磁性護(hù)理工作環(huán)境的不同維度得分有影響(P<0.05)，其中工齡≤10年的護(hù)士在醫(yī)護(hù)關(guān)系和教育支持得分最低，見(jiàn)表2。

表2 不同特征護(hù)士對(duì)磁性護(hù)理工作環(huán)境的評(píng)價(jià)比較 單位：分

2.4 不同特征護(hù)士職業(yè)倦怠比較 不同工齡、職稱和婚姻狀態(tài)對(duì)護(hù)士低個(gè)人成就感得分有影響(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同特征護(hù)士職業(yè)倦怠情況比較 單位：分

2.5 磁性護(hù)理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析 由表4可知，磁性護(hù)理工作環(huán)境得分與職業(yè)倦怠得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。

表4 磁性護(hù)理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

2.6 影響職業(yè)倦怠的多因素分析 分別以職業(yè)倦怠量表的3個(gè)維度為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(見(jiàn)表3)和磁性護(hù)理工作環(huán)境各維度作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，自變量賦值方法見(jiàn)表5，多元線性回歸分析見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值

表6 職業(yè)倦怠的影響因素

3 討論

3.1 磁性護(hù)理工作環(huán)境和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀 本次調(diào)查磁性護(hù)理工作環(huán)境得分為(137.06±24.98)分，高于相關(guān)研究[12-13]結(jié)果，原因可能是深圳市作為一線城市，其新發(fā)展和機(jī)遇在一定程度上影響護(hù)士對(duì)醫(yī)院磁性水平的感知，但從維度上看，提示距離健康工作環(huán)境仍有差距。本次調(diào)查護(hù)士倦怠的檢出率高達(dá)38.95%，高于劉丹等[14]對(duì)護(hù)士倦怠的調(diào)查結(jié)果，可見(jiàn)護(hù)士職業(yè)倦怠情況不容忽視。

3.2 磁性護(hù)理工作環(huán)境的人口學(xué)差異

3.2.1 教育支持和醫(yī)護(hù)關(guān)系得分不同 表2顯示，不同工齡護(hù)士教育支持和醫(yī)護(hù)關(guān)系得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且工齡≤10年的護(hù)士得分最低。在教育支持上，此階段處于職業(yè)發(fā)展的進(jìn)步與迷茫期，低能級(jí)護(hù)士對(duì)臨床知識(shí)和業(yè)務(wù)等教育需求強(qiáng)烈[15]。調(diào)查顯示，92%護(hù)士認(rèn)為忙于工作無(wú)法兼顧學(xué)習(xí)，工齡≤10年的護(hù)士常常難以在工作學(xué)習(xí)和家庭中做到兩全其美[16]。因此，管理者應(yīng)增設(shè)不同時(shí)期職業(yè)生涯規(guī)劃課程，幫助確定人生目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)途徑；同時(shí)提供不同工齡和層級(jí)護(hù)士的教育需求，最大程度激勵(lì)護(hù)士終身學(xué)習(xí)的熱情。

在醫(yī)護(hù)關(guān)系上，研究表明外科醫(yī)生不信任低年資護(hù)士的專業(yè)技能，此為影響醫(yī)護(hù)合作關(guān)系的重要因素[17]，本研究中工齡≤10年的護(hù)士可能由于工作經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能不足等原因未能與醫(yī)生建立融洽的醫(yī)護(hù)關(guān)系。提示管理者除了提升護(hù)士的業(yè)務(wù)能力水平外，還要作為醫(yī)護(hù)溝通的中間橋梁，實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系。

