王 倩，王素云，蔣 巖，谷桂芳，王 燁

據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌目前在中國人群惡性腫瘤中排第5位[1]，手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段，術(shù)后病人胃腸功能紊亂發(fā)生率高，極易造成營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良是由于攝取食物不能滿足機(jī)體需要，或機(jī)體消耗增加，食物消化、吸收、利用障礙，以致不能維持正常代謝，消耗自身組織 。研究顯示結(jié)直腸癌病人12%～76%存在營養(yǎng)不良，腫瘤自身的消耗與手術(shù)后的創(chuàng)傷可進(jìn)一步引起營養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長，費(fèi)用負(fù)擔(dān)加大，縮短了病人生存期限[2-3]。因此，本研究旨在查找結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，以期為高危病人提供及時(shí)的治療與護(hù)理，提高其生活質(zhì)量，降低其營養(yǎng)不良發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2021年1月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)普外科住院的363例結(jié)直腸癌手術(shù)病人為研究對象。病人主觀全面評價(jià)(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)分評判病人營養(yǎng)狀態(tài)。其中術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良組121例，營養(yǎng)正常組242例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會.中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)后病理檢查確診者；②意識清楚，言語功能正常，能夠完成問卷調(diào)查；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，合并嚴(yán)重的心、腦、腎臟等疾??；②術(shù)前存在營養(yǎng)不良；③治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件。

樣本量計(jì)算：n=[μα/2(2pq)1/2+μβ(p0q0+p1q1) 1/2]2/(p1-p0)2，q0=1-p0，q1=1-p1，p=(p0+p1)/2，q=1-p，p1=p0OR/(1-p0+p0OR)，再根據(jù)病例組與對照組病例數(shù)為1∶C(1∶2)公式：n≈n(1+C)/2C。為提高檢驗(yàn)效率，本研究采用最小的OR值和最適宜的p0進(jìn)行樣本量的估算，計(jì)算得出n=112，需要病例組112，對照組224例，本研究中實(shí)際調(diào)查病例組121例，對照組242例，共計(jì)363例，符合樣本量的要求。

1.2 研究方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的住院病人進(jìn)行問卷調(diào)查和病歷查閱結(jié)合方式。調(diào)查內(nèi)容包括病人臨床資料、醫(yī)院焦慮抑郁量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、Barthel指數(shù)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表。發(fā)放的問卷均標(biāo)明編碼以確保回收無遺漏。問卷由調(diào)查員收回后當(dāng)場進(jìn)行核對，對漏答、錯(cuò)答、可疑問卷及時(shí)糾正。

1.2.1 臨床資料調(diào)查表 為自行設(shè)計(jì)問卷，包括病人性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、腫瘤分期等。

1.2.2 PG-SGA 該量表是腫瘤病人營養(yǎng)評估工具[5]。其敏感度和特異性都較高，根據(jù)PG-SGA評估總分，其中0～1分為營養(yǎng)正常，2～9分為輕度或可疑營養(yǎng)不良，>9分為重度營養(yǎng)不良，得分越高說明營養(yǎng)不良程度越重。

1.2.3 Barthel指數(shù)(the Barthelindex of ADL)[6]以吃飯、穿衣、修飾、如廁、洗澡、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移(床到輪椅)、上樓梯、活動(步行)為評價(jià)項(xiàng)目，總分為100分?！?0分為重度功能障礙，日常生活大部分需要他人幫助，41～60分為中度功能障礙，生活需要極大幫助，61～99分為輕度功能障礙，基本能夠獨(dú)立完成日常活動，100分為生活完全自理。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD)[7]包括焦慮和抑郁兩個(gè)分量表，共計(jì)14個(gè)條目。每條按0～3級評分，分別計(jì)算焦慮、抑郁的分值，得分以8分為界。

1.2.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(Nutrition Risk Screening，NRS2002)[8]在病人入院24 h內(nèi)完成評估，由疾病狀態(tài)、營養(yǎng)受損情況和年齡3部分組成，≥3分表示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分表示無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.6 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[9]包括有自評條目19個(gè)和他評條目5個(gè)，每個(gè)條目按0～3分等級計(jì)分，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率等7個(gè)維度，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistics回歸分析，采用R(R4.0.3)軟件包和rms程序包構(gòu)建列線圖模型，Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，一致性指數(shù)(C-index)、校正曲線、ROC曲線評估模型預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、腹部手術(shù)史、自理能力、睡眠、癌因性疲乏程度、是否存在焦慮抑郁、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無造瘺及白蛋白是病人術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營養(yǎng)不良的單因素分析 單位：例(%)

