馮愛華 ，楊秀玪

1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東青島 266021；2.棗莊市立醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，山東棗莊 277100

手術(shù)室是搶救患者生命的重要場所，在手術(shù)室執(zhí)行治療的患者一般病情比較嚴(yán)重，且治療流程復(fù)雜，其中包括相當(dāng)一部分急診患者。 在對患者開展搶救工作時，由于患者病情比較危急，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對患者的基本，包括患者是否患有傳染性疾病或者是否在傳染病的潛伏期等，在對患者搶救時通常會使用手術(shù)剪、手術(shù)刀、穿刺針等銳器，一旦患者存在傳染疾病，則手術(shù)室護(hù)士將面臨較高的職業(yè)暴露風(fēng)險，所以手術(shù)室護(hù)士是職業(yè)暴露的一類高危群體，怎樣實(shí)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露的有效預(yù)防，使職業(yè)暴露發(fā)生率降低，是當(dāng)前人們關(guān)注的熱點(diǎn)話題。失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）是一種風(fēng)險評估流程，具有較強(qiáng)的前瞻性，通過對醫(yī)護(hù)流程風(fēng)險較高的項(xiàng)目進(jìn)行評估，同時將風(fēng)險因子及時找出并管控，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)流程風(fēng)險的有效降低[1]。是當(dāng)前醫(yī)療風(fēng)險管理的常用模式，為了探討該模式對手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露風(fēng)險的預(yù)防管理效果，研究選擇2019 年 1 月—2020 年 12 月在該院手術(shù)室工作的48 名護(hù)士為研究對象展開研究，對FMEA 模式下的改進(jìn)方案實(shí)施前后產(chǎn)生的職業(yè)暴露預(yù)防效果進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究所選在該院手術(shù)室工作的48 名護(hù)士為研究對象。所有入選護(hù)士均為女性；年齡23~42 歲，平均（28.73±2.88）歲；學(xué)歷：大專及以下 17 名，本科 28 名，研究生 3名；手術(shù)室護(hù)理工作年限 3~8 年，平均（5.68±0.57）年。在該研究中，改進(jìn)方案2020 年1 月開始實(shí)施，改進(jìn)方案實(shí)施前后，所有入選手術(shù)室護(hù)士均在崗在職，故改進(jìn)方案實(shí)施前后的手術(shù)室護(hù)士為同一組人員。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選手術(shù)室護(hù)士的職業(yè)資格證書獲取年限均≥3 年，或所有手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)室護(hù)理崗位持續(xù)工作年限≥3 年[2]；②該研究已獲倫理委員會同意；③研究者已完成知情同意書簽署。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究時間段內(nèi)，因進(jìn)修、調(diào)崗、產(chǎn)病假等方面原因?qū)е鲁掷m(xù)休假在1 個月以上的護(hù)士；②實(shí)習(xí)護(hù)士；③進(jìn)修護(hù)士；④手術(shù)室護(hù)理工作年限在3 年以下的護(hù)士。

1.2 方法

在改進(jìn)方案實(shí)施前，院內(nèi)采取常規(guī)護(hù)士職業(yè)暴露防控措施，即嚴(yán)格按照手術(shù)室著裝要求以及操作流程進(jìn)行規(guī)范化操作等。針對手術(shù)室護(hù)士容易出現(xiàn)的職業(yè)暴露問題組建FMEA 小組，并采取FMEA 分析方法對醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士在2019 年全年出現(xiàn)的職業(yè)暴露相關(guān)因素實(shí)施匯總和回顧分析，采取風(fēng)險指數(shù)值（RPN）降序排列的方法對高危因素失效模式予以確定，并制定相應(yīng)的改進(jìn)方法措施，同時制定與措施對應(yīng)的方案。

1.2.1 組建FMEA 小組 針對改進(jìn)方案實(shí)施前，院內(nèi)出現(xiàn)的各類手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露問題開展會議，在會議中組建FMEA 小組，該小組的組成成員包括手術(shù)室護(hù)士長、負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理的相關(guān)管理人員、手術(shù)室資質(zhì)較高的高經(jīng)驗(yàn)護(hù)士等7 人構(gòu)成，組長由護(hù)士長擔(dān)任，完成FMEA小組的組建之后，需要將FMEA 模式相關(guān)的知識內(nèi)容以及流程方法對FMEA 小組成員培訓(xùn)，包括組長在內(nèi)的7人均需要對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，通過FMEA 小組應(yīng)該以FMEA 主題為依據(jù)，開展任務(wù)分工，將具體責(zé)任和工作落實(shí)到每個人頭上。

