高金金，周偉，高詠，張雅靜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院績效與運營管理辦公室，北京 100730

《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標準》從1999 年公布起執(zhí)行，項目價格近20 年維持不變，醫(yī)療服務(wù)項目未能與《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（以下簡稱 《全國規(guī)范》）[1]對接，收費價格與成本嚴重倒掛等問題限制了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。 2017 年北京市實施醫(yī)藥分開綜合改革，取消掛號費、診療費和藥品加成并增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費，在《全國規(guī)范》基礎(chǔ)上規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格435 項[1]。 2019年北京市再次推出醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革[2]，調(diào)整了手術(shù)類、病理類、精神類、康復(fù)類、中醫(yī)類、檢驗類共6 621 項醫(yī)療服務(wù)項目價格，提高了手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項目價格，降低了儀器設(shè)備檢驗類項目價格，取消醫(yī)用耗材加成。 隨著兩次價格改革的推進，醫(yī)療服務(wù)價格項目逐步過渡至《全國規(guī)范》，在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”方式調(diào)控下，醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)療機構(gòu)運營機制改革同步形成了質(zhì)的飛躍[3]。 但是在醫(yī)療服務(wù)價格改革執(zhí)行過程中還存在一些問題，未能從根本上理順政府、醫(yī)院、患者三方的關(guān)系，距離價格改革總體目標仍有差距。 該文以問題為導(dǎo)向，通過梳理剖析北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格改革過程中存在的問題，提出醫(yī)療服務(wù)項目目錄的定價模式研究思路，為完善價格管理體系以及價格管理機制改革提供參考。

1 北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格改革存在的問題

1.1 《全國規(guī)范》項目設(shè)置方式存在局限性

2012 版《全國規(guī)范》分為六大類十一章，共9 360 項醫(yī)療服務(wù)項目[4]，北京市醫(yī)療服務(wù)價格改革方案均基于《全國規(guī)范》內(nèi)容制定。 因其偏重技術(shù)性質(zhì)及臨床操作，造成診療服務(wù)項目設(shè)置過細但又未能全面涵蓋，且多年未予更新，導(dǎo)致在新舊規(guī)范切換時部分臨床成熟的技術(shù)無法匹配收費項目，出現(xiàn)了在醫(yī)改前有項目而在醫(yī)改后無項目的情況，影響了部分臨床技術(shù)的正常開展[5]。

1.2 臨床醫(yī)療被價格項目嚴重影響

2012 版《全國規(guī)范》的主要創(chuàng)新之一是規(guī)范了項目名稱及項目內(nèi)涵，項目內(nèi)涵成為對項目判定和定價的最主要依據(jù)[1]，可用于指導(dǎo)臨床操作、增加項目認定的透明度，北京市在落實醫(yī)療服務(wù)價格改革時要求醫(yī)療機構(gòu)按項目內(nèi)涵來確定診療服務(wù)價格項目且將項目內(nèi)涵作為價格公示內(nèi)容。但因《全國規(guī)范》項目內(nèi)涵多年未予更新，許多臨床診療項目技術(shù)發(fā)展已偏離項目內(nèi)涵，部分項目的內(nèi)涵脫離臨床實際，甚至存在描述錯誤的情況，從而導(dǎo)致臨床技術(shù)無法按項目內(nèi)涵匹配到價格項目。在價格督查的高壓態(tài)勢下，“唯內(nèi)涵定項目”的監(jiān)管方式使其存在的問題更加突顯。

