張玉清，龔細(xì)丹，陳 蓉

胃癌是世界上第五大最常見惡性腫瘤，在全球癌癥相關(guān)性死亡中排名第三位[1]。根治性手術(shù)切除是治愈胃癌的唯一有效方法，腫瘤的大小、位置以及組織學(xué)類型決定手術(shù)切除的范圍。日本《胃癌處理規(guī)約》中，當(dāng)腫瘤位于胃下部2/3時，在保證手術(shù)治療效果的前提下通常行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)[2]。當(dāng)前胃癌手術(shù)治療已進(jìn)入精細(xì)化管理時代，加速康復(fù)外科理念得到廣泛的應(yīng)用并取得較為滿意的療效。我國胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識指出：術(shù)中盡量不放或盡早拔除胃管，有利于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，加快胃腸功能恢復(fù)，減少住院時間[3-4]。然而，大約70%病人適合進(jìn)行加速康復(fù)外科管理[5]。胃排空延遲是遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和厭食等臨床癥狀，延長留置胃管和住院的時間，加重心理壓力[6]。本文探討遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后胃排空延遲的危險因素，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，對高危人群避免早期拔除胃管并加強(qiáng)圍術(shù)期管理，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2019年2月福建省腫瘤醫(yī)院收治的胃癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為胃腺癌；②根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個月內(nèi)使用影響胃腸蠕動藥物，比如阿片類藥物、阿托品等。②聯(lián)合多臟器切除。③術(shù)前新輔助化療。期間共有541例胃癌病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)。將2019年4月—2020年9月符合標(biāo)準(zhǔn)的153例胃癌病人進(jìn)行模型效驗。

1.2 胃排空延遲的診斷標(biāo)準(zhǔn) 不同研究機(jī)構(gòu)對胃排空延遲的定義差異很大，目前國際胰腺外科研究組(international study group of pancreatic surgery,ISGPS)制定的標(biāo)準(zhǔn)已逐漸被廣泛接受，定義為通過上消化道造影和/或內(nèi)鏡檢查排除吻合口狹窄、腸梗阻等機(jī)械性原因，術(shù)后留置胃管>3 d，或拔除胃管后由于腹脹、嘔吐等重新放置胃管，或術(shù)后超過7 d無法固體飲食。并分為3個等級，A級：留置胃管4～7 d或術(shù)后4～7 d重置胃管，術(shù)后7～13 d無法耐受固體飲食，伴或不伴嘔吐/腹脹。B級：留置胃管8～14 d或術(shù)后8～14 d重置胃管，術(shù)后14～20 d無法耐受固體飲食，伴嘔吐/腹脹。C級：留置胃管>14 d或術(shù)后>14 d重置胃管，術(shù)后21 d無法耐受固體飲食，伴嘔吐/腹脹[7]。

2 結(jié)果

2.1 胃排空延遲的發(fā)生情況 共有57例出現(xiàn)胃排空延遲，其中A級25例，B級20例，C級12例。胃排空延遲病人經(jīng)保守治療后均順利出院，胃排空延遲病人住院時間為(10.3±2.2)d，明顯高于非胃排空延遲病人(8.1±1.3)d(t=11.343，P=0.000)。

2.2 胃排空延遲的單因素分析 單因素分析表明性別、術(shù)前吸煙、術(shù)前血紅蛋白、腫瘤大小、術(shù)中出血量、消化道重建方式、病理分期和Borrmann分型與胃排空延遲無關(guān)(P>0.05)。年齡、術(shù)前幽門梗阻、糖尿病、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時間以及手術(shù)方式與胃排空延遲有關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 影響胃排空延遲的單因素分析 單位：例

2.3 胃排空延遲的多因素分析 多因素分析表明年齡、術(shù)前幽門梗阻、糖尿病、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)時間以及手術(shù)方式是胃排空延遲的獨立危險因素(P<0.05)。模型公式Z=0.822X1+1.658X2+1.072X3+0.810X4+0.910X5+1.152X6-3.485，見表2。Hosmer-Lemeshow 檢驗χ2=5.441，P=0.710，表明該模型的擬合程度好。

表2 胃排空延遲的多因素分析

2.4 ROC曲線對胃排空延遲風(fēng)險預(yù)測模型的驗證 通過ROC曲線評估該模型的預(yù)測效果。ROC曲線下面積為0.804(95%CI：0.743，0.865)，約登指數(shù)為0.857，敏感性為63.2%，特異性為84.7%，見圖1。

2.5 胃排空延遲風(fēng)險預(yù)測模型的應(yīng)用效果 選取153例胃癌病人進(jìn)行模型的外部驗證，當(dāng)Z值≥0.857時預(yù)測出現(xiàn)胃排空延遲。根據(jù)該模型估算13例病人出現(xiàn)胃排空延遲，140例未出現(xiàn)胃排空延遲。實際結(jié)果為11例出現(xiàn)胃排空延遲，142例未出現(xiàn)。預(yù)測結(jié)果與實際結(jié)果比較，本預(yù)測模型準(zhǔn)確率為92.8%，敏感性為63.6%，特異性為95.8%。

