張曉玲，朱小平

跌倒是指一個人突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變,倒在地上或另一個更低的平面上[1],跌倒是65歲以上成年人傷害相關(guān)性死亡的首位原因[2], 跌倒帶給老年人不僅是身體上的創(chuàng)傷和殘疾,還易造成如焦慮、抑郁、活動受限、跌到恐懼等在內(nèi)的心理問題,嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量[3]。跌倒發(fā)生率隨著老年人年齡增大而增加[4]。因醫(yī)院內(nèi)跌倒帶來的病人安全、法律、倫理方面的影響,國內(nèi)對院內(nèi)跌倒預(yù)防、干預(yù)的研究開展較多；而關(guān)于院外跌倒預(yù)防、干預(yù)的工作開展尚少。有報告顯示,跌倒事件多發(fā)生于社區(qū)或家庭等院外環(huán)境[5]。在全球的社區(qū)老年人中,30%的65歲以上老年人和50%的85歲以上老年人每年至少發(fā)生1次跌倒[6]；在前瞻性研究中,中國社區(qū)老年人的年跌倒率在15%～26%,在回顧性研究中,年跌倒率在11%～34%[7]。院外老年人相對于住院病人,無醫(yī)源性限制,且行動上更具有自由性,如這一類老年人未充分認(rèn)識可能的跌倒風(fēng)險,則跌倒發(fā)生率更高[8-9]。因此,及早甄別院外老年人跌倒高危人群,采取針對性的干預(yù)措施,是預(yù)防院外老年人跌倒的重要舉措。跌倒是病理、生理、心理、環(huán)境等多因素綜合作用的結(jié)果[10]，目前使用跌倒評估工具大多適用于院內(nèi)老年人，評估內(nèi)容繁多，評估技術(shù)較復(fù)雜，有些評估工具僅僅適用于專業(yè)康復(fù)人員[11]。因此，作者引進(jìn)了由Tiedemann等[12]于2010年研制的跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表(Brief Performance-Based Fall Risk assessment tool),對該工具經(jīng)過翻譯、回譯、文化調(diào)適、預(yù)調(diào)查,并在376名社區(qū)老年人中進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣法選取2018年4月—2018年5月重慶市涪陵區(qū)5個社區(qū)的老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②表達(dá)清楚,自愿參加本研究并能配合研究者；③常住人口。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床或使用輪椅；②失明；③存在嚴(yán)重的記憶障礙。

1.2 研究工具

1.2.1 跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表 該工具由Tiedemann等[12]于2010年研制,該團(tuán)隊招募了764名老年人參與工具研發(fā)，并在362名社區(qū)老年人中進(jìn)行驗證，該工具包括3項病史資料(跌倒史、用藥種類和精神藥物)和5項身體機(jī)能評測(視力、腳部觸覺、下肢力量、反應(yīng)速度和平衡力)共8個條目,根據(jù)條目計分為0～1分；總分?jǐn)?shù)在0～8分。分?jǐn)?shù)越高，其跌倒危險因素越多。研究者報告的該工具其預(yù)測1年內(nèi)多次跌倒(≥2次)的發(fā)生率為49%,受試者工作特性曲線=0.72,95%置信區(qū)間為[0.66，0.79]。同時該工具具備中等至優(yōu)良的重測信度和專業(yè)人員的高接受度。本研究在征得原作者同意后,對該工具進(jìn)行漢化,由具有較好英語水平的3名調(diào)查人員翻譯成漢語后,并邀請具有較高英語水平的2名專家對翻譯內(nèi)容進(jìn)行校正及修改,并將翻譯后的工具由1名運動康復(fù)醫(yī)學(xué)博士、1名眼科主治醫(yī)生，1名社區(qū)醫(yī)院的主任醫(yī)師及2名具有碩士學(xué)歷的護(hù)理人員組成的專家團(tuán)隊對其內(nèi)容的可行性和科學(xué)性進(jìn)行分析，專家團(tuán)隊建議將視力篩查表進(jìn)行改良，以便符合國人視力篩查習(xí)慣，隨后將修改后的中文版跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表由1名具有11年海外生活經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)博士對其進(jìn)行回譯,并對改良部分進(jìn)行說明,獲得原作者確認(rèn)及認(rèn)可后,形成最終版的中文版跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表。

