譚 艷，李旭英，樊溶榕，魏 濤，黃新娟，彭思意

臨床實習是高等護理教育不可或缺的重要環(huán)節(jié)，臨床教學質量的高低關乎高等教育整體水平的優(yōu)劣[1-2]。近年來對護理實習模式研究較多[3-6]，但未形成明確的、能夠廣泛推廣的、基于評判性思維的實習帶教體系。評判性思維的構建是護理人員獨立判斷、做出決策,為病人提供安全護理措施的前提[7],是護理教育計劃的核心組成部分和評價護理課程有效性的指標[8]。如何提高護生的批判性思維能力成為國內外護理教育界研究的熱點，我國在護生教育中十分注重批判性思維的培養(yǎng)[9]。本研究基于護生評判性思維能力、考核成績、護生實習滿意度，構建理論帶教體系、操作考核體系、護理查房體系、質量反饋體系和日常管理體系在內的“五維教學體系”，在國內某三級甲等醫(yī)院進行實踐研究，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

采用歷史對照性研究，選取2019年4月—2020年2月在本院臨床實習的護生420人為對照組，選取2020年4月—2021年2月在本院臨床實習的護生380人為試驗組。納入標準：①經全國統(tǒng)一高考錄取的全日制護理專科生及本科生；②學校與本院簽訂實習協(xié)議來院實習者。排除標準：①中途轉入實習者； ②因各種原因提前終止實習者。

2 研究方法

2.1 試驗組干預方法 試驗組開展理論帶教、操作考核、護理查房、質量反饋和日常管理在內的“五維教學體系”，具體如下。

2.1.1 理論帶教體系模塊

2.1.1.1 崗前培訓 為了促進全體護理實習同學適應從學校到醫(yī)院的角色轉變，護理教研室成立了由1名護理部主任、1名護理部副主任、1名教學干事以及12名臨床護理經驗豐富的病區(qū)護士長組成的崗前培訓工作小組，并擔任帶教老師一職，建立崗前培訓架構；在護理實習生進入臨床前集中授課講授，結合視頻播放和臨床案例討論等多種教學方法，培訓時間為2 d共16課時；培訓內容主要包括醫(yī)院規(guī)章制度、院感安全與職業(yè)防護、護理質量與安全、急救知識、人文禮儀護理，以培養(yǎng)護生專業(yè)認同感和職業(yè)價值觀，使護理實習生初步了解臨床。

2.1.1.2 院校合作式理論培訓 醫(yī)院臨床發(fā)展接近科學前沿，院校教學扎根于教材理論，院校合作式教學在于避免臨床與院校的脫節(jié)。醫(yī)院與學校進行深度院校合作，根據(jù)護理實習大綱，護理教研室制訂實習期每月理論培訓計劃，校內教師和臨床教師提前2周集體備課，采用線上和線下結合教學方式。線下集中授課方式由授課老師在學術會議廳進行授課；線上授課為教師將該月涉及病種的發(fā)病機制、臨床特征、手術方式、護理問題、護理措施等制作成微課形式發(fā)布在實習公眾號，學生可通過公眾號觀看微課資源、自主學習。前期理論培訓以專科疾病理論知識為主，后期培訓側重整體護理理念和護理綜合素質、護理評判性思維能力。

2.1.1.3 科室理論培訓 在護理教研室的指導下，各科室圍繞護理部總計劃要求，針對各院校護理本科生實習大綱的要求、護士評判性思維能力的培養(yǎng)要求，結合科室?？铺攸c制定科室實習目標、每周帶教計劃、每周帶教具體安排。每周科室對實習生進行1次與本科室專科相關的小講課。同時，帶教計劃明確評判性思維能力培養(yǎng)的具體方法、手段，如通過掌握肝癌病人危重癥的觀察與護理、對病人的護理問題制定護理措施(如飲食、術后康復)、對病人進行床邊指導來完成。

