李占偉，張琳，韓丹

（1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院輸血科，河南 洛陽 471000；2.洛陽中和醫(yī)院檢驗科，河南 洛陽 471000；3.河南省正骨醫(yī)院檢驗科，河南 洛陽 471000）

Rh 血型系統(tǒng)較為復(fù)雜，是除ABO 血型系統(tǒng)之外最重要的血型系統(tǒng)。 Rh 抗原為溫自身抗體最多見的靶抗原，這些含有Rh 特異性自身抗體會導(dǎo)致自身免疫性溶血性貧血 (autoimmune hemolytic anemia,AIHA)，想要明確患者紅細胞和血清中的這種特異性自身抗體則需要將Rh 表型細胞進行吸收放散試驗[1-4]。 若一個呈活動性溶血持續(xù)狀態(tài)患者的自身抗體對應(yīng)一個清晰特異性的單一抗原，那么此患者便該采用缺乏此抗原的血液進行輸血治療，這種血液中的紅細胞壽命比患者自身血液紅細胞的壽命更長，若無明確證據(jù)表明輸入此特異抗原血液會導(dǎo)致溶血或減少紅細胞生存期，那么可忽略自身抗體的特異性[5-7]。 本研究對一例既有類同種自身抗體又有同種抗體的患者進行了血清抗體篩查與鑒定，研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡74歲，男性，因乏力、頭暈入院，入院診斷為胃癌，入院后因患部持續(xù)活動性出血，曾進行多次輸血治療。 2018年6月4 日因交叉配血過程中主側(cè)及次側(cè)凝集，于是對患者血液進行意外抗體鑒定與交叉配血。

1.2 血清學檢查 EDTA 、LISS 放散液、單克隆抗-A 和抗-B（上?？迫A生物工程股份有限公司，生產(chǎn)批號20161107），抗-D、抗-C、抗-e、抗-E、抗-c、抗-IgG、抗-C3d 抗人球蛋白試劑（上海羽朵有限公司，生產(chǎn)批號：20161804、20163001、20163401、20163201、20165102、20165202、20165332）、 微柱凝膠廣譜抗人球蛋白卡、譜細胞（上海羽朵有限公司，生產(chǎn)批號：20170101、20170912）、反定型紅細胞試劑盒（北京東西儀有限公司，生產(chǎn)批號:20170921）、篩選細胞（上海酶聯(lián)有限公司，生產(chǎn)批號：20170410）、聚凝胺介質(zhì)試劑（上海翊圣有限公司，生產(chǎn)批號：116013）、血庫離心機（奧豪斯國際貿(mào)易有限公司，型號KH19A）。

1.3 血型鑒定與直抗蛋白試驗 將紅細胞采用鹽水洗滌三次后制作為2%紅細胞懸液，并采用試管法進行檢測分析。

1.4 抗體篩選與抗體鑒定 將抗體分別用試管法抗球蛋白法和聚凝胺法進行檢測，并將篩選細胞按照微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡、 試管法離心以及凝聚胺法檢測。

1.6 吸收放散試驗 吸收試驗：以添加LISS 增強的方法進行，將1ml 血清、低離子液與0.5ml 壓積紅細胞（O 型Rh 分型ccDEE）充分混勻后在37℃下孵育20min 后進行第一次吸收，離心后取上液，再加0.5ml 濃縮紅細胞（O 型Rh 分型ccDEE）充分混勻在37℃下孵育20min 后進行第二次吸收分離上層清液待用。 放散實驗：紅細胞6 次洗滌后配置為濃縮紅細胞，同時加入甘氨酸-鹽酸/EDTA 放散，并取1ml 放散液待用。

1.7 吸收后血清和放散液抗體鑒定 采用試管法鹽水離心、 微柱凝膠廣譜抗人球蛋白卡分別對吸收后血清和放散液試管法室進行抗體鑒定。

1.8 交叉配血試驗 篩選出B 型ccDEE 的懸浮紅細胞3 份，采取鹽水離心、微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡、抗球蛋白法分別與患者進行交叉配血試驗。

2 結(jié)果

2.1 ABO 血型、Rh 血型鑒定及直接抗球蛋白試驗（DTA） 正定型顯示為B 型，反定型顯示Bc 及Oc出現(xiàn)凝集，自身對照顯示呈陰性，Rh 表型為ccDEE，但與抗-C 及抗-e 試劑出現(xiàn)混合視野；DAT檢測顯示患者紅細胞與抗-IgG 弱凝集，與抗-C3d出現(xiàn)混合視野。

2.2 抗體篩選及抗體鑒定 鹽水試管法結(jié)果表明篩選細胞Ⅰ與血清未出現(xiàn)凝集，與Ⅱ、Ⅲ凝集；抗體的反應(yīng)性在37℃下以鹽水試管法孵育15min 后增強； 經(jīng)典抗球蛋白法結(jié)果表明篩選細胞Ⅰ與血清未發(fā)生凝集，血清與篩選細胞Ⅱ及Ⅲ出現(xiàn)凝集；聚凝胺法結(jié)果表明血清與篩選細胞未發(fā)生凝集，篩選細胞Ⅰ凝集弱于Ⅱ及Ⅲ。 抗體鑒定結(jié)果：試管法鹽水直接離心，血清與Ce 陰性及e 雜合子譜細胞未發(fā)生凝集，血清與Ce、e 純合子出現(xiàn)凝集，出現(xiàn)抗-C、e 特異性，血清與e 陽性C 陰性細胞的凝集弱于C 陽性細胞； 微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中血清未與譜細胞發(fā)生凝集，但凝集強度差異顯著:e 陰性細胞＜e 陽性細胞，出現(xiàn)類似抗-e 特異性，且與e 雜合子的凝集弱于e 純合子。

