陳 敏，黃霞紅，林靈旭

臨床護理教學是護理教育的重要組成部分，是對學生進行職業(yè)化、社會化教育的中心環(huán)節(jié)。而臨床護理教師作為臨床教學的主要承擔者，其師資水平是影響臨床教學質(zhì)量的關鍵要素[1-3]，不僅直接決定教學質(zhì)量的好壞，更在專業(yè)價值、職業(yè)生涯適應力[4]等深入層面對學生形成長久影響。而對臨床教學質(zhì)量進行監(jiān)督、管理與考評，改善臨床師資水平是提高教學質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)，更是護理專業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的必須保證[5]。目前臨床護理教學師資的管理集中在前期的組織構(gòu)架、管理體系、準入制度和培訓[6-8]，以及后期的教師和教學效果的評價體系[9-11]，但評價標準尚未統(tǒng)一[12]，且針對教學實施過程中的動態(tài)管理和評價鮮有報告。駕照式記分管理是借鑒交通管理法規(guī)中對機動車通行規(guī)定和駕駛證記分管理的方法，強調(diào)對違章行為的分級分類和違章記分，目前已應用于臨床合理用藥、處方權(quán)的管理、病歷質(zhì)量控制中[13-15]，取得了良好的效果。因此本研究旨在引入“駕照式記分”管理理念，形成一套標準的臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理體系，包括帶教資格準入、“駕照式記分”過程管理規(guī)則和監(jiān)督方法，并通過量化、持續(xù)性的監(jiān)督和相應的懲罰來規(guī)范和監(jiān)督臨床教學過程，控制教學質(zhì)量。

1 方法

1.1 研究小組的成立 研究小組由本院8名臨床護理學專家組成，包括副主任護師1人，主管護師5人，護師2人。其中5名成員為臨床護理管理及護理教學專家，在本研究中負責設計專家咨詢問卷、確定咨詢專家標準、進行專家咨詢及統(tǒng)計函詢結(jié)果。另外3名成員為本院護理部教學組成員、我科教學組長和教學秘書，參與對函詢結(jié)果的討論。

1.2 監(jiān)測指標的初步建立 采用目的抽樣法，選擇2020年1月—2020年3月本院符合納入、排除標準的實習護生、教學護士長、優(yōu)秀帶教老師及優(yōu)秀教學秘書共17名作為研究對象進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談。在正式訪談前簽署知情同意書，特別強調(diào)自愿保密的原則，經(jīng)受訪者同意后進行錄音，訪談時間約30 min。訪談的主題內(nèi)容為：對帶教老師的評價和帶教老師的自我評價；臨床帶教過程中帶教老師應做出的行為和應遵循的原則；護生的學習熱情和學習效果的評價；以及護生、帶教老師，帶教秘書的補充意見和建議等。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)及時將錄音進行逐字轉(zhuǎn)錄，同時將受訪者的非語言表達如肢體語言、情感表達等其他相關資料納入信息庫形成原始訪談文稿，按照Colaizzi現(xiàn)象學的7步分析法深入分析訪談資料。由研究小組在此基礎上對一級指標進行修訂，并結(jié)合文獻分析[16-21]和訪談結(jié)果初步建立監(jiān)測指標，由教學決策，教學實施，教學溝通，教學評價，共4個維度構(gòu)成一級指標，每個一級指標初步選出2～5個二級備選指標，共計13個，每個條目下設2～5個三級備選指標共計56個。

1.3 監(jiān)測指標的修訂與權(quán)重的確定

1.3.1 專家的遴選和確定 專家的入選標準：①從事臨床護理、護理教育、護理管理工作至少10年；②副高及以上職稱；③本科及以上學歷；④承擔過臨床護理教學工作，了解臨床護理教學組織及管理工作；⑤對本研究有一定的興趣和積極性，愿意參與本研究。專家排除標準:因休假、身體健康等原因無法在規(guī)定時間完成問卷。本研究最終納入20名專家進行咨詢。