2.1.2 操作考核體系模塊 為提高護生臨床護理技能、評判性思維能力，護理教研室對實習階段需掌握的基礎護理技能，如靜脈輸液、肌肉注射、皮下注射、氧氣吸入法、導尿術、吸痰、鼻飼法、無菌技術、心肺復蘇、大量不保留灌腸等護理操作進行統(tǒng)籌規(guī)劃，將操作項目分配至內外婦兒系統(tǒng)科室，并保證學生實習10個月后每個操作均被考核且不重復。同時，參照省廳對臨床護士工作能力考核的形式，進行臨床案例考核，出科考核由護士長和總代教負責，護生深入分析臨床案例，進行護理評估及護理診斷，相應采取護理措施并進行技能操作，在提升護生操作技術能力的同時，也考核了護生評判性思維的能力。

2.1.3 護理查房體系模塊 護理教研室根據(jù)科室專科特色統(tǒng)籌規(guī)劃每個科室護理教學查房主題，護生在每個科室實習時間為4周，在科室輪轉過程中，護生每天跟隨帶教老師參加科室晨交班、醫(yī)護一體查房，出科前完成一次科室教學查房，由護生擔任主查人，帶教老師擔任上級護士，帶教老師負責組織護生收集科室典型病例資料、護生匯報病例、提出護理問題和護理措施，帶教老師負責補充及指導床旁查體，帶教老師指導護生查閱文獻，查找相關護理最新進展，進行理論和實踐講解，啟發(fā)護生的臨床思維能力，充分提升護生的評判性思維能力。

2.1.4 質量反饋體系模塊 護理教研室分“四部曲”進行實習質量反饋：①隨機檢查：護理教研室專職副主任和專職干事每周下病房，隨機抽查科室?guī)Ы淌欠褚?guī)范、每周是否按帶教計劃執(zhí)行、隨機訪談護生帶教內容和帶教評價等。隨機檢查情況較好的在全院帶教群進行表揚，出現(xiàn)問題及時反饋給科室護士長進行整改；②季度督查：每季度護理教研室組織護理教學管理委員會人員根據(jù)制定的實習質量督查表進行督查，督查內容包括科室教學管理、帶教內容、帶教形式、帶教效果、帶教資料，督查分數(shù)與科室質量分數(shù)和績效掛鉤。③雙向滿意度反饋：實習生出科時，護理教研室分別向帶教老師和護生發(fā)放“護理實習生實習質量滿意度(帶教老師填寫/護理實習生填寫)”進行雙向滿意度調查，由護理教研室專職人員進行匯總，作為評“優(yōu)秀帶教老師”“優(yōu)秀護理實習生”依據(jù)，并將學生反饋的問題反饋到各科室護士長，在護士長會上進行點評并組織落實整改，不斷持續(xù)改進提高教學質量，對出現(xiàn)3次帶教不滿意評價的取消帶教老師資格。對帶教老師反饋的問題護理教研室專職人員逐一找護生進行談話教育，幫助指導；獲二次“差”由護理教研室專職人員和學校老師共同談話，情節(jié)嚴重者將實習生退回原學校。④談心談話：每周由科室護士長或總帶教對護生進行談心談話，了解護生實習進展、實習困惑、對科室?guī)Ы桃庖姾徒ㄗh以及對其生活、心理進行人文關懷，護理教研室分批每半月組織一個院校護生進行談心談話，了解科室?guī)Ы糖闆r以及學生對帶教的需求，聽取學生對帶教的意見或建議，為下一步帶教計劃提供依據(jù)。

2.1.5 日常管理體系模塊

2.1.5.1 設立智能三級管理體系 利用信息化設立護理教研室-科室-帶教老師3級智能教學管理模式，將3級管理組織聯(lián)系在同一管理平臺。一級管理組織主要與院校建立多層次深度合作聯(lián)動管理模式，實現(xiàn)護生臨床實習的雙向動態(tài)監(jiān)管，統(tǒng)籌全院實習總規(guī)劃和實習質量督查，保證實習質量與實習安全；二級管理組織負責成立本科室教學團隊、負責落實實習計劃；三級管理組織嚴格按照實習計劃帶教，完成實習計及提升護生臨床實踐能力和評判性思維能力。