2.3 吸收后血清和放散液抗體鑒定 血清抗體鑒定：試管法鹽水離心后，譜細胞及血清顯示出抗-C、e 特異性；微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中與1、2 號譜細胞出現(xiàn)凝集，與原血清凝集度相比有明顯減弱，與e 陽性細胞反應(yīng)強度未減，抗-e 特異性的越明顯，未發(fā)生劑量效應(yīng)。 放散液抗體鑒定：與譜細胞在試管法鹽水離心后，未出現(xiàn)凝集；微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中與譜細胞未出現(xiàn)凝集，但與e 陰性細胞反應(yīng)明顯弱于e 陽性細胞，出現(xiàn)類似抗-e特異性。

2.4 交叉配血試驗結(jié)果 主側(cè): 鹽水離心及經(jīng)典抗球蛋白試驗中未出現(xiàn)凝集及溶血反應(yīng)，微柱凝膠廣譜抗球蛋白卡中出現(xiàn)微弱凝集但無溶血反應(yīng)出現(xiàn)，并且與1、2 號譜細胞的凝集強度相同。 次側(cè):鹽水離心試驗中未出現(xiàn)凝集反應(yīng)及溶血反應(yīng)，經(jīng)典抗球蛋白試驗、 微柱凝膠廣譜抗人球蛋白卡中出現(xiàn)微弱凝集反應(yīng)。 對供血者進行意外抗體鑒定，結(jié)果呈陰性。

2.5 患者輸血過程及輸血后狀況 患者輸血過程順利，未見發(fā)熱及其他不良輸血反應(yīng)。 輸血后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白含量較前有明顯提升，患者頭暈無力等臨床癥狀明顯改善； 遠期監(jiān)測患者輸血效果，血紅蛋白量未見明顯波動，監(jiān)測膽紅素水平、及尿常規(guī)與輸血前無明顯變化，提示給予鑒定抗體后篩選對應(yīng)紅細胞輸注無免疫因素導(dǎo)致的溶血，輸血成功。

3 討論

Rh 血型系統(tǒng)患者可能會在輸血及妊娠的過程中產(chǎn)生不規(guī)則抗體，常有特異性同種抗體及無特異性的自身抗體，但近年來有研究表明，除同種抗體及自身抗體之外還可出現(xiàn)一種類同種自身抗體，這類抗體既具有特異性的針對相應(yīng)紅細胞上的某種血型抗原同種抗體的性質(zhì)，同時又具有自身抗體的性質(zhì)，特異性抗原陰性的紅細胞還可對這類抗體進行吸收[8-11]。 張秋會[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，196 例自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）患者中檢查出類同種特異性自身抗體45 例占23.0%(45/196)，類同種特異性自身抗體中,Rh 血型系統(tǒng)抗原占77.8% (35/45)，AIHA 患者中出現(xiàn)類同種特異性自身抗體的情況相當多見，大部分見于抗Rh 抗原，少部分見于Kidd 及Duff 抗原。

表1 ABO 血型、Rh 血型鑒定及DTA 試驗

表2 抗體篩選結(jié)果

表3 吸收后血清和放散液抗體鑒定對照表

本研究中該患者血清中出現(xiàn)了IgM 類的抗-C、e，經(jīng)過RhcE 純合子細胞吸收后出現(xiàn)IgG 類的抗-e ；放散液中又出現(xiàn)了IgG 類的抗-e 顯然符合同種抗體的血清學特性與類同種自身抗體的特征血清學特性。 血清用RhCe 的特異性抗原細胞在37℃溫度下吸收后，不被吸收的為同種抗體，能被吸收的為類同種自身抗體,且類同種自身抗體在放散液中仍呈現(xiàn)出 “類似” 抗-e 的特異性，這是抗-e為同種抗體或類同種自身抗體的區(qū)分關(guān)鍵[13-16]。 本研究利用LISS 增強了抗體吸收，吸收后e 陽性細胞反應(yīng)強度未減，抗-e 特異性的越明顯，且放散液中也檢測出抗-e 類同種自身抗體。 本研究最終以鹽水離心法及經(jīng)典抗球法的結(jié)果作為交叉配血的判斷依據(jù)，為了規(guī)避患者血清中抗-C、e 同種抗體帶來的風險，選用了選擇B 型ccDEE 的血液對患者進行輸血治療，患者輸血后并無溶血反應(yīng)出現(xiàn)。臨床輸血前的血型鑒定和交叉配血試驗若出現(xiàn)異常，應(yīng)對不規(guī)則抗體產(chǎn)生的原因全面分析與檢測，避免類同種抗體的無法檢出,針對具有類同種自身抗體的患者應(yīng)采用同種抗體配血的方法，選擇缺乏血型抗原的紅細胞輸血，確保輸血安全性[17-20]。

綜上所述： 對于同時具有同種抗體及類同種抗體對患者采用紅細胞Rh 表型、直接抗球蛋白試驗以及放散液抗體特異性分析，可更好區(qū)分出抗體類型。