3 討論

由于手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，大手術(shù)尤其是腹部手術(shù)常出現(xiàn)一過性胃腸蠕動減弱或消失，稱為術(shù)后生理性麻痹性腸梗阻。通常胃在術(shù)后1～2 d恢復(fù)正常蠕動，小腸在術(shù)后1 d恢復(fù)正常，結(jié)腸在術(shù)后2～3 d逐漸恢復(fù)，一般在術(shù)后3～4 d恢復(fù)固體飲食[8]。然而部分病人術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲，需要對其加強(qiáng)管理以促進(jìn)消化道恢復(fù)正常蠕動。

本研究中，高達(dá)10.5%病人術(shù)后出現(xiàn)胃排空延遲，增加病人的住院時間。胃排空延遲病因尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為由胃的完整性破壞，特別是位于胃中部的迷走神經(jīng)切斷、Cajal細(xì)胞(腸道蠕動的起搏細(xì)胞)破壞所致。此外，殘胃組織過度緊張導(dǎo)致收縮功能障礙，從而導(dǎo)致胃排空延遲[9]。

風(fēng)險預(yù)測模型用于預(yù)測某些特征人群未來某種結(jié)局事件發(fā)生的概率，已廣泛應(yīng)用于各類醫(yī)療實踐中，如預(yù)測疾病的發(fā)展、治療反應(yīng)和預(yù)后[10]。當(dāng)風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線下面積<0.7，表示預(yù)測價值低；0.70.9，表示預(yù)測價值高。本研究中，該模型的ROC曲線下面積為0.804(95%CI：0.743，0.865)，敏感性為63.2%，特異性為84.7%。應(yīng)用效果中，模型準(zhǔn)確率為92.8%，敏感性為63.6%，特異性為95.8%，表明該模型具有良好的效能，可作為預(yù)測胃排空延遲的依據(jù)，有利于制定臨床決策，早期識別高危病人，對該類病人延長留置胃管時間，強(qiáng)化臨床管理。

本研究中，糖尿病是術(shù)后胃排空延遲的獨立危險因素。糖尿病引起腸道的自主神經(jīng)病變，調(diào)節(jié)腸道功能紊亂，消化道收縮力降低，削弱胃腸排空能力，是繼發(fā)性胃輕癱綜合征的主要原因之一[11-12]。因此，糖尿病加重病人術(shù)后胃腸自主神經(jīng)功能障礙，延長恢復(fù)時間。年齡越大，術(shù)后越容易出現(xiàn)胃排空延遲。人類的預(yù)期壽命逐漸延長，中國是老齡化最快的國家之一，65歲以上的老年人胃癌發(fā)病率逐步增加。老年人由于生理功能減退、營養(yǎng)狀況差；常合并心血管疾病、糖尿病等慢性病，因此術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)慢[13]。

術(shù)前幽門梗阻病人在術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率更高，原因考慮為：①幽門梗阻病人由于術(shù)前進(jìn)食減少、吸收不良引起營養(yǎng)風(fēng)險高，術(shù)后恢復(fù)慢[14]；②幽門梗阻病人的腫瘤較為晚期，手術(shù)切除范圍大、淋巴結(jié)清掃面積廣，對病人的創(chuàng)傷大；③術(shù)中吻合口水腫易出現(xiàn)吻合口漏、腹腔感染，反射性引起麻痹性腸梗阻[15]。腫瘤病人由于慢性消耗、失血、炎癥反應(yīng)，容易造成血清白蛋白降低。血清白蛋白不僅是全身營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，也是抗腫瘤免疫反應(yīng)的潛在標(biāo)志[16-17]。血清白蛋白低的病人營養(yǎng)風(fēng)險高，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢。

腹腔鏡手術(shù)比開放手術(shù)病人出現(xiàn)胃排空延遲發(fā)生率低。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)低、恢復(fù)快的特點，同時術(shù)后疼痛輕，使用具有抑制胃腸蠕動的阿片類藥物少，所以病人胃腸功能恢復(fù)快[18-19]。我國學(xué)者Li等[20]主導(dǎo)14個研究中心進(jìn)行隨機(jī)對照發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與開放性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相比，兩組的3年總生存期和無病生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，對于有經(jīng)驗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，腹腔鏡手術(shù)具有近期療效的優(yōu)勢，可作為胃癌病人的常規(guī)治療方式。手術(shù)時間是胃排空延遲的危險因素，手術(shù)以及麻醉均對機(jī)體造成傷害，同時，麻醉藥常具有抑制胃腸蠕動的功能。

臨床上需要加強(qiáng)對胃排空延遲病人的護(hù)理和治療，具體措施包括：①留置胃管、觀察胃液量、禁食、營養(yǎng)支持，注意保持水、電解質(zhì)平衡。②胃排空延遲增加病人焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)；同時情緒壓力反射性加重胃排空延遲，兩者形成惡性循環(huán)[21]。動態(tài)評估病人的心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理輔導(dǎo)。③藥物治療：甲氧氯普胺、選擇性5-羥色胺4(5-HT4)受體激動藥等可促進(jìn)胃腸蠕動，加快胃腸恢復(fù)的時間。

總之，年齡、糖尿病、術(shù)前血清白蛋白、術(shù)前幽門梗阻、手術(shù)方式以及手術(shù)時間是胃排空延遲的高危因素，本研究建立的風(fēng)險預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效能，為臨床上及時進(jìn)行干預(yù)提供重要參考。