1.2.2 手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露相關(guān)因素匯總及回顧分析收集醫(yī)院2019 年全年出現(xiàn)的手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露事件，針對手術(shù)室護(hù)士存在的職業(yè)暴露問題采用FMEA 模式進(jìn)行分析，主要分析失效原因以及造成的失效影響，需要對風(fēng)險指數(shù)值（risk priority number，RPN）進(jìn)行計算，該風(fēng)險指數(shù)值是由失效形成的嚴(yán)重度（severity，S）、失效形成的頻度（occurrence，O）以及失效形成后被檢出的可能性（detectability，D）三者之間的乘積計算得出。對三者進(jìn)行描述的過程中， 均需要采取分級法來完成描述，三者均是從1（最不嚴(yán)重、最不可能、最可能檢測到）~10（最嚴(yán)重、最可能、最不可檢測到）的數(shù)值尺度來評分。RPN 值取值在1~1 000 分，RPN 的分值與安全隱患之間正相關(guān)[3]。 通過采取FMEA 模式對手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露問題進(jìn)行分析，得出以下5 種失效模式，具體統(tǒng)計及計算結(jié)果見表1。

1.2.3 制定針對性改進(jìn)方案 根據(jù)表1 分析結(jié)果，依據(jù)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)要求及標(biāo)準(zhǔn)，同時依據(jù)護(hù)士職業(yè)暴露問題發(fā)生后應(yīng)采取的應(yīng)急預(yù)案及相應(yīng)的處理流程，對針對性改進(jìn)方案進(jìn)行制定，制定的具體內(nèi)容包含以下幾個方面。

表1 醫(yī)院2019 年全年手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露問題的FMEA 模式分析結(jié)果

①實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化層級培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化層級培訓(xùn)主要是對不同層級的護(hù)士開展標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，培訓(xùn)的內(nèi)容主要可劃分為三大部分，第一部分為護(hù)士職業(yè)暴露的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防知識；第二部分為職業(yè)暴露防護(hù)用品的介紹以及使用方法規(guī)則； 第三部分為手術(shù)室護(hù)士日常操作技能培訓(xùn)，手術(shù)室各層級護(hù)士在接受該培訓(xùn)之前的2 個月之內(nèi)還需要在每周參與1 次理論教育以及技能操作培訓(xùn)，教育培訓(xùn)對象囊括手術(shù)室所有護(hù)士，包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士、新入職護(hù)士等[4]。 2 個月的教育培訓(xùn)完成后，應(yīng)該在第3 個月開始依照護(hù)士的層級不同采取分層培訓(xùn)教育，對于層級較低的護(hù)士（包括實(shí)習(xí)生、進(jìn)修護(hù)士以及新入職護(hù)士在內(nèi)），應(yīng)該在每個月選擇合適日期進(jìn)行理論教育及技能操作培訓(xùn)各1 次，同時對教育培訓(xùn)成果進(jìn)行考核；中等層級的護(hù)士可以在每2 個月期間選擇合適日期開展理論教育和技能操作培訓(xùn)各1 次，同時也需要對教育培訓(xùn)的成果進(jìn)行考核；對于高等層級的護(hù)士可以在每個季度末選擇合適時間開展理論教育和技能操作培訓(xùn)各1 次[5]。

②合理設(shè)置護(hù)士班次。 根據(jù)手術(shù)室工作的特點(diǎn)，應(yīng)該在全天各時段對備班人員進(jìn)行適當(dāng)增加，為了使人力不足的問題得到合理解決，可以采取彈性排班的方法對護(hù)士班次進(jìn)行合理安排。同時還要在手術(shù)室護(hù)士APN排班班次[6]的條件下，在手術(shù)室工作高峰節(jié)點(diǎn)合理增加備班人員，安排的備班人員可分為早間備班及晚間備班，備班在崗工作時間各為3 h[7]。在備班期間應(yīng)該囑咐備班人員不要隨意走動，留置科室內(nèi)待命，可以做好休息及手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，從而滿足高峰節(jié)點(diǎn)的緊急需求。

