薛芳群，馮 彬，柳玉芳，林 旺

創(chuàng)傷性骨折是意外事故中因劇烈的外部作用力導致的骨折損傷，在臨床上具有傷情嚴重以及并發(fā)癥多而復雜等特點[1]。創(chuàng)傷性骨折會給病人帶來劇烈的疼痛感，而且目前主流的治療方式均需要手術的參與，兩者均可能再次成為病人新的心理應激源。因此，多數(shù)病人會在術前以及術后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性應激障礙(acute stress disorder,ASD)。國內(nèi)調(diào)查研究顯示，創(chuàng)傷性骨折病人的ASD檢出率為27%～41%[2-3]。病人在圍術期出現(xiàn)的ASD會加重術后輔助治療的副反應[4]，并可能增加術后感染的風險，嚴重阻礙病人的術后康復。在遭遇應激壓力源或重大創(chuàng)傷性事件時并不是所有人均產(chǎn)生嚴重的心理問題或者ASD，一些個體會在事件發(fā)生后表現(xiàn)出心理適應性良好[5]。學術界把個體在面對應激壓力源或重大創(chuàng)傷性事件時，能夠有效克服并戰(zhàn)勝逆境，最終獲得良好適應的能力稱之“心理韌性”[6]。心理韌性是幫助個體有效應對創(chuàng)傷性事件或壓力源的關鍵認知保護因子，有助于提高個體的耐挫性，推動個體從創(chuàng)傷性事件中快速恢復[7]。橫斷面研究表明，心理韌性能夠負向預測顱腦損傷病人的創(chuàng)傷性應激障礙[8]以及創(chuàng)傷性骨折病人的不良情緒[9]。本研究應用交叉滯后模型探討創(chuàng)傷性骨折病人的心理韌性與其ASD在術前以及術后的關系，明確兩者之間的關系模式，為從心理韌性角度降低創(chuàng)傷性骨折病人的ASD，促進創(chuàng)傷性骨折病人生活質(zhì)量的提高提供科學依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2019年1月—2020年12月寧德市閩東醫(yī)院骨科收治符合納入標準的132例創(chuàng)傷性骨折手術病人作為研究對象。病例納入標準：①符合創(chuàng)傷性骨折診斷標準；②具有正常的認知能力，可獨立或在醫(yī)生的協(xié)助下完成問卷調(diào)查；③自愿參與本研究并積極配合。排除標準：①因急性創(chuàng)傷而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的病人；②合并有其他疾病導致疼痛者；③患有限制肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼系統(tǒng)疾病病人；④有慢性疼痛史；⑤病人骨折為非創(chuàng)傷性事故導致。在提供書面知情同意書后，對符合條件的研究對象在術前以及術后獨立完成自我報告的問卷調(diào)查：132例符合條件的病人中有113例(85.6%)同意參與研究并完成術前第1次評估。12例病人在第1次隨訪評估后退出，因此同時完成兩階段隨訪評估的病人有101例。男71例，女30例；年齡：21～65(41.32±12.54)歲；教育水平：專科及以上6例，高中或中專26例，初中及以下69例；婚姻狀況：未婚7例，已婚91例，離異或喪偶3例；家庭月收入：≤3 500元24例，3 501～6 000元52例，>6 000元25例；臨床診斷：上肢骨折27例，骨盆骨折31例，下肢骨折40例，股骨骨折3例；創(chuàng)傷原因：高處墜落13例，車禍65例，重物砸傷12例，打架致傷2例，機器致傷9例。病人接受隨訪評估的2個時間點分別是手術前以及手術后2周。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 急性應激障礙 采用斯坦福急性應激反應問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire，SASRQ)[10]對病人的ASD進行評估。SASRQ共計30個條目，能夠分別測量分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復體驗、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺性增高等癥狀。每一條目均按0～5分的6級評分方式進行評分，總分為0～150分，分數(shù)越高代表ASD癥狀越重。當單個條目得分≥3分時，表明此條目有意義。根據(jù)美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)關于ASD的診斷標準[11]，如果病人具備3個條目以上的分離癥狀(分離)、1個條目的創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復體驗癥狀(再體驗)、1個條目的對創(chuàng)傷事件的回避癥狀(回避)和1個條目的焦慮或警覺性增高癥狀(激惹)，即可被診斷為ASD。本研究中SASRQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.869。

1.2.2 心理韌性 采用Connor等[12]編制的心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)評估病人的心理韌性。國內(nèi)學者于肖楠等[13]對其進行漢化，中文版量表共25個條目，分為堅韌、樂觀、自強3個維度。量表采用5級評分，從0分(完全不符合)到4分(完全符合)，得分越高表明心理韌性越好。本研究中CD-RISC的Cronbach′s α系數(shù)為0.872。