1.3 部分醫(yī)用耗材收費政策脫離臨床實際

北京市醫(yī)用耗材收費政策在價格改革前就存在諸多問題，在推行醫(yī)療服務(wù)價格改革方案時因未同步解決歷史問題，導(dǎo)致耗材收費政策不合理的問題依然突出。主要問題有：①因政策涵蓋不全面導(dǎo)致部分高值一次性醫(yī)用耗材無收費依據(jù)， 從而影響了臨床診療中耗材的使用。②部分一次性醫(yī)用耗材收費政策規(guī)定的限定使用范圍脫離了臨床實際，不合理的政策限定導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)擴大限定范圍使用并計費的違規(guī)問題時有發(fā)生[6]。 ③個別分攤計費的一次性醫(yī)用耗材收費政策未能按臨床規(guī)范操作予以調(diào)整，現(xiàn)今已有大量按分攤價格計費的耗材逐漸注冊為一次性使用。由于臨床規(guī)范操作中已不能重復(fù)使用，因此嚴格按分攤計費規(guī)則將導(dǎo)致無法回收耗材成本。 ④個別醫(yī)用耗材的政策名稱存在界定不清的情況。這幾類耗材收費政策問題均與臨床實際使用及操作規(guī)范脫鉤，給北京市醫(yī)療機構(gòu)價格管理工作造成了諸多政策困擾[3]。

1.4 檢驗不區(qū)分方法學(xué)定價或引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量問題

2019 年醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革中降低了儀器設(shè)備檢驗項目價格，且按照《全國規(guī)范》的項目規(guī)則不再區(qū)分方法學(xué)定價，亦不再考慮國產(chǎn)與進口試劑的成本差異。 由于不同方法學(xué)使用的試劑成本差異較大、進口與國產(chǎn)試劑間的價格差異也很大，按照檢驗項目不區(qū)分方法學(xué)定價的規(guī)則，將導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)一味追求控費，在不同程度上存在不顧質(zhì)量、放棄先進技術(shù)的情況，“劣幣驅(qū)逐良幣”的趨勢一旦形成將直接影響患者的診斷質(zhì)量。

1.5 價格動態(tài)調(diào)整機制不健全

價格動態(tài)調(diào)整是持續(xù)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革政策落地的有力保障，醫(yī)改不可能一步到位，尤其是價格水平達到平衡需要長期的數(shù)據(jù)監(jiān)測和臨床應(yīng)用的綜合考量。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，一成不變的價格管理模式引發(fā)的矛盾將愈發(fā)突顯，價格動態(tài)調(diào)整機制缺失導(dǎo)致價格問題增多，因此應(yīng)盡快建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制[7-9]。

1.6 診療服務(wù)項目定價基礎(chǔ)仍脫離實際成本

北京市兩批次價格改革在定價層面并未進行系統(tǒng)性的梳理，診療服務(wù)項目均以歷史價格為基礎(chǔ)，參照其他省市價格水平制定，部分項目嚴重脫離臨床實際開展所需成本[10]，病種間、學(xué)科間、項目間比價關(guān)系仍不合理，在醫(yī)院內(nèi)部分配機制不健全的情況下，將會引發(fā)部分學(xué)科弱化、人才流失等關(guān)聯(lián)問題。

1.7 公立醫(yī)院補償機制不到位

公立醫(yī)院是由政府創(chuàng)辦的公益性事業(yè)單位,其提供的醫(yī)療服務(wù)是公益性有償服務(wù)。公立醫(yī)院的補償渠道主要來自政府補助和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入兩個途徑[11]。 但目前財政對公立醫(yī)院的補償嚴重缺失，在醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)院規(guī)模不斷擴展的情況下，造成公立醫(yī)院過多依賴于服務(wù)價格補償，使其對醫(yī)療服務(wù)價格改革的意愿日益強烈[12]。

1.8 醫(yī)藥價格形成機制創(chuàng)新動力不足

2009 年3 月，中共中央國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，針對建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制，并提出指導(dǎo)意見，要求對“不同級別的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實行分級定價。規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)收費項目和標準， 研究探索按病種收費等收費方式改革?！贬t(yī)改啟動至今已十余年，當前的價格形成機制與頂層設(shè)計的目標差距仍然較大?，F(xiàn)階段醫(yī)藥價格形成機制改革缺乏創(chuàng)新性、前瞻性，限制了醫(yī)療服務(wù)價格改革進程及成效。