③編制并發(fā)放職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)化防護(hù)流程手冊。該手冊必須保證手術(shù)室護(hù)士人手一本，要求護(hù)士對該手冊隨身攜帶，為了更好地發(fā)揮該手冊的作用，還可以將手冊中的關(guān)鍵內(nèi)容作為職業(yè)暴露相關(guān)知識考核的內(nèi)容，對手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行考核。 此外，還需要將手冊中有關(guān)手術(shù)銳器的處理方法及流程、隔離裝備的使用規(guī)范等單獨(dú)印制成圖片，并將其張貼于手術(shù)室指定位置，從而發(fā)揮警醒作用。

④制定并實(shí)施單項(xiàng)責(zé)任制。 針對某一項(xiàng)工作，需要將這一單項(xiàng)工作分配至個人，并且由該名護(hù)士來將其完成，且需要保證該項(xiàng)工作能夠通過該名護(hù)士獨(dú)立完成，若在工作任務(wù)開展過程中因護(hù)士個人原因無法完成工作任務(wù)，應(yīng)該由指定人員接替完成，在接替之際需要做好相關(guān)交接工作，從而盡量避免在職業(yè)操作過程中，造成職業(yè)暴露風(fēng)險的擴(kuò)大化。

⑤其他改進(jìn)措施。 由于針刺傷、銳器傷是手術(shù)室常見的職業(yè)暴露結(jié)局，所以應(yīng)該針對此類職業(yè)暴露結(jié)局在每個月開展1 次上報流程學(xué)習(xí)，從而提升手術(shù)室護(hù)士的職業(yè)暴露風(fēng)險預(yù)防意識，并對上報流程進(jìn)行全面了解；此外，還應(yīng)該準(zhǔn)備充足的防護(hù)設(shè)備，如護(hù)目鏡、防護(hù)口罩、防護(hù)衣等，從而方便手術(shù)室護(hù)士使用，減少職業(yè)暴露引發(fā)的不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施前后的RPN 值、職業(yè)暴露發(fā)生率以及院內(nèi)安全氛圍評分。其中，RPN 值的計算方法在該研究方法部分已介紹，在此不予贅述；職業(yè)暴露發(fā)生率根據(jù)改進(jìn)方案實(shí)施后的職業(yè)暴露實(shí)際情況進(jìn)行計算得出，并與改進(jìn)方案實(shí)施前的職業(yè)暴露發(fā)生率之間進(jìn)行對比；院內(nèi)安全氛圍評分則是根據(jù)《醫(yī)療安全氛圍量表》對改進(jìn)方案實(shí)施前后醫(yī)院安全氛圍進(jìn)行評估，該量表主要劃分為5 個維度，包含的條目共計21 項(xiàng)，其中6 項(xiàng)條目為“管理和支持”、6 項(xiàng)條目為“培訓(xùn)與反饋”、3 項(xiàng)條目為“安全工作障礙”、3 項(xiàng)條目為“沖突和溝通”、3 項(xiàng)條目為“整潔及清潔度”。 該量表在使用評估過程中采取Linkers 5級評分法來進(jìn)行評估，從非常不同意之非常同意共5 個層級，分別作 1~5 分計分[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用配對 t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用配對χ2檢驗(yàn)。 偏態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)方案實(shí)施前后RPN 值對比

與改進(jìn)方案實(shí)施前對比，方案實(shí)施后的RPN 值低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 改進(jìn)方案實(shí)施前后RPN 值對比（分）

2.2 改進(jìn)方案實(shí)施前后職業(yè)暴露發(fā)生率對比

改進(jìn)方案實(shí)施前， 醫(yī)院發(fā)生的職業(yè)暴露例數(shù)為13例，其中，銳器傷11 例，體液及血液暴露2 例，職業(yè)暴露發(fā)生率為27.08%（13/48）；改進(jìn)方案實(shí)施后，醫(yī)院發(fā)生的職業(yè)暴露例數(shù)為3 例，其中，針刺傷1 例，銳器傷1 例，血液暴露1 例，職業(yè)暴露發(fā)生率為6.25%（3/48）。 方案實(shí)施后的職業(yè)暴露發(fā)生率低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.824，P=0.018）。

2.3 改進(jìn)方案實(shí)施前后院內(nèi)安全氛圍評分對比

方案實(shí)施后的各項(xiàng)院內(nèi)安全氛圍評分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 改進(jìn)方案實(shí)施前后院內(nèi)安全氛圍評分對比[（），分]