2 結果

2.1 病人在手術前后ASD的發(fā)生情況 在手術前，病人SASRQ評分的平均值為(42.54±13.01)分，根據(jù)DSM-Ⅳ的監(jiān)測標準，存在ASD者33例(32.7%)；按陽性癥狀的單個項目評分≥3分，有37例(36.6%)病人存在分離癥狀；出現(xiàn)創(chuàng)傷再體驗的病人有34例(33.7%)；出現(xiàn)回避癥狀的病人39例(38.6%)；出現(xiàn)激惹癥狀的病人有42例(41.6%)。在手術后2周，病人SASRQ評分的平均值為(27.65±9.85)分，根據(jù)DSM-Ⅳ的監(jiān)測標準，存在ASD者19例(18.8%)。按陽性癥狀的單個項目評分≥3分，有23例(22.8%)病人存在分離癥狀；出現(xiàn)創(chuàng)傷再體驗的病人有26例(25.7%)；出現(xiàn)回避癥狀的病人有22例(21.8%)；出現(xiàn)激惹癥狀的病人有21例(20.8%)。χ2檢驗顯示，創(chuàng)傷性骨折病人在手術前后SASRQ的檢出病例(χ2=5.07，P<0.05)，分離癥狀的檢出病例(χ2=4.65，P<0.05)，回避癥狀的檢出病例(χ2=6.79，P<0.05)以及激惹癥狀的檢出病例(χ2=10.17，P<0.01)差異均有統(tǒng)計學意義，再體驗癥狀檢出病例的差異不具有統(tǒng)計學意義(χ2=1.52，P=0.22)。

2.2 病人在手術前后心理韌性情況 在手術前，創(chuàng)傷性骨折病人CD-RISC總分為(50.23±11.76)分，3個維度的條目平均分分別為堅韌(1.91±0.53)、自強(2.21±0.45)和樂觀(2.12±0.32)分；手術后2周，創(chuàng)傷性骨折病人CD-RISC總分為(57.54±12.76)分，3個維度的條目平均分分別為堅韌(2.32±0.43)、自強(2.52±0.35)和樂觀(2.84±0.51)分。t檢驗顯示，創(chuàng)傷性骨折病人手術前后CD-RISC總分及堅韌、力量和樂觀評分比較差異均有統(tǒng)計學意義。t值分別為-4.51，-5.56，-3.34和-6.81。

2.3 心理韌性和ASD的相關分析 采用Pearson相關分析考察手術前與手術后2周心理韌性與ASD的相關關系。手術前與手術后2周的心理韌性呈顯著正相關(r=0.61,P<0.01)，手術前與手術后2周的ASD呈顯著正相關(r=0.54，P<0.01)。手術前兩變量之間呈顯著負相關(r=-0.39，P<0.01)，手術后2周時兩變量之間呈顯著負相關(r=-0.34，P<0.01)。因此，心理韌性與ASD的相關關系同時滿足相關穩(wěn)定性和同步性的條件，符合交叉滯后分析的假設。見表1。

表1 心理韌性與ASD的相關性

2.4 心理韌性與ASD的交叉滯后分析 采用結構方程模型檢驗心理韌性與ASD之間的交叉滯后關系。模型的擬合指數(shù)良好，χ2/df=1.84，RMSEA=0.05，GFI=0.93，CFI=0.92。手術前心理韌性能顯著預測手術后2周的ASD(β=-27，SE=0.13，P<0.01)，但手術前ASD無法顯著預測手術后2周的心理韌性(β=-0.09，SE=0.17，P=0.43)，見圖1。

3 討論

3.1 ASD及心理韌性的現(xiàn)狀 創(chuàng)傷性骨折一般產(chǎn)生于突發(fā)性事件，病人短時間內(nèi)很難接受現(xiàn)實，并在起病后的一段時間內(nèi)需要同時面對生理上的巨大痛苦、心理上的負面情緒以及未來可能出現(xiàn)的殘疾后遺癥，這導致一部分病人易并發(fā)ASD，即在受傷后數(shù)周內(nèi)表現(xiàn)出分離、對創(chuàng)傷事件的反復再體驗、回避創(chuàng)傷事件以及高警覺性等異常癥狀表現(xiàn)。當前調(diào)查顯示，創(chuàng)傷性骨折病人ASD的檢出率在手術前為32.7%，與國內(nèi)的多項調(diào)查結果基本一致[2-3，14]，表明罹患創(chuàng)傷性骨折的病人易同時病發(fā)ASD。手術后2周的再次評估顯示，ASD的檢出率降低到18.8%。從ASD的縱向發(fā)展軌跡上看，較高的檢出率主要發(fā)生在手術前的短期內(nèi)，提示這段時間屬于創(chuàng)傷性骨折病人ASD的高發(fā)期。這一期間病人不僅要承受創(chuàng)傷性骨折所產(chǎn)生的生理痛苦，一些病人還會表現(xiàn)出情緒痛苦的短時急劇增加[15]以及焦慮抑郁[16]等問題，這些心理問題會誘發(fā)或加劇病人的ASD。隨著手術的完成，一部分病人的ASD水平有所降低，這可能得益于病人逐漸能夠面對創(chuàng)傷性骨折的事實，并逐漸對病情的好轉(zhuǎn)建立起信心。然而即便如此，仍有近20%的病人在持續(xù)遭受不同程度的ASD，因此在手術治療完成后應針對這部分病人提供相應的心理干預措施。