1.9 新增醫(yī)療服務(wù)項目審批問題較多

新增醫(yī)療服務(wù)項目是醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展應(yīng)用于臨床收費的政策項目，目前各省份對新增醫(yī)療服務(wù)項目的管理、審批問題仍然較多：①各省份對新增項目審批規(guī)則不統(tǒng)一，主管部門、項目范圍、方式方法等都存在較大差異，亟須統(tǒng)一規(guī)范。 ②需要大量填補已執(zhí)行的《全國規(guī)范》（2012 版）無法涵蓋的項目空白，造成新增項目審批資源嚴重浪費。 ③存在上報條件嚴苛、專家評審不夠透明、缺乏溝通反饋機制等問題，導(dǎo)致審批效率不高，影響臨床新技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展。 ④因新增項目資源稀缺，廠家驅(qū)動可能導(dǎo)致廉政風(fēng)險[13]。

1.10 醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管缺乏溝通調(diào)解機制

在醫(yī)療服務(wù)價格政策滯后和價格管理體系缺失的情況下，嚴格按市場化的執(zhí)法模式將激化醫(yī)患矛盾。 在價格監(jiān)管趨嚴的大背景下，“問題”與“違法”的界限沒有清晰劃定，問題常常被裁定為違法行為，引發(fā)社會不滿。現(xiàn)階段亟須統(tǒng)一明確價格監(jiān)管標準，嚴厲打擊違規(guī)欺詐行為，溝通反饋政策不合理問題，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)正確執(zhí)行價格政策，針對醫(yī)改政策初期等特殊時期設(shè)立容錯機制[14]。

2 基于醫(yī)療服務(wù)項目目錄的定價模式探索

北京市在醫(yī)改和政策層面反映的價格管理問題諸多，需要正視問題并進行系統(tǒng)化的梳理，通過完善價格管理體系、創(chuàng)新價格管理模式以有效解決當前問題。 該文擬打破原有以醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范為目的的單一定價模式，通過分開建立醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范目錄、診療服務(wù)收費項目目錄，統(tǒng)一編碼規(guī)則，形成項目規(guī)范管理與價格管理密切關(guān)聯(lián)的定價模式。

2.1 項目規(guī)范管理與價格管理相關(guān)聯(lián)的定價模式優(yōu)點

將臨床《規(guī)范目錄》與《收費目錄》有機融合，形成創(chuàng)新的政策定價新模式，能夠有效解決目前醫(yī)改過程中存在的主要問題。其優(yōu)勢主要包括：①主管部門職責(zé)清晰，能夠建立臨床醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與診療服務(wù)收費項目的定價關(guān)系，可有效解決因現(xiàn)行項目涵蓋不全及定價滯后所導(dǎo)致的收費項目綁定臨床技術(shù)開展的問題，能夠有效促進醫(yī)療新技術(shù)新項目的應(yīng)用。②定價規(guī)則的靈活性可高效理順比價關(guān)系，有助于醫(yī)療服務(wù)學(xué)科間、項目間比價關(guān)系的協(xié)調(diào)。③價格主管部門可以定期調(diào)整基礎(chǔ)價格及系數(shù)，為實現(xiàn)價格動態(tài)調(diào)整奠定基礎(chǔ)。 ④根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置項目及定價，能夠有效促進分級診療。 ⑤采取試劑、耗材技耗分離的方式，能夠促進醫(yī)療技術(shù)的長遠發(fā)展，實行政府平臺目錄集中招采，能夠切實降低患者醫(yī)療費用。 ⑥規(guī)定單人份試劑另行收費規(guī)則 （主試劑盒），能夠徹底解決方法學(xué)、國產(chǎn)或進口試劑選用差異等問題。