1.3.2 專家咨詢問卷的設計 由本院5名護理專家對指標進行審核，根據(jù)專家提出的意見，增加新條目，刪除不必要的條目，合并有包含關系的條目，修改一些指標的文字描述及措詞，最終形成專家咨詢問卷，共包括3部分內(nèi)容，①研究概況，包括本研究的背景、目的、方法、內(nèi)容，以及填表說明；②問卷正文，臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標內(nèi)容以及重要性評分，各指標的重要性是依據(jù)Likert 5級計分法，分別計1～5分(不重要1分、不太重要2分、一般重要3分、重要4分、非常重要5分)，并設計相應的修改意見和條目補充欄；③專家基本情況，以及專家對調(diào)查內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度。判斷依據(jù)分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外有關資料、直觀感覺，將影響程度分別以大、中、小賦值。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、中等熟悉、了解、不清楚。

1.3.3 進行專家咨詢 2020年4月—2020年12月通過郵件的形式進行2輪專家咨詢，專家之間互不干擾，對咨詢的問題作出獨立的判斷。第一輪結(jié)束后參考專家的意見，以指標重要性賦值均值>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分比>0.20為篩選標準進行指標體系的篩選[19]，對不符合以上條件的條目刪除和修改后形成第2輪咨詢問卷，回收后進行整理分析，最后形成臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標體系。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況(見表1)

表1 專家一般情況(n=20)

2.2 專家積極程度和權(quán)威系數(shù) 第1輪專家咨詢發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%，專家意見提出率60%；第2輪發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率為100%，無專家提出意見。問卷回收率遠大于70%，說明專家積極性高。兩輪專家咨詢判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)分別為0.820和0.825，熟悉程度系數(shù)(Cs)分別為0.810和0.820，專家權(quán)威程度Cr=(Ca+Cs)/2，分別為 0.815和0.823。Cr≥0.70，表明專家權(quán)威性高。

2.3 專家咨詢的修改意見 在第1輪專家咨詢中，修改的意見有：①將一級指標“教學溝通”合并在“教學實施”項目中，更改為“溝通協(xié)調(diào)能力”并將其作為二級指標，并將該項目下的三級指標內(nèi)容進行整合。②在“教學評價”項目中，增加教學改進內(nèi)容描述。③將二級指標“行為規(guī)范”和“教學態(tài)度”合并修改為“職業(yè)態(tài)度及行為規(guī)范”，并建議在該項目下的三級指標中增加“教師以身作則，對護理職業(yè)認同感”相關內(nèi)容。④將“問題研究及問題解決能力”修改為“科研能力”；并將教學能力中的第28條、第29條，修改語言表述后歸為“科研能力”指標中。⑤對于三級指標項目，根據(jù)專家咨詢刪除認可率低、變異系數(shù)大的指標13，16，17，20，35，36，41。在第1輪的咨詢中，專家對部分指標的描述提出了寶貴的意見，建議將“教學目標”中的“素質(zhì)目標”修改為“情感目標”；將內(nèi)容接近的指標合并：指標2、4、10、22合并后，作為“教學內(nèi)容”的條目；指標6、23、39、47合并，指標7、21、26、54合并，均作為“教學方法”中的條目；指標11并入指標9，指標18并入指標15，均作為“職業(yè)態(tài)度及行為規(guī)范”的條目；將指標49并入指標42，作為“教學能力”中的條目；指標50和46合并，作為“溝通協(xié)調(diào)能力”中的條目。有11名專家提出有部分評價指標的措詞欠簡要，經(jīng)研究小組討論后作出修改，在充分考慮專家意見的基礎上，結(jié)合統(tǒng)計分析的結(jié)果，對各級指標進行了修訂形成第2輪咨詢問卷，進入第2輪專家意見咨詢，第2輪專家意見咨詢無意見提出。最終確立的臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標體系共包含3個一級指標，10個二級指標，36個三級指標。

2.4 專家意見集中程度及各指標的權(quán)重 采用重要性賦值的均數(shù)、標準差、滿分比反映專家意見集中程度。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，一級、二級、三級指標的重要性賦值均數(shù)均>4.00，見表2、表3。

表2 第二輪一級、二級指標專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計

表3 第二輪三級指標專家咨詢結(jié)果統(tǒng)計

(續(xù)表)

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 通過各指標變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)的計算，分析專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，各級指標的變異系數(shù)均<0.20，Kendall′s W分別為0.109～0.168、0.131～0.231,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可靠。見表4。