2.1.5.2 導師制帶教 學生入科后由護士長指定專門的帶教老師負責一對一的實習帶教，手把手教會實習生理論及操作技能，同時，設立一位護理部人員為一個院校導師，導師定期了解負責院校實習生思想動態(tài)、實習表現(xiàn)，關心學生的生理、心理健康。

2.1.5.3 信息化排班管理 實施全院實習生智能軟件排班，綜合每個科室人數(shù)需求、實習護生實習大綱要求、科室?guī)Ы棠芰ζ胶?、科室實習護生人數(shù)4個方面進行排班管理；科室實施電子排班，管理人員通過后臺可查詢到每一個實習生的實習班次，如果科室排班不合理，由教研室直接與科室護士長溝通，既保證了實習生考勤也滿足了實習生排班需求。

2.2 對照組干預方法 按照傳統(tǒng)的帶教管理模式進行帶教，帶教過程中由科室根據(jù)自身特色自行安排進行理論講授、帶教操作，出科時由帶教老師對學生進行出科理論和操作考核，出科時科室收集學生意見和建議，帶教結果不與考核掛鉤。

2.3 考評指標

2.3.1 考核成績 理論考試主要考核教學實習效果，滿分為100分，80分為及格線。理論考核內容包括基礎護理、外科、內科、婦科、兒科所有基礎知識。理論試卷由教研室管理人員根據(jù)實習大綱內容統(tǒng)一命題，分成A卷和B卷，分兩批在實習結束時于醫(yī)院學術會議廳現(xiàn)場進行問卷星答題，教研室管理人員統(tǒng)一監(jiān)考，嚴格考試紀律。

2.3.2 評判性思維能力 選用中文版批判性思維能力量表(Critical Thinking of Disposition Inventory Chinese Version, CTDI-CV)在實習前后分別對兩組學生進行評判性思維能力測評，該量表由香港理工大學彭美慈等[10]翻譯、修訂，包括尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維自信心、求知欲和認知成熟度7個維度，每個維度包含10個條目，共70個條目。采用 Likert 6級計分法，從“非常贊同”到“非常不贊同”依次計6～1分，每個維度得分為10～60分，共30個正向計分條目，負性條目反向計分，量表總分為70～420分，該量表的內容效度為0.890，總量表 Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

2.3.3 教學評價 采用杜建娜等[11]研制的護生臨床實習滿意度量表(Clinical Practice Satisfaction Scale of Nursing Intern)進行評價，該量表包括5個維度共37個條目，分別為實習環(huán)境(7個條目)、實習管理(6個條目)、教學內容(11個條目)、帶教素質(6個條目)、實習效果(7個條目)每個條目計 1～5 分，1 分為非常不滿意，5 分為非常滿意，分值越高表明滿意度越好，該量表 Cronbach′s α系數(shù)為 0.876～0.961。

2.3.4 資料收集方法 研究者在護生實習結束時及時知情同意書、填寫注意事項及指導語發(fā)送給符合條件的所有調查對象，并發(fā)送問卷星鏈接填寫評判性思維能力量表和護生臨床實習滿意度量表。問卷星設置為必答題，以保證問卷回答的完整性。兩次均對2名調查員進行同質性培訓進行問卷發(fā)放和問卷接收，后臺接收調查問卷，并將數(shù)據(jù)導出給研究者。

3 結果

3.1 護師基本情況 對照組學生男35名，女385名，年齡18～22歲(20.32±1.68歲)，試驗組學生男30名，女350名，年齡18～22歲(20.42±1.56歲)，干預前對照組評判性思維得分為(218.36±5.68)分，試驗組評判性思維得分為(218.74±5.29)分，兩組在年齡、性別、平時學習成績、評判性思維能力各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.2 評判性思維能力得分 經過“五維體系”實習培養(yǎng)，試驗組380名護理實習生評判性思維能力總分為(317.67±18.78)分，對照組420名得分為(230.56±15.19)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學差異(P<0.001)。試驗組評判性思維能力的7個維度得分較對照組提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表 1。