3.2.2 不同夜班數(shù)護(hù)士護(hù)理管理者的支持得分不同 本研究結(jié)果顯示，不同夜班數(shù)護(hù)士對(duì)護(hù)理管理者支持的評(píng)分有差異。分析如下，該院采用輪班模式，其特點(diǎn)是頻繁倒班，護(hù)士短期內(nèi)難以恢復(fù)作息規(guī)律，且存在夜班單崗情況。在全國(guó)醫(yī)院護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)45.6%護(hù)士月均夜班量≥7個(gè)[18]，表明護(hù)士經(jīng)常處于倒班狀態(tài)，而研究顯示，非夜班護(hù)士崗位和兩班制包月夜班有益于提高護(hù)士的工作積極性和滿意度[19-20]。因此，建議管理者應(yīng)探索符合科室實(shí)際的夜班模式，盡量延長(zhǎng)夜班周期，予以護(hù)士充分的時(shí)間調(diào)整。此外，王喜益等[21]嘗試建立護(hù)理委員會(huì)，其內(nèi)涵為通過(guò)授權(quán)護(hù)士實(shí)現(xiàn)共享共治。由此提示，管理者應(yīng)將自身定位為“服務(wù)者”，對(duì)外積極爭(zhēng)取護(hù)士權(quán)益不受損，如上調(diào)夜班費(fèi)或績(jī)效傾斜等方面；對(duì)內(nèi)倡導(dǎo)護(hù)士投身科室的排班、人員安排等的管理和決策。

3.3 不同特征護(hù)士職業(yè)倦怠情況

3.3.1 不同科室護(hù)士職業(yè)倦怠情況 情緒衰竭是護(hù)士無(wú)法承受長(zhǎng)期工作重負(fù)而出現(xiàn)的崩潰狀態(tài)；護(hù)士對(duì)病人出現(xiàn)冷漠而無(wú)法做到推己及人的狀態(tài)即為去人格化，這兩種情況外科護(hù)士易出現(xiàn)。首先，該院全院病區(qū)床護(hù)比(1∶0.43)，低于衛(wèi)生部提出2020年的配備標(biāo)準(zhǔn)(1∶0.5)[22]，而外科病區(qū)床護(hù)比(1∶0.32)低于上述指標(biāo)。研究顯示：患護(hù)比每增加1,護(hù)士的加班概率提高23.4%，超時(shí)工作的護(hù)士其高度情緒衰竭比未超時(shí)者高57.4%，這說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士配比對(duì)降低倦怠具有重要作用[23-24]。除此之外，外科護(hù)理工作具有節(jié)奏快、急診手術(shù)危急和工作量大等特點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)士工作負(fù)擔(dān)較重。因此，建議管理者應(yīng)關(guān)注不同科室特征，按標(biāo)準(zhǔn)合理配備護(hù)理人員，以減少人均工作量，緩解情緒壓力。

3.3.2 工齡、職稱與職業(yè)倦怠的關(guān)系 在單因素分析中，工齡3個(gè)月至10年且職稱為護(hù)士者，其情緒衰竭和去人格化程度最重，低個(gè)人成就感程度最輕。原因如下：①該院為公立三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)基層醫(yī)院急危重癥和疑難病人的診療護(hù)理工作，工齡3個(gè)月至10年的護(hù)士作為科室的中堅(jiān)力量，其工作壓力和強(qiáng)度相對(duì)較大。在一項(xiàng)公立三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查中有44%護(hù)士認(rèn)為目前存在超負(fù)荷工作，易于產(chǎn)生疲乏[25]。②調(diào)查表明職業(yè)喜愛(ài)程度是職業(yè)倦怠的影響因子，雖然大部分護(hù)士根據(jù)自己意向選擇了護(hù)理行業(yè)，但隨著工齡增加，此階段護(hù)士對(duì)護(hù)理行業(yè)有了深入了解，部分護(hù)士受負(fù)面壓力的影響，逐漸缺少工作熱情和共情能力，從而對(duì)病人的態(tài)度冷淡，引發(fā)工作困倦，甚至產(chǎn)生跳槽念頭[26]。③相較高年資護(hù)士，工齡和職稱較低的護(hù)士在學(xué)習(xí)各種新知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)中較易獲得成就感。綜上分析管理者應(yīng)從醫(yī)院、個(gè)人兩方面著手，如大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，緩解大醫(yī)院的就診壓力；引導(dǎo)護(hù)士樹(shù)立正確的職業(yè)價(jià)值觀，積極投身護(hù)理工作；促進(jìn)不同年資護(hù)士的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增強(qiáng)工作成就的體驗(yàn)感。