1.2.2 居家跌倒風(fēng)險篩查量表(Home Falls and Accidents Screening Tool,HOME FAST) 由Mackenzie等[13]于2000年研制，用于社區(qū)老年人居家跌倒風(fēng)險的評估，其包含家庭環(huán)境、老年人軀體功能2個維度，共25個條目,各條目分值0～1分,總分范圍0～25分，得分越低表示居家跌倒風(fēng)險越大。2015年由郭啟云等[14]對該量表進(jìn)行漢化并在我國社區(qū)老年人群中進(jìn)行了驗證，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.919，分半信度為0.922，重測信度為0.801，內(nèi)容效度為0.82～1.00。

1.3 資料收集 以重慶市涪陵區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)班為契機(jī)，選擇參會的基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)家庭醫(yī)生、護(hù)士為調(diào)查者。就課題內(nèi)容、調(diào)查工具使用、具體操作方法及注意事項等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。最終27名培訓(xùn)合格成員及本課題組3名成員參加了社區(qū)調(diào)查。向調(diào)查員發(fā)放統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查量表,調(diào)查內(nèi)容包括研究對象一般資料、居家跌倒風(fēng)險篩查量表；統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查工具包：包括(視力表、計時器、棉簽、限定高度和寬度的踩登,高度符合要求的無扶手的椅子),使用以上調(diào)查工具包對社區(qū)老年人進(jìn)行機(jī)能評測,完成跌倒風(fēng)險評測簡表中內(nèi)容。

跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表具體評估方法。①跌倒史：過去1年內(nèi)至少發(fā)生1次跌倒為陽性。②用藥種類：每日使用除維生素類和鈣劑以外的藥物達(dá)4種及以上為陽性。③精神藥物,日常服用精神類藥物為陽性。④視力檢查：使用我國通用新國標(biāo)對數(shù)視力表,根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)盲與低視力的標(biāo)準(zhǔn)，矯正視力<0.05者為盲,0.05～0.3者為低視力,考慮老年人低視力伴隨一些視力方面的疾病,故筆者團(tuán)隊討論后采取專家意見[15],以在裸眼或佩戴眼鏡情況下視力測試不能達(dá)到0.5者為陽性。⑤腳部觸覺：采用觸覺測試(tactile sensitivity test)[16]測量腳部觸覺,具體方法為被測者閉眼,回答測試者用棉簽在其踝關(guān)節(jié)處劃過的次數(shù),回答錯誤為陽性。⑥下肢力量：使用5次坐到站立測試(FTSST)[17]。被測者坐在約45 cm高且無扶手的椅子上,雙腳著地，背部不靠椅背，雙手交叉于胸前，盡可能快速完成5次起立和坐下的動作，若完成時間超過15 s為陽性。⑦反應(yīng)能力：通過交替步測試(alternate foot step)[18]進(jìn)行測量,具體方法為在地面上放置一個高約18 cm，邊長40 cm的凳子,被測者站在距凳子20 cm處,被測者兩腳交替踩在凳子平面再放下,雙腳來回1次為一個循環(huán),若完成8個循環(huán)的時間超過10 s則為陽性。⑧平衡力：采用接踵站立測試(Near tandem stand test)[19]進(jìn)行測量,具體方法被測者兩腳并攏,逐漸使右腳平行于左腳后移,直至右腳腳尖越過左腳腳跟為止，待其站穩(wěn)后，囑被測者閉眼，若被測者閉眼情況下不能保持該姿勢達(dá)10 s為陽性。各項詳情見表1。

表1 改良版跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表項目明細(xì)

調(diào)查結(jié)束統(tǒng)一回收調(diào)查問卷，2周后,在被調(diào)查的社區(qū)老年人中隨機(jī)抽取30例進(jìn)行跌倒風(fēng)險機(jī)能評測重復(fù)調(diào)查，獲得該工具的重測數(shù)據(jù)，在接下來的1年內(nèi)，課題組每個月采取電話回訪或上門詢問的形式，詢問被測者最近1個月跌倒發(fā)生情況，并分別統(tǒng)計發(fā)生1次或多次跌倒(跌倒次數(shù)≥2次)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,被調(diào)查者一般資料采取描述性統(tǒng)計,組間差異采用t檢驗,重測信度用來評價該工具的穩(wěn)定性；通過受試者工作特征曲線(ROC)得到該工具各分值所對應(yīng)的靈敏度、特異度及最適宜臨界值,并評價其與實際調(diào)查結(jié)果的一致性,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 參加評估417人,最終有376人完成研究,失訪41人(7名老人在此期間去世，29人拒絕繼續(xù)提供相關(guān)信息、5名老人更換照護(hù)者后搬離登記住址,失去聯(lián)系)。最終有376名研究對象納入了最終的數(shù)據(jù)分析,男186人,女190人；年齡65～95歲,平均75歲；體育鍛煉每周1次或2次157人,每周≥3次39人,其余180人基本不參加鍛煉；獨居82人,與伴侶同住145人,與子女同住149人；有1個或2個疾病診斷165人,3個及以上疾病診斷32人,其余179人無疾病史。