表1 兩組護生評判性思維能力比較 單位：分

3.3 考核成績比較 實習結束時試驗組380名護士理論考試成績?yōu)?88.67±3.34)分，全部及格；對照組420名護士理論考試成績?yōu)?79.98±4.56)分，試驗組理論考核成績優(yōu)于對照組。

3.4 試驗組和對照組實習滿意度評價 實習結束時試驗組總體滿意度得分為(153.76±16.79)分，對照組總體滿意度得分為(125.12±14.68)分，試驗組護生教學內容、實習效果、實習管理、帶教素質、實習環(huán)境評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組護生實習滿意度比較 單位：分

4 討論

4.1 “五維教學體系”提高了護理實習生的評判性思維能力 評判性思維能力是護生在復雜的情景中作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式，評判性思維能力的培養(yǎng)是護理教育的重要目標[12]。本研究中試驗組380名護理實習生評判性思維能力總得分為(317.67±18.78)分，對照組420名得分為(230.56±15.19)分，試驗組護生評判性思維能力顯著提高，這與張玉紅等[13-14]研究結果一致，說明五維教學體系對評判性思維能力的培養(yǎng)具有一定的影響。在理論帶教體系和操作考核體系過程中通過案例模擬、情景模擬等多種形式的帶教方法，在教學查房體系中鼓勵護生查閱文獻、主動擔任主查人，使護生在不斷思考和實踐過程中提高了評判性思維能力。

4.2 “五維教學體系”提高了護理實習生的考核成績 實習護士經歷過學校學習,有一定的專業(yè)知識基礎,但基礎水平不一[15]。本研究應用五維教學體系，采用系統(tǒng)性的實習教學體系和專業(yè)知識框架，創(chuàng)新實習帶教模式，不僅在理論上還是操作等方面均采用PBL、案例模擬形式傳授知識，讓學生主動參與到教學的每一個教學環(huán)節(jié)，并且充分加深院校合作，利用信息化發(fā)揮線上和線下相結合的方式為護生提供教育資源。以護生為中心,護生主動參與學習,促使護生主動完成對知識的探索和操作,在對知識掌握的同時，加強對學生的管理是提高護生學習質量必不可或缺的環(huán)節(jié)[16-18]，這說明五維教學管理模式對提高護生的成績有重要的意義。

4.3 “五維教學體系”提高了護理實習生的滿意度 護生在臨床實習期間對實習的滿意度直接影響著護生的實習效果，建立合理的反饋機制可以提升滿意度評價[19-20]。試驗組護生滿意度明顯高于對照組，且高于張鳳春等[21]的研究，本研究生中，五維教學體系成立了智能三級管理體系、規(guī)范化理論培訓體系、規(guī)范化操作培訓體系、規(guī)范化操作培訓體系、質量評價體系，導師制帶教和談心談話有利于加強護生與護生、護生與帶教老師間的互動，實習過程中的雙向反饋學生和老師的建議和意見可以不斷改進臨床教學，聽取學生對帶教的意見和建議讓學生感受到醫(yī)院對她們的重視，同時老師對學生的建議和意見可以促進臨床教學的進一步改進。醫(yī)院注重培養(yǎng)護生的評判性思維能力等綜合素質，全面提升了學生的考核成績和評判性思維能力，護生得到了成長，護生滿意度得到提高。

5 小結

“五維教學體系”對護理實習生評判性思維能力的提升具有重要的指導意義，對護理實習生臨床帶教管理模式改革提供借鑒。接下來我們將進一步根據(jù)高等教育要求和護理學科規(guī)劃優(yōu)化“五維帶教體系”，進一步利用信息化技術建立“醫(yī)院-學校-學生”聯(lián)動平臺，強化醫(yī)院-學校-學生同步和異步的信息溝通，創(chuàng)新護理實習生臨床帶教體系，培養(yǎng)更多的滿足社會需求的護理人才。但該模式僅在1所實習單位醫(yī)院實踐研究，未來有必要開展多中心、大樣本研究來進一步探索其實用性、有效性。