3.3.3 婚姻、夜班數(shù)與職業(yè)倦怠的關(guān)系 從表3可知，未婚護(hù)士的情緒衰竭程度最重，可能是未婚者雖然沒(méi)有家庭煩惱，但仍需面對(duì)婚戀和工作變化等問(wèn)題，研究顯示，未婚護(hù)士倒夜班后在調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的靈活性比已婚者差[27]。另外，本次調(diào)查中情緒衰竭和去人格化程度隨夜班數(shù)增加而加重，與相關(guān)研究結(jié)果相近，即夜班頻次正向影響倦怠程度[28-29]。對(duì)此，管理者應(yīng)關(guān)注年輕護(hù)士的需求，增加同伴和社會(huì)支持力度，并且合理安排夜班頻次和時(shí)長(zhǎng)，保持工作和休息的平衡。

3.4 磁性護(hù)理工作環(huán)境與職業(yè)倦怠的關(guān)系

3.4.1 護(hù)理人力資源的合理配置和護(hù)理管理者的支持與情緒衰竭呈負(fù)相關(guān) 研究顯示，減輕護(hù)士倦怠和保持心理健康得益于人力資源的優(yōu)化配置[30]。因此，對(duì)該院可能存在的人員調(diào)配不及時(shí)和部分科室層級(jí)結(jié)構(gòu)不合理而導(dǎo)致新老護(hù)士工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)增加的問(wèn)題，作為管理者應(yīng)保證人力資源充足的前提下，科學(xué)合理配置人力及其結(jié)構(gòu)，同時(shí)開(kāi)展心理減壓活動(dòng)，為健康的工作生活提供有力的心理基礎(chǔ)。在管理者支持方面，有報(bào)告表明，管理者提供的支持性工作環(huán)境對(duì)緩解護(hù)士離職的消極情緒具有影響[31]。提示管理者應(yīng)在個(gè)人、組織和社會(huì)全方面為護(hù)士提供幫助和支持。

3.4.2 教育支持與去人格化的關(guān)系 白建榮等[32]指出護(hù)士具有高學(xué)歷及進(jìn)修經(jīng)驗(yàn)對(duì)其工作能力有提升作用，且隨著工作能力的增強(qiáng)，更能從容應(yīng)對(duì)工作壓力，減少負(fù)面情緒。因此，護(hù)士需通過(guò)不斷教育和進(jìn)修培訓(xùn)來(lái)提升自身的工作實(shí)力和職業(yè)認(rèn)同感，同時(shí)樹(shù)立正確的職業(yè)態(tài)度，進(jìn)而更好地適應(yīng)崗位需求。作為管理者應(yīng)積極掃除影響護(hù)士繼續(xù)教育的障礙，如工作繁忙、經(jīng)費(fèi)不足和內(nèi)容枯燥等，做到張弛有度，讓護(hù)士在積極輕松的氛圍中工作學(xué)習(xí)。

3.4.3 文化價(jià)值觀為低個(gè)人成就感的負(fù)向因素 文化價(jià)值觀作為磁性醫(yī)院中不可或缺的一環(huán)，其核心理念為“以人為本、病人至上”，這包含對(duì)病人和醫(yī)護(hù)工作者的人文關(guān)懷[33]。研究表明組織文化建設(shè)是引起職業(yè)倦怠的關(guān)鍵變量[34]。因此，提示管理者應(yīng)將人文關(guān)懷理念融入醫(yī)院的文化建設(shè)中，發(fā)揮文化軟實(shí)力在人才競(jìng)爭(zhēng)和緩解倦怠中的重要作用。

4 不足及展望

本研究樣本量較少且存在區(qū)域局限性，研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)推廣；本次以現(xiàn)狀調(diào)查為主，輔以文獻(xiàn)檢索，然而對(duì)影響職業(yè)倦怠的因素未能進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，今后可朝著該方向進(jìn)一步研究證實(shí)。

(致謝：本論文的撰寫(xiě)中楊云智和張小明老師給予悉心的指導(dǎo)和意見(jiàn)，特表示誠(chéng)摯的感謝。)