2.2 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素分析 在單因素分析的基礎(chǔ)上，以是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行二元Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、睡眠、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無造瘺及白蛋白是病人術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素分析

2.3 預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營養(yǎng)不良的列線圖風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 基于年齡、睡眠、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無造瘺及白蛋白等因素建立結(jié)直腸癌術(shù)后病人發(fā)生營養(yǎng)不良的列線圖模型(見圖1)。使用Bootstrap驗(yàn)證該模型，結(jié)果顯示：校正曲線與理想曲線擬合良好(見圖2)；C-index指數(shù)為0.956，ROC曲線下面積(見圖3)為0.956，敏感度為0.876，特異度為0.917，本研究預(yù)測能力較強(qiáng)。

3 討論

本次研究結(jié)果顯示年齡、睡眠、吸煙史、BMI、NRS2002結(jié)果、有無糖尿病、手術(shù)方式、腫瘤分期、術(shù)后有無造瘺及白蛋白是病人術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素。年齡越大發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高，與多數(shù)研究[10-11]結(jié)果類似?？赡芤?yàn)槔夏耆藬z食相對減少、基礎(chǔ)代謝率降低、消化吸收功能減弱、肌肉減少癥等因素有關(guān)，大手術(shù)后極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，發(fā)生營養(yǎng)不良。睡眠是人類不可缺少的一項(xiàng)生理功能，其中慢波睡眠有利于機(jī)體體力及精神的恢復(fù)，快波睡眠可促進(jìn)腦內(nèi)蛋白合成[12-13]，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，慢性失眠病人的血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)水平較正常人降低，抑制神經(jīng)元生長、發(fā)育及功能完整性，影響機(jī)體免疫，不利于胃腸功能恢復(fù)而造成營養(yǎng)障礙[14]。吸煙可致COPD穩(wěn)定期病人血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-18、Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)水平降低,能增加COPD病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[15]。戒煙戒酒有利于加速手術(shù)后恢復(fù)。一項(xiàng)探討消化系統(tǒng)惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素研究[16]結(jié)果顯示BMI對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均具有較好的檢驗(yàn)效能，可作為判斷此類病人發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

BMI偏低者會導(dǎo)致病人免疫力下降，造成骨質(zhì)疏松及胃下垂等危害，影響胃腸道正常吸收營養(yǎng)物質(zhì)功能，極大增加術(shù)后病人發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002對結(jié)直腸癌病人全面篩查與評估,有助于及時(shí)、有效提高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的檢出率[17]。因此術(shù)前評估顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良概率高。結(jié)直腸癌合并糖尿病病人手術(shù)容易出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，影響手術(shù)后的愈合，血糖水平高影響傷口愈合，消化道術(shù)后病人血糖水平高，傷口愈合延遲，營養(yǎng)供給難度增加，術(shù)后創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致血糖波動幅度較大[18]，造成病人營養(yǎng)不良。開腹手術(shù)及腫瘤三四期病人病情較嚴(yán)重，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高，與Nishimura等[19]研究結(jié)果一致。腹腔鏡手術(shù)切口較小，術(shù)中對機(jī)體周圍正常組織傷害程度小，降低手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后病人恢復(fù)快。晚期腫瘤病人常出現(xiàn)體重丟失，死亡率增高[19-20]。術(shù)后有造口的病人一方面由于病理原因，造口的存在影響了正常消化吸收，改變了病人正常經(jīng)口進(jìn)食方式，多數(shù)病人不適應(yīng)，術(shù)后未能得到及時(shí)的營養(yǎng)供給；另一方面造口容易發(fā)生滲漏，病人極易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒[21]，病人病恥感加重，身體及心理的雙重不適使得營養(yǎng)攝入不足，消化吸收功能降低，營養(yǎng)障礙發(fā)生率增高。白蛋白是人體血漿中最主要的蛋白質(zhì)，維持機(jī)體營養(yǎng)與滲透壓水平，因此白蛋白異常者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高[22]。

(所有作者均聲明不存在利益沖突。)