錢 晨

腎臟移植術是腎衰竭病人最有效的治療途徑，而認知功能障礙(POCD)是腎移植手術病人術后常見的一種可逆性急性精神紊亂狀態(tài)[1]。術后POCD指的是外科手術之后病人產(chǎn)生的認知障礙狀態(tài)，此病發(fā)生率由于手術風險與手術類別不同而存在差異(15%～50%)[2]。病人臨床特點表現(xiàn)為注意力障礙、意識障礙、認知能力變化及睡眠覺醒周期混亂，嚴重影響病人術后生活質量[3]。腎臟移植術后病人POCD發(fā)生不僅增加病人的醫(yī)療費用、延長病人住院時間，而且會增加病人死亡率[4]。因此，近年器官移植科醫(yī)生越來越關注臟器移植術后POCD發(fā)生情況。研究指出，不同臟器移植術病人POCD發(fā)生率存在較大的差異[5]。如今，研究腎臟移植術病人POCD危險因素的文獻不多。因此，本研究將對腎臟移植術后病人POCD發(fā)生因素進行分析，并針對相關因素采取針對性干預策略，從而有效預防腎臟移植術后病人POCD發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月在本院行腎移植手術的102例病人進行調查研究，納入標準：①年齡≥18歲；②術后重癥監(jiān)護室(ICU)住院時間超過24 h；③病人術前經(jīng)焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分提示無抑郁、焦慮癥；④病人匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)<7分提示無睡眠障礙；⑤腦死亡器官捐獻供腎，采取原位腎移植術式。排除條件：①術后病人被確診為原發(fā)性移植肝無功能或腦部器質性病變；②聯(lián)合器官移植；③患有遺傳性或先天性疾?。虎躌ichmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)得分不小于4分。

本研究獲得了本院醫(yī)學倫理委員會的核準同意。

1.2 調查工具

1.2.1 一般調查問卷 問卷為自行設計，包括人口學資料和圍術期資料，其中人口學資料包括性別、年齡、文化程度、有無配偶、醫(yī)療報銷方式、職業(yè)狀況、術前健康宣教情況；圍術期資料包括是否合并既往病史、手術時間、術后機械通氣時間、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑情況。

1.2.2 認知功能障礙 采用ICU病人意識模糊評估法(CAM-ICU)[6]進行評估，量表包括4個特征：①注意力缺損；②精神狀態(tài)急性改變；③思維紊亂；④意識水平障礙。病人同時具備上述特征中2項即可診斷為POCD。

1.2.3 不良情緒 采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]進行評價，HAMA量表共14個條目，每條目采用1～4級評分，總評分14～56分，評分>14分為病人存在焦慮癥狀；HAMD量表共17個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分17～68分，評分>17分提示病人存在抑郁癥狀。

1.2.4 睡眠障礙 采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)[9]進行評價，量表包括日間功能、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、主觀睡眠質量、催眠藥物應用7個條目，每個條目采用1～3級評分，總評分0～21分，評分>14分為病人存在睡眠障礙，分值越高提示病人睡眠障礙越明顯。本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.812～0.869，提示量表具有良好信效度。

1.2.5 急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)[10]量表由年齡、急性生理學評分、慢性健康狀況評分3部分組成，總評分為三部分評分之和，即0～71分，分值>21分提示病人病情危重，生命體征不穩(wěn)定。

1.2.6 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具 該工具用于評估危重癥病人疼痛程度，適合于非帶管者和帶管者，量表包含肌張力、肢體活動、通氣順應性、面部表情4個條目，每個條目賦值0～2分，總評分0～8分，評分>4分表明病人疼痛感明顯。本量表Cornbach′s α系數(shù)為0.896～0.923，提示量表具有良好信效度。

1.2.7 ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS)[11]該量表由Ballard等編制，由蘇麗靜等修訂漢化，用于評價危重癥病人壓力程度及感知壓力情況，量表共計42個條目，每個條目賦值0～4分，總評分0～168分，評分越高表明病人承受的壓力水平越高，總評分>42分表明病人承受較明顯的心理壓力。該量表Cornbach′s α系數(shù)為0.878～0.910，提示量表具有良好信效度。

