王玉君，鄭世鋒

1.天津市西青醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)科，天津 300380；2.天津市西青區(qū)辛口鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300380

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政支出是指政府為向所有公眾提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)而承擔(dān)的運(yùn)用財(cái)政資金滿足公眾基本健康需要的公共財(cái)政支出，具體可表現(xiàn)為政府對基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的公共財(cái)政補(bǔ)貼[1]。 該文提到的政府補(bǔ)貼是指為提高天津市西青區(qū)農(nóng)籍居民基本醫(yī)療保障水平，對該區(qū)農(nóng)籍居民在區(qū)屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，并在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線至封頂線之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（扣除自費(fèi)、增付部分），進(jìn)行10%補(bǔ)貼（不包括生育和門診特殊?。┑恼遊2]。 雖然自2017 年1 月1 日起，天津市開展戶籍制度改革，取消農(nóng)業(yè)戶口與非農(nóng)業(yè)戶口的性質(zhì)區(qū)分[3]，但政府補(bǔ)貼政策仍舊執(zhí)行。截至2020 年底，此項(xiàng)政府補(bǔ)貼政策已執(zhí)行多年，該文就這項(xiàng)政策對農(nóng)籍住院醫(yī)?；颊叩挠绊戇M(jìn)行研究。

1 方法

政府補(bǔ)貼是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對農(nóng)籍住院患者進(jìn)行的補(bǔ)貼，將政府補(bǔ)貼、醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)籍住院醫(yī)保患者、醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行綜合分析，應(yīng)用系統(tǒng)動力學(xué)的研究方法建立政府補(bǔ)貼對農(nóng)籍住院醫(yī)?；颊哂绊懙囊蚬P(guān)系圖，以此展現(xiàn)各子系統(tǒng)的相互影響關(guān)系。

1.1 因果關(guān)系分析

根據(jù)系統(tǒng)理論同時(shí)考慮各方參與主體，將系統(tǒng)劃分為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)子系統(tǒng)，農(nóng)籍住院人口子系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)?；谙到y(tǒng)動力學(xué)的視角可得到存在政府補(bǔ)貼情況下醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)籍住院醫(yī)保患者影響的系統(tǒng)動力學(xué)基本結(jié)構(gòu)，見圖1。

圖1 存在政府補(bǔ)貼情況下醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)籍住院醫(yī)?；颊哂绊懙南到y(tǒng)動力學(xué)基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間既相互制約，又相互支持。在政府補(bǔ)貼背景下，二者建立良性的互動關(guān)系于醫(yī)、保、患三方利益及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效率都具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。

1.2 因果關(guān)系圖

根據(jù)農(nóng)籍住院人口系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)等各方主體之間的關(guān)系，同時(shí)考慮政策制度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素繪制因果關(guān)系圖，見圖2。

圖2 存在政府補(bǔ)貼情況下醫(yī)療保險(xiǎn)對農(nóng)籍住院醫(yī)保患者影響的因果關(guān)系圖

1.2.1 農(nóng)籍住院人口系統(tǒng) 該系統(tǒng)包含的變量為農(nóng)籍人口增長率、農(nóng)籍人口健康水平、農(nóng)籍人口總量。當(dāng)農(nóng)籍人口增長率上升、農(nóng)籍人口健康水平提高時(shí)，農(nóng)籍人口總量增加，進(jìn)而增加衛(wèi)生服務(wù)需求總量。 同時(shí)農(nóng)籍人口健康水平的提高或下降，一定程度上將促進(jìn)或制約社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

1.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 該系統(tǒng)包含的變量為醫(yī)療保障投入和醫(yī)療保障水平。 當(dāng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高時(shí)，政府對農(nóng)籍人口的醫(yī)療保障投入將增加，從而使農(nóng)籍人口醫(yī)療保障水平提高。

1.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 該系統(tǒng)包含的變量為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入、信息化投入、衛(wèi)生技術(shù)人員、衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)總量、醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高時(shí)，農(nóng)籍人口衛(wèi)生服務(wù)需求總量的增加會使政府對農(nóng)籍人口醫(yī)療保障的投入增加，進(jìn)而增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的信息化投入、衛(wèi)生技術(shù)人員、衛(wèi)生資源增加，這將提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。 同時(shí)較高的醫(yī)療保障水平作用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使其服務(wù)總量增加，促進(jìn)了農(nóng)籍人口健康水平，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入，這些改變進(jìn)而為增加醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入奠定良好基礎(chǔ)。 另一方面，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高會導(dǎo)致物價(jià)指數(shù)上漲，醫(yī)療價(jià)格上升，醫(yī)療費(fèi)用增加，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)總量減少，衛(wèi)生資源使用量減少。