2.2 跌倒發(fā)生情況 本研究中，發(fā)生1次跌倒78人，發(fā)生率為20.74%；發(fā)生2次及以上跌倒33人，發(fā)生率為8.78%。跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表各得分段跌倒發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率見表2。

表2 1年內(nèi)跌倒發(fā)生情況 單位：人(%)

2.3 重測信度和可行性分析 調(diào)查2周后由課題組成員隨機(jī)選取參與本研究的30名老年人進(jìn)行重測,將兩次測量的分?jǐn)?shù)總和進(jìn)行皮爾遜相關(guān)分析，獲得該工具的重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.831，95%置信區(qū)間[0.62,0.91],表明該工具具有良好的穩(wěn)定性。在調(diào)查員之間進(jìn)行的工具內(nèi)容可行性調(diào)查顯示,完成該工具評測所有項目用時約2～5 min；對各項目進(jìn)行毫無用處、有一點用、有用、非常有用的4分制評分中,84%的回答為有用和非常有用。

2.4 已知族群效度 以被調(diào)查的社區(qū)老年人是否發(fā)生跌倒為分組變量,對該評測簡表總得分進(jìn)行t檢驗,結(jié)果顯示：存在跌倒的社區(qū)老年人該工具平均得分為(3.436±1.82)分,無跌倒的社區(qū)老年人該工具平均得分為(2.010±1.31)分,t=-6.490,95%置信區(qū)間為[-1.861,-0.989],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 靈敏度、特異性分析 對數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示：發(fā)生單次跌倒曲線下的面積為0.730,95%置信區(qū)間[0.661，0.800]；2次及以上跌倒曲線下面積為0.776,95%置信區(qū)間[0.682，0.871],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ROC曲線可直觀確定臨界點，當(dāng)量表總分臨界值≥3.5分時,預(yù)測單次跌倒的敏感度為52.6%,特異度為84.2%,Youden 指數(shù)最大(0.368)；預(yù)測對2次及以上跌倒的敏感度為63.6%,特異度為80.5%,Youden指數(shù)最大(0.441)。

2.6 兩種跌倒風(fēng)險評估工具比較 ROC分析顯示,跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表單次跌倒和2次及以上跌倒的曲線下面積均大于HOME FAST量表,單次跌倒曲線下面積差為0.109,95%置信區(qū)間[0.005,0.212],多次跌倒曲線下面積差為0.115,95%置信區(qū)間[-0.013 6,0.243],P<0.05；見圖1、圖2。

3 討論

3.1 老年人對跌倒風(fēng)險的認(rèn)知是跌倒防治的關(guān)鍵 本研究中,1年內(nèi)1次跌倒的發(fā)生率為20.74%；2次及以上跌倒的發(fā)生率為8.78%。由表2可見,無論是單次跌倒還是多次跌倒,被測者跌倒發(fā)生率隨著跌倒風(fēng)險評測簡表得分的增加而逐漸增高,得分越高,老年人在視力、下肢力量、反應(yīng)速度、觸覺、平衡功能等方面存在的問題越多,可以推斷老年人存在神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼肌肉系統(tǒng)方面潛在的問題,使得跌倒容易發(fā)生。在評測分值大于6分時,跌倒發(fā)生率急劇降低,考慮高分段的這類老年人,身體機(jī)能方面的問題使得老年人因行動上不便,減少了相關(guān)活動,同時更能意識到存在跌倒的風(fēng)險,從而在行動上更加謹(jǐn)慎,并采取相應(yīng)措施來預(yù)防跌倒的發(fā)生；得分在4分及以下,甚至得分為0分的老年人,均存在跌倒事件,考慮這部分老年人單個或較少身體機(jī)能的問題并不能造成其身體不便,行動上的自由,使老年人缺乏參與跌倒風(fēng)險安全管理的自愿性和主動性,對跌倒風(fēng)險的認(rèn)知決定了跌倒預(yù)防行為的效果,這與Child等[20-22]得出的結(jié)論一致。單次跌倒的敏感度為52.6%,特異度為84.2%、Youden指數(shù)0.368；對多次跌倒預(yù)測的敏感度為63.6%，特異度為80.5%、Youden指數(shù)達(dá)最大0.441。該工具預(yù)測單次跌倒的靈敏度不理想，且低于多次跌倒的預(yù)測靈敏度，考慮老年人單次跌倒的發(fā)生存在一定的偶然性，該工具基于身體機(jī)能評測，對存在身體機(jī)能隱患的老年人多次跌倒發(fā)生的評測靈敏度更佳。最終將4分作為高危跌倒風(fēng)險的臨界值。