1.3 調查方法 病人術前1 d由研究小組對其展開問卷調查，調查前先向調查對象講解本次調查目的及意義，在獲得病人同意后向其發(fā)放相關調查問卷(包括一般資料調查問卷、HAMA量表、HAMD量表、APACHEⅡ量表、PSQI量表、重癥監(jiān)護疼痛觀察工具、ICUESS量表)，可以自行填寫的病人由其本人填寫，對于存在視力缺陷和讀寫困難的病人，由調查者按照條目逐個詢問病人后代為填寫。本次共發(fā)放問卷110份，有效回收102份，有效回收率為92.73%，術后由研究小組記錄病人POCD發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0數(shù)據(jù)軟件對兩組結果進行分析，定性資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，采用Logistic多元回歸分析腎臟移植術后病人POCD相關因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腎移植術后病人發(fā)生POCD情況 102例病人發(fā)生POCD22例，發(fā)生率21.57%。不同特征腎移植病人POCD發(fā)生情況見表1。

表1 腎臟移植術病人術后POCD發(fā)生率及單因素分析 單位：例(%)

2.2 腎移植術后病人發(fā)生POCD多因素分析 以腎移植術后發(fā)生POCD為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的項目為自變量(自變量賦值見表2)進行Logistic多元回歸分析，見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響腎臟移植術后病人POCD發(fā)生的多元回歸分析

3 討論

3.1 腎臟移植術病人術后POCD發(fā)生率分析 本研究結果顯示，腎臟移植術后病人POCD發(fā)生率為21.57%(22/102)，研究結果與國內外相關文獻報告的20%～42%的結果相一致[12]。這是由于腎臟移植手術復雜，病人術中耗時較長，導致病人麻醉抑制時間較長，加之目前臨床上缺乏對POCD的預防措施，因此導致術后POCD發(fā)生率較高[13]。提示臨床醫(yī)護人員應將POCD預防納入到腎臟移植手術病人常規(guī)監(jiān)測評估中，以便盡早預防及干預。

3.2 影響腎臟移植術病人POCD發(fā)生的危險因素 本研究采用Logistic多元分析，術前接受健康宣教、術后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑、HAM評分、HAMD評分、PSQI評分、術后疼痛評分、ICUESS評分是影響腎臟移植術病人術后POCD發(fā)生的主要因素。①研究指出，心理因素在POCD發(fā)生過程中起到重要的作用，外科手術病人不良情緒會影響病人對疾病的認知，從而增加病人術后POCD發(fā)生率[14]。術前對病人進行健康宣教，可減輕病人手術引起的應激反應，改善病人不良情緒，使病人能以積極的方式面對手術，從而預防術后POCD發(fā)生[15]。②手術刺激及病人術后疼痛會導致機體出現(xiàn)強烈的應激反應、炎癥反應從而導致腦供氧減少，引起細胞損傷，增加病人術后POCD發(fā)生率[16]。而術后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑能有效減輕病人疼痛感，避免疼痛引起的應激反應，從而有效預防POCD的發(fā)生[17]。③研究指出，不良的情緒會增加病人神經(jīng)興奮性，從而損害病人認知功能[18]。本研究結果顯示，焦慮、抑郁情緒是腎臟移植手術病人術后POCD發(fā)生的獨立危險因素，提示醫(yī)護人員對腎臟移植手術病人圍術期除了注重病人生命體征變化外，還應關注病人不良情緒對預后的影響，通過對病人加強心理疏導，減輕病人焦慮、抑郁情緒，能有效預防POCD發(fā)生。④腎臟移植手術病人術后需要在ICU病房接受監(jiān)測，ICU病房中各種儀器報警聲、氣管插管及軀體疼痛感會影響病人睡眠質量，而睡眠質量差會影響病人神經(jīng)功能，增加POCD發(fā)生率[19]。⑤ICU病房各種儀器報警聲、燈光效應、各種侵入性操作及病人對腎移植后遠期預后的不確定性會增加病人心理壓力，導致病人心理負擔較重，從而增加病人POCD發(fā)生率[20]。研究指出，通過改善ICU環(huán)境，提高病人入住ICU舒適度能有效預防POCD發(fā)生[21]。這提示臨床醫(yī)護人員可通過調整儀器報警聲、指導病人家屬對其進行支持及鼓勵，以增強病人面對疾病的信心，減輕病人入住ICU時心理壓力，從而有效預防POCD發(fā)生。

4 小結

腎臟移植術病人術后POCD發(fā)生率較高，病人不良情緒、睡眠質量、術后疼痛評分、ICU壓力源是影響腎臟移植術病人認知功能障礙的主要因素。術前對病人加強健康宣教，并對病人進行心理疏導將有助于預防腎臟移植術病人認知功能障礙發(fā)生。由于引起POCD的交互因素較多，而本研究并沒有針對相關交互因素進行分析，導致研究結果存在一定的偏頗，在日后的研究中需進一步對相關交互因素進行分析，使研究結果更加科學、嚴謹。