2.2 醫(yī)療服務(wù)項目目錄定價模式介紹

該文建立了并聯(lián)式價格聯(lián)動體系，以進行價格動態(tài)管理，見表1。

表1 《規(guī)范目錄》與《收費目錄》區(qū)別與聯(lián)系

2.2.1 《醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目規(guī)范目錄》編制方式 《醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目規(guī)范目錄》（以下簡稱《規(guī)范目錄》）是確立各級各類醫(yī)療機構(gòu)向患者提供醫(yī)療服務(wù)的臨床技術(shù)操作規(guī)范項目的收錄目錄，應(yīng)由醫(yī)療衛(wèi)生主管部門負責(zé)制定，并組織臨床專家不斷對其動態(tài)完善。《規(guī)范目錄》的展現(xiàn)形式可參照2012 版《全國規(guī)范》的主體內(nèi)容，含規(guī)范項目名稱、項目編碼、項目內(nèi)涵、成本消耗、難度分級等臨床操作涉及的主體內(nèi)容，可以為匹配收費項目定價打好基礎(chǔ)。

醫(yī)療衛(wèi)生主管部門職責(zé)：①動態(tài)編制臨床《規(guī)范目錄》，細化完善各臨床技術(shù)項目基本信息及編碼分類、項目內(nèi)涵、成本消耗等醫(yī)療標準內(nèi)容，定期組織臨床專家予以更新。②建立《規(guī)范目錄》準入調(diào)整機制，推進新增醫(yī)療服務(wù)項目目錄準入。③對有特殊執(zhí)行要求的規(guī)范項目可同步界定醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。 ④實施《規(guī)范目錄》項目級次管理，將目錄項目分級設(shè)置， 使醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目準入與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤，引導(dǎo)分級診療。⑤將信息化系統(tǒng)應(yīng)用于規(guī)范、價格、公示、數(shù)據(jù)管理等范圍，將編碼按規(guī)則分級細化，便于自動按編碼級次匹配收費項目。 ⑥不斷完善臨床操作規(guī)范，做好醫(yī)療行為培訓(xùn)及政策引導(dǎo)。

2.2.2 《診療服務(wù)收費項目規(guī)則目錄》編制方式 《診療服務(wù)收費項目規(guī)則目錄》（以下簡稱《收費目錄》）是各級各類醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)并向患者收取費用的診療服務(wù)價格項目及匹配《規(guī)范目錄》中對應(yīng)項目的定價規(guī)則目錄，應(yīng)由價格主管部門（醫(yī)療保障局）負責(zé)制定，同時組織價格專家不斷動態(tài)完善?！妒召M目錄》與《規(guī)范目錄》形式上的最大差異就是：《收費目錄》可不考慮臨床項目的規(guī)范性內(nèi)容，用于收費的價格項目名稱應(yīng)體現(xiàn)簡單好用、同類涵蓋、價格特色、比價關(guān)系等特點。

價格主管部門職責(zé)：①動態(tài)編制《收費目錄》，完善收費項目名稱、項目編碼、計價單位、價格水平、醫(yī)院等級價格系數(shù)、匹配《規(guī)范目錄》項目編碼等價格標準內(nèi)容，定期組織價格專家予以調(diào)整。 ②會同醫(yī)療衛(wèi)生主管部門共同確定《規(guī)范目錄》與《收費目錄》項目間的定價綁定關(guān)系， 通過分級編碼或成本組成要素確定定價規(guī)則，綜合難度分級及成本構(gòu)成情況按類粗化設(shè)置診療服務(wù)收費項目，可充分實現(xiàn)定價標準的涵蓋性，不會因臨床醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目的更新導(dǎo)致收費項目制定滯后。③根據(jù)臨床醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目的分類、分級情況開展成本測算，搜集臨床技術(shù)成本組成要素，制定對應(yīng)的診療服務(wù)收費項目的基礎(chǔ)價格和定價規(guī)則。④根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級分別設(shè)置價格系數(shù)，從規(guī)范制定及收費定價層面引導(dǎo)分級診療，例如三級醫(yī)療機構(gòu)價格系數(shù)為1，二級、一級醫(yī)療機構(gòu)價格系數(shù)可分別為0.8 和0.6 等。⑤針對《收費目錄》建立價格動態(tài)調(diào)整機制，定期搜集醫(yī)療機構(gòu)意見建議，調(diào)整價格基數(shù)及系數(shù)。