心理韌性是個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件或高壓情境時能夠快速恢復惡化心理環(huán)境，并積極應對的一系列認知和能力特征。本研究結果顯示，在手術前，創(chuàng)傷性骨折病人的CD-RISC總分為(50.23±13.76)分，與國內(nèi)心理韌性水平常模的(65.4±13.9)分[13]相比較低，然而在手術后2周，CD-RISC評分升到(57.54±12.76)分，但仍低于國內(nèi)常模。這說明創(chuàng)傷性骨折所造成的心理應激不僅導致部分病人產(chǎn)生ASD，還會暫時性地降低病人的心理韌性水平。在Garmezy[17]的心理韌性預防模型中，他認為當外部的壓力事件強度不是很大時，能夠表現(xiàn)為推動個體去適應環(huán)境的潛能，此時個體通過對壓力的克服增強自身的能力，但這種能力的增強僅發(fā)生在中等或較低的壓力水平下。當應激源所產(chǎn)生的壓力過大時，個體的能力反而會被抑制，這解釋了病人在手術前較低的心理韌性水平。CD-RISC評分在手術后2周的顯著增加表明由創(chuàng)傷性事件所帶來的抑制是短暫的，這體現(xiàn)了心理韌性作為一種可以動態(tài)變化的內(nèi)部保護性機制[18]，并提示可以通過適當?shù)母深A而增強。

3.2 心理韌性對ASD的延時預測效應 相關分析顯示，對于手術前以及手術后2周，創(chuàng)傷性骨折病人的CD-RISC總分和SASRQ總分均呈顯著負相關，這與陳長香等[19]的結果一致。研究者發(fā)現(xiàn)，心理韌性水平較高的病人，其ASD癥狀表現(xiàn)相對較輕。通過建立交叉滯后的結構方程模型，本研究發(fā)現(xiàn)，手術前的心理韌性能夠顯著負向預測病人手術后2周的ASD，但手術前的ASD則不能夠預測病人手術后2周的心理韌性，表明心理韌性能夠負向預測創(chuàng)傷性骨折病人的ASD，即病人的心理韌性對ASD具有延時預測效應。該結果與現(xiàn)有的臨床護理干預研究一致，這些研究發(fā)現(xiàn)，通過對ASD病人實施認知心理干預能夠有效提高其心理韌性水平，并減輕ASD的癥狀表現(xiàn)[20-21]。具有較高心理韌性水平的個體能夠有效地調(diào)節(jié)自身的情緒[22]，并傾向于在面對壓力情境時采用更積極的應對方式[23]，所有這些心理能力都有助于減少創(chuàng)傷性事件對病人造成的心理傷害。值得注意的是，在方法學上交叉滯后分析通常用來揭示多個變量之間在隨時間的變化中可能存在的因果關系模式[24]。然而，盡管本研究通過交叉滯后分析建立了心理韌性單向影響ASD的關系模式，但這種模式并不意味著心理韌性與ASD存在因果上的關系。心理韌性可能在病人面對創(chuàng)傷性情境時形成一種內(nèi)部保護機制。根據(jù)Kaplan[25]提出的心理韌性的作用機制，心理韌性能夠通過改變個體對危險情境的認知或避免與危險因素接觸來減少危險因素的影響。根據(jù)這一觀點，由心理韌性所形成的保護機制的作用不是避免創(chuàng)傷情境的影響，而是促使個人利用內(nèi)部力量改變對危險情境的認知，進而促使個體能夠更有效地面對困境、適應挫折并得到快速的恢復。

4 小結

本研究在術前以及術后2周時兩個時間點考察了創(chuàng)傷性骨折病人心理韌性與其ASD之間的關系。研究結果顯示，相比較于術前，術后2周時創(chuàng)傷性骨折病人的心理韌性與ASD均得到顯著的改善，術前病人的心理韌性水平能夠負向預測其術后2周的ASD，證實了來自病人內(nèi)部的心理韌性對ASD的延時保護作用。這些研究發(fā)現(xiàn)不僅可以豐富對創(chuàng)傷性骨折病人ASD保護機制的了解，而且對于改進病人的術后心理護理，促進病人的快速康復，具有指導意義。