2 結(jié)果

2019 年天津市西青區(qū)總?cè)丝?5.10 萬人，其中鄉(xiāng)村戶籍人員為6.95 萬人，占西青區(qū)總?cè)丝诘?5.41%。2019年西青區(qū)13.61 億元用于衛(wèi)生健康的支出[4]。 多年來對農(nóng)業(yè)戶籍人員醫(yī)療保障方面的政府補(bǔ)貼是社會正義和城鄉(xiāng)居民福利的體現(xiàn)，確實(shí)能提高醫(yī)療可及性，解決有病不醫(yī)問題。同時(shí)可以提升農(nóng)業(yè)戶籍人員購買醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿，保障個(gè)人身體健康[5]。 但是，因人口老齡化給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來壓力，同時(shí)我國財(cái)政面臨大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)的支持需求，故政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中無法承擔(dān)全部支出責(zé)任[6]。 對農(nóng)業(yè)戶籍人口的有限性政府補(bǔ)貼是否能保證績效評價(jià)和投入資源的有效配置？在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和范圍一定的情況下，對低收入群體來說，家庭收入預(yù)算可能在一定程度上抑制醫(yī)療消費(fèi)[7]，這是否真正解決患者“看病難”“看病貴”問題？無法界定患者是否具有真正的醫(yī)療需求，不斷投入的政府補(bǔ)貼可能會導(dǎo)致患者不合理醫(yī)療費(fèi)用的上漲，那么政府補(bǔ)貼將發(fā)揮不出配置醫(yī)療衛(wèi)生資源和顯示其對農(nóng)業(yè)戶籍人口公平性的作用[8]。

3 討論

3.1 嘗試將補(bǔ)貼醫(yī)保變?yōu)檠a(bǔ)貼收入

天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，之前傳統(tǒng)的居民醫(yī)保制度是以戶籍制度來作為人群劃分的界限。隨著戶籍制度的改革，作為區(qū)域地方針對之前戶籍制度來對患者進(jìn)行補(bǔ)充的方式顯得更加特別。 天津市西青區(qū)人民政府發(fā)布關(guān)于廢止西青區(qū)農(nóng)籍居民醫(yī)保政策行政規(guī)范性文件[9]。此政策不再執(zhí)行，可從收入保障角度思考醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題的重要性，也許可繞開道德風(fēng)險(xiǎn)帶來的醫(yī)療資源浪費(fèi)，在緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題上更有效[10]。 今后可嘗試根據(jù)人群的年齡、健康程度等因素優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)助醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)，結(jié)合養(yǎng)老金等其他社會保障方式直接補(bǔ)貼人群的收入，真正緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的政府補(bǔ)貼方式

隨著緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的運(yùn)行以及異地就醫(yī)政策的不斷完善，患者的就醫(yī)有了很大的選擇空間，政府補(bǔ)貼如果僅僅對一家或某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的農(nóng)籍住院醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，則無形中可能會誘導(dǎo)患者的就醫(yī)流向，無法促成“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療模式的形成。所以探索建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的政府補(bǔ)貼方式，讓患者了解不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，不拘泥于補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、二次起付標(biāo)準(zhǔn)等，逐步引導(dǎo)患者形成基層首診的意識和習(xí)慣。 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)壁壘打破，以整體形式規(guī)劃與統(tǒng)籌，統(tǒng)一調(diào)配人事權(quán)等。 打破原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬不同政府部門的體制約束等，實(shí)現(xiàn)真正的區(qū)域醫(yī)療資源整合[11]。

3.3 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合

2021 年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。 學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為260 元/人，成年居民分為3 個(gè)檔次，低檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為 280 元/人，中檔為 560 元/人，高檔為 910 元/人[12]。 目前， 天津市職工醫(yī)保參保人員同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，可以覆蓋約610 萬人。其中在職職工（含靈活就業(yè)人員）390 萬人，退休職工約220 萬人。 面對城鄉(xiāng)居民患者的長期護(hù)理需求，在提高醫(yī)療保障水平的同時(shí)，應(yīng)盡快考慮將長期護(hù)理保險(xiǎn)納入到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群中?？蓞⒖继K州市經(jīng)驗(yàn)，長護(hù)險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊?。試行第一階段，政府按照50 元/（人·年）補(bǔ)助，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余按35 元/（人·年）劃轉(zhuǎn)；試行第二階段，財(cái)政補(bǔ)助暫免，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余按 30 元/（人·年）劃轉(zhuǎn)[13-14]。 同時(shí)，建議為職工長護(hù)險(xiǎn)設(shè)置30%的自付比例，以此降低職工醫(yī)?；鸪嘧值娘L(fēng)險(xiǎn)[15]。

3.4 發(fā)揮公立醫(yī)院自身動力

我國醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給子系統(tǒng)的貢獻(xiàn)在明顯增加，在解決個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用[16]，在醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的政府補(bǔ)貼同樣也對患者發(fā)揮了積極作用。 公立醫(yī)院在救治患者時(shí)應(yīng)深知，無論醫(yī)療保險(xiǎn)政策還是政府補(bǔ)貼均是引導(dǎo)患者來醫(yī)院就醫(yī)的惠民方式之一，其本身的醫(yī)療水平、資本狀況才是真正吸引患者前來就診的強(qiáng)大支柱。通過擴(kuò)大籌資渠道等來盤活公立醫(yī)院的資本，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用，以此減輕醫(yī)?；饓毫?。