表3 改進(jìn)方案實(shí)施前后院內(nèi)安全氛圍評分對比[（），分]

時間實(shí)施前（n=48）實(shí)施后（n=48）t 值P 值管理和支持24.31±2.43 28.46±2.85 2.914 0.038培訓(xùn)與反饋18.72±1.87 23.04±2.31 3.062 0.036安全工作障礙9.46±0.95 12.01±1.21 2.648 0.043沖突和溝通10.39±1.04 13.84±1.39 2.817 0.041整潔及清潔度 總分8.12±0.82 11.06±1.11 2.639 0.044 72.84±7.29 88.42±8.85 5.043 0.023

3 討論

手術(shù)室是院內(nèi)感染的高發(fā)科室，存在較高的職業(yè)暴露風(fēng)險，并且由于手術(shù)室工作量比較大[9]，在對患者進(jìn)行搶救的過程中操作要求快、準(zhǔn)、穩(wěn)，但過急的搶救任務(wù)容易造成操作失誤，導(dǎo)致患者體液以及血液與手術(shù)室護(hù)士皮膚接觸[10-11]，同時，手術(shù)室使用的銳器比較多[12]，所以手術(shù)室護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險要比其他科室高。當(dāng)手術(shù)室護(hù)士開展工作過程中，受其工作任務(wù)緊急、危急所影響[13-14]，導(dǎo)致手術(shù)室護(hù)士往往存在精神高度緊張狀態(tài)，自我防護(hù)工作容易被其忽略，一旦患者為開展傳染性疾病檢測，且存在傳染性疾病，則手術(shù)室護(hù)士將會面臨被感染風(fēng)險[15]。 所以做好職業(yè)暴露的預(yù)防工作，是避免院內(nèi)感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是將職業(yè)預(yù)防工作做好的關(guān)鍵點(diǎn)，需要對手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防工作予以高度重視[16]。

該研究針對職業(yè)暴露預(yù)防工作采取了FMEA 模式，該模式能夠?qū)β殬I(yè)暴露問題進(jìn)行前瞻性分析，可對手術(shù)室護(hù)理風(fēng)險因素進(jìn)行全面的評估，并且能夠?qū)Ω唢L(fēng)險因素采用科學(xué)計算的方式進(jìn)行識別，從而能夠?qū)︶t(yī)療意外事件的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。該研究將該模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防之中，能夠?qū)韧霈F(xiàn)的職業(yè)暴露問題形成的失效模式進(jìn)行原因分析，并從中汲取教訓(xùn)，對以往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，制定針對性改進(jìn)措施，并形成改進(jìn)方案，通過對方案的進(jìn)一步實(shí)施，可有效降低職業(yè)暴露帶來的風(fēng)險。

目前，將FMEA 模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露預(yù)防的研究比較少，大多數(shù)研究均是對FMEA 模式應(yīng)用于醫(yī)院安全管理方面的研究[17]，而該研究的對象選擇了手術(shù)室護(hù)士，且將研究定位于職業(yè)暴露預(yù)防工作，雖也屬于醫(yī)院安全管理范疇，但該研究將研究目標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化至職業(yè)暴露方面，故具有一定的創(chuàng)新性。 通過該研究可得出，通過FMEA 模式制定改進(jìn)方案，并將改進(jìn)方案實(shí)施后，在RPN 值、職業(yè)暴露發(fā)生率以及院內(nèi)安全氛圍評分方面均優(yōu)于實(shí)施前 （P<0.05）。 該研究結(jié)果表明，F(xiàn)MEA模式的應(yīng)用能夠有效控制職業(yè)暴露的發(fā)生率，使職業(yè)暴露減少，同時還能夠提升院內(nèi)安全氛圍，實(shí)現(xiàn)手術(shù)室安全管理，可見FMEA 模式應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)士職業(yè)暴露的預(yù)防工作所產(chǎn)生的效果比較明顯。

綜上所述，采取FMEA 可有效減少手術(shù)室護(hù)士發(fā)生的職業(yè)暴露，有效避免手術(shù)室護(hù)士發(fā)生院內(nèi)感染，并且對院內(nèi)氛圍安全性的提升也發(fā)揮良好的作用，對于控制職業(yè)暴露風(fēng)險可發(fā)揮有效的預(yù)防效果，應(yīng)予以推廣。