表4 兩輪咨詢專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性分析 本研究采用文獻研究、半結(jié)構(gòu)式訪談初步建立監(jiān)測指標，再通過德爾菲法對20名專家進行2輪專家咨詢，由研究小組嚴格掌握專家篩選標準，所選專家涉及行政管理、臨床護理管理、臨床護理專家、臨床護理教育各個領域。2輪咨詢問卷回收率均為100%，說明專家積極性高；權(quán)威系數(shù)分別為0.815、0.823，說明專家權(quán)威性高；第2輪咨詢后各級指標的變異系數(shù)為0.000～0.198；各級指標的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.231、0.152和0.131，顯著性檢驗P<0.05，證明咨詢結(jié)果協(xié)調(diào)、可靠。

3.2 臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標體系建立的必要性 護理學是一門實踐性極強的應用型學科，護生的臨床實習是學校教育的延伸和深化，是學生的理論知識與實踐進行整合的關鍵階段[23]。臨床護理教學是對學生進行職業(yè)化、社會化教育的中心環(huán)節(jié)，是護理教育體系中不可或缺的重要組成部分。而臨床護理教師的師資水平是影響臨床教學質(zhì)量的關鍵要素，目前我國臨床護理教師隊伍的結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)年輕化趨勢，說明臨床護理教學隊伍的發(fā)展?jié)摿艽螅哂泻芨叩目伤苄浴?/p>

國內(nèi)外學者分別通過臨床教學監(jiān)管體系的建設、師資準入標準的設置、帶教老師的培訓、教學能力的評價以及教學效果評價體系的設計等方面來對臨床師資進行管理與考核，但多集中在前期的組織構(gòu)架、管理體系、準入制度和培訓[6-8]，以及后期的教師和教學效果的評價體系[9-11]，針對教學實施過程中的動態(tài)管理和評價缺乏相關的研究。因此形成一套健全、規(guī)范的臨床護理教學過程管理體系，為臨床護理教學工作的過程督導提供依據(jù)和參考是十分必要的。

3.3 臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標體系的適用性 通過專家咨詢，根據(jù)專家意見對指標內(nèi)容進行不斷的刪除和修改，第一輪專家咨詢中，專家將一級指標“教學溝通”合并在“教學實施”中，更改為“溝通協(xié)調(diào)能力”并將其作為二級指標，主要原因是在教學實施過程中，溝通協(xié)調(diào)能力也是其中非常重要的一項。在“教學評價”中增加“教學改進”內(nèi)容，因為只有通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，使教與學有程序，質(zhì)與量可監(jiān)控，才能有效提高護理教學質(zhì)量[24]，經(jīng)研究小組討論，并納入該指標。將“問題研究及問題解決能力”修改為“科研能力”，這與臨床護理帶教老師統(tǒng)計分析能力與科研能力一般，亟待進一步提高有關[25]，因為科研能力的高低對護理科研水平起到重要作用[26]，而臨床護理帶教老師的循證實踐能力是實行循證護理教育的關鍵，可以培養(yǎng)護生在臨床工作中理解、應用和實踐循證護理的能力，是培養(yǎng)護生評判性思維能力的有效途徑[27-28]。最終形成了臨床護理帶教老師“駕照式記分”過程管理監(jiān)測指標體系，包含一級指標3個、二級指標10個、三級指標36個，并設置了各指標的權(quán)重。

在臨床護理帶教程過程中借鑒“駕照式記分”管理辦法，以12分為總分，以各指標權(quán)重所占比例設置三級指標分數(shù)，以12個月為1個記分周期，到期后分數(shù)清零，并設置分數(shù)等級和相應的處罰細則，從教學內(nèi)容、教學目標、教學方法、職業(yè)態(tài)度和行為規(guī)范、教學能力、專業(yè)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、科研能力、教學評價并持續(xù)改進等多方位進行評價，通過量化的過程評價體系督促臨床帶教老師通過規(guī)范化的行為開展教學工作，強化教學意識，促進師資隊伍整體素質(zhì)的提高，提升教學質(zhì)量，該指標體系評價方式具有新穎性、前瞻性和適用性。