3.2 跌倒風(fēng)險機(jī)能評測量表對2次及以上的跌倒的評測更具有穩(wěn)定性 跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表對單次跌倒和多次跌倒的預(yù)測能力皆有較高的準(zhǔn)確性,曲線下面積(AUC)分別為0.730和0.776(P=0.000),一般來說,AUC在0.7以上說明其有較好的準(zhǔn)確性,可以用于跌倒風(fēng)險的評測。相對于單次跌倒的預(yù)測能力,該工具對多次跌倒的預(yù)測能力有更高的敏感性和特異性,考慮與該工具基于身體機(jī)能的評測方式有關(guān),1年內(nèi)多次發(fā)生跌倒,更能說明研究對象可能存在潛在的機(jī)能缺陷或機(jī)體功能改變,應(yīng)該對跌倒風(fēng)險引起足夠的重視，避免跌倒。

3.3 跌倒風(fēng)險評測簡表能客觀評測社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險 居家單次跌倒和多次跌倒的跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表的曲線下面積均大于HOME FAST量表,面積之間的差異分別為0.109和0.105,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表包括3項病史資料和5項身體機(jī)能評估資料,是主觀資料與客觀資料的結(jié)合；調(diào)查中部分老年人進(jìn)行體能評測時,部分項目出現(xiàn)老年人對自身機(jī)能認(rèn)知與實際情況不符合的情況,老年人或高或低的估計了自身某方面的能力,而基于機(jī)能的評測很好地避免了認(rèn)知上的偏差,反映了老年人視覺、觸覺、移動力、平衡能力上的真實情況。避免了其他類單純通過詢問、回憶收集主觀資料的量表出現(xiàn)模棱兩可回答時可能帶來的偏差,因此具有預(yù)測能力上的穩(wěn)定性。而居家老年人跌倒風(fēng)險篩查量表在本次調(diào)查中,評測單次跌倒的曲線下面積為0.622、敏感度為76.9%,特異性為43.0%；多次跌倒曲線下面積為0.662,敏感度為60.6%,特異性為67.3%；與郭啟云等[14]報告的曲線下面積0.689、靈敏度64.4%、特異度70.8%存在特異性,敏感度上的一些差異,考慮該作者的樣本人群為60歲以上老年人,同時,該工具其中一個維度為評測老年人居家環(huán)境,而隨著人們生活水平的提高,老年人居家生活環(huán)境得到改善,跌倒防范知識的普及以及防范設(shè)施的配置,造成了結(jié)果上的差異。

4 存在的局限性

本次研究為前瞻性調(diào)查,出于倫理方面的考慮,在對社區(qū)老年人進(jìn)行機(jī)能評測后,調(diào)查人員詳細(xì)告知了研究對象存在的機(jī)能方面的缺陷,這足以引起老年人及照護(hù)者對被測者機(jī)能的正確認(rèn)知,形成跌倒防范的預(yù)警,這可能會對跌倒結(jié)果存在一定影響。同時,該跌倒風(fēng)險機(jī)能評測工具由國外引進(jìn),可能因體能的不同存在人種間的差異。今后可以擴(kuò)大研究樣本,在項目陽性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定上做進(jìn)一步調(diào)適。

5 小結(jié)

跌倒風(fēng)險機(jī)能評測簡表可針對社區(qū)老年人,從跌倒史、服藥情況、視力、感覺情況、步態(tài)情況、下肢力量、平衡能力等多方面進(jìn)行評測,評測耗時短,所需工具簡單,資料客觀,適合對醫(yī)療資源相對有限的社區(qū)、養(yǎng)老院以及偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險的評估,對于篩查出來的跌倒高風(fēng)險的老年人,根據(jù)其評測項目具體存在的缺陷,針對性地采取干預(yù)措施,從而預(yù)防老年人跌倒事件的發(fā)生。