醫(yī)保主管部門應(yīng)立足醫(yī)?；鸪惺苣芰?，基于群眾基本醫(yī)療需求及臨床技術(shù)進步等影響因素，提出價格水平調(diào)整意見。 健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，完善醫(yī)保準入談判制度，建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和績效指標體系。

2.2.3 建立并聯(lián)式價格管理聯(lián)動體系 建立價格管理聯(lián)動體系是改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 政策主管部門需各司其職，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。醫(yī)療主管部門負責(zé)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)項目規(guī)范的制定與更新，價格主管部門負責(zé)診療服務(wù)收費項目定價規(guī)則的確立。醫(yī)療服務(wù)定價模式改革應(yīng)落實誰主管誰負責(zé)原則，創(chuàng)新價格管理“放管服”模式，通過信息系統(tǒng)關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)分工，將兩套項目目錄有機結(jié)合，更好地落實改革方案，形成項目、價格、規(guī)范整體結(jié)合的總體推進工作模式。 建立政策部門間溝通機制，暢通醫(yī)療機構(gòu)問題反饋渠道，各部門在職責(zé)范圍內(nèi)定期就相關(guān)臨床問題進行溝通，不斷完善價格管理體系。

2.2.4 由其他定價機制進行輔助價格管理 ①實現(xiàn)診療服務(wù)物耗分離收費。 打破現(xiàn)有命名醫(yī)用耗材的收費規(guī)則，將臨床使用的物耗分離收費，內(nèi)容涵蓋體外診斷試劑盒、一次性醫(yī)用耗材，采取“零”差率向患者另行收取費用。 建立不可單獨收費的醫(yī)用耗材目錄，目錄內(nèi)包含的耗材嚴格不得對患者另行收取費用，對超出目錄內(nèi)容的一次性醫(yī)用耗材，臨床可按需選擇使用并對患者收費，徹底解決耗材收費規(guī)定不合理等問題。體外診斷試劑盒一并按醫(yī)用耗材模式管理，制定好收費政策及可收費試劑盒的計費規(guī)則。

②充分發(fā)揮政府集中采購能效。 一方面，應(yīng)加大政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的財政補助投入，另一方面，要發(fā)揮政府集中采購的優(yōu)勢。將體外診斷試劑及醫(yī)用耗材先行納入政府集中采購平臺管理，以有效降低患者醫(yī)療費用。建立平臺目錄外產(chǎn)品使用監(jiān)測考核機制， 定期更新平臺目錄[14]。

③完善價格動態(tài)監(jiān)管機制。 通過信息系統(tǒng)建設(shè)，將項目規(guī)范、價格政策、執(zhí)行數(shù)據(jù)等進行系統(tǒng)整合，構(gòu)建一整套既寬松又嚴格、既有點又有面的動態(tài)監(jiān)管系統(tǒng)。 統(tǒng)一設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管機構(gòu)，明確價格監(jiān)管標準，嚴厲打擊違規(guī)欺詐行為，建立以規(guī)范和指導(dǎo)為主的良性和諧價格監(jiān)管環(huán)境。

3 結(jié)語

醫(yī)療服務(wù)不是市場化的商品，服務(wù)內(nèi)容特殊而復(fù)雜，醫(yī)生應(yīng)在治病救人的同時熟悉診療服務(wù)項目和耗材計費規(guī)定、醫(yī)保報銷政策、“七吻合”等規(guī)定。 此外，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新項目規(guī)范管理與價格管理相關(guān)聯(lián)的定價模式，建立各司其職的并聯(lián)式價格聯(lián)動管理體系，以有效解決歷史遺留的諸多價格管理問題，為早日實現(xiàn)科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制提供解決方案。