楊茜

蘭州市第三人民醫(yī)院藥劑科，甘肅蘭州 730050

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制訂并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。 不合理用藥不僅會影響疾病治療和預(yù)后，還會加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 該文統(tǒng)計某院2018 年1 月—2019 年12 月臨床藥師對門診處方的點評內(nèi)容，借助于帕累托圖，回顧性分析精神?？崎T診處方不合理的主要原因、次要原因和一般原因，有效地降低門診處方不合格率，提高處方質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集某院臨床藥師進行門診處方點評的原始記錄，共計8 534 例，其中不合理處方191 例，做回顧性調(diào)查。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》，每月隨機抽取某院門診處方進行點評，抽樣比例≥10%。 匯總臨床藥學(xué)室每月處方點評結(jié)果，對典型不合理原因及時回饋臨床，為醫(yī)護人員提供專業(yè)、合理的藥學(xué)資訊，保證患者用藥安全、合理、有效。 根據(jù)處方點評結(jié)果，處方不合理原因主要分為三大類共9 種：不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方又分為處方診斷缺項或不全、精二處方不符合規(guī)定；不適宜處方分為遴選藥品不適宜的、用法用量不適宜的、聯(lián)合用藥不適宜的、重復(fù)給藥；超常處方分為無適應(yīng)證用藥、超說明書用藥。利用Microsoft Excel 分析計算處方不合理原因和使用藥品類別構(gòu)成比，進而形成帕累托圖。

1.3 帕累托圖的繪制

分別以處方不合理原因和使用藥品類別為橫坐標(biāo)，以出現(xiàn)次數(shù)作為縱坐標(biāo)繪制直方圖，以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖，基于橫坐標(biāo)為準(zhǔn)，合并直方圖及折線圖，制得帕累托圖。

2 結(jié)果

處方點評內(nèi)容及帕累托圖某院處方不合理原因分為9 種，將處方不合理原因出現(xiàn)的次數(shù)由多到少排列，具體處方點評不合理原因及帕累托圖，見表1、圖1。

表1 處方點評內(nèi)容的構(gòu)成比及原因類型

圖1 處方點評內(nèi)容的帕累托圖

使用藥品類別及帕累托圖將使用藥品類別出現(xiàn)次數(shù)由多到少排列，具體使用藥品及帕累托圖，見表2、圖2。

表2 使用藥品類別的構(gòu)成比及原因類型

圖2 使用藥品類別的帕累托圖

3 討論

3.1 處方點評內(nèi)容及使用藥品的帕累托圖分析

醫(yī)院現(xiàn)普及電子處方，因此，不規(guī)范處方占比很低。不合理處方主要是不適宜處方及超常處方。帕累托圖分析法是通過對各種相關(guān)原因構(gòu)成比的研究，通常是將相關(guān)原因根據(jù)累計構(gòu)成比不同，按照重要性分為A、B、C三類。 其中A 類累計構(gòu)成比在0%～80%區(qū)間，為主要原因；B 類累計構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間，為次要原因；C 類累計構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般原因[2]。在處方點評工作中應(yīng)用帕累托圖分析，可以簡明地找出精神?？漆t(yī)院門診處方不合理的主要原因和次要原因；可及時掌握精神?？漆t(yī)院醫(yī)師對哪些藥品使用存在誤區(qū)，便于臨床藥師深入病區(qū)有針對性地糾正不合理用藥習(xí)慣，還有助于集中為患者進行用藥教育。

3.2 處方不合理原因討論及分析

3.2.1 超說明書用量用藥 又稱之為藥品未注冊用法，是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法[3]。 某院超說明書用藥主要類型為藥品的給藥劑量不在藥品說明書用法之內(nèi)的用法。 藥品說明書是國家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的，是藥品監(jiān)管的重要內(nèi)容。國內(nèi)目前尚未建立超說明書用藥評價體系，如果超說明書用藥診治效果有爭議時，醫(yī)護人員就會受到質(zhì)疑，乃至面臨民事賠償、行政處罰、刑事處罰等。不合理的超說明書用藥是嚴(yán)格禁止的，而合理的超說明書用藥也必須遵循法律程序。 許宇彪等[4]對合理的超說明書用藥的法律風(fēng)險提出以下防范策略：①超說明書用藥須經(jīng)合法途徑，如應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意的“實驗性臨床醫(yī)療”途徑；以及需獲得法定的行政許可和醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)的“藥品臨床試驗”途徑。 ②醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善超說明書用藥管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。 ③嚴(yán)格履行告知義務(wù)，尊重患者對超說明書用藥的知情權(quán)以及隨時退出超說明書用藥的權(quán)利[4-5]。 考慮到精神科患者的特殊性，治療精神障礙藥品的超說明書用藥需結(jié)合實際情況，由臨床藥師深入開展用藥教育，向醫(yī)師、護士、患者及患者家屬普及合理用藥知識，對超說明書用藥風(fēng)險進行積極防范；制定的超說明書用藥管理制度與規(guī)程須具備可操作性，防止流于形式。

3.2.2 聯(lián)合用藥不適宜 如帕羅西汀會抑制CYP2D6，抑制CYP2D6 可能導(dǎo)致合用的經(jīng)該酶代謝的藥物血漿濃度升高。 這些藥物包括某些三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明）。 而三環(huán)類抗抑郁藥不良反應(yīng)較大，可導(dǎo)致心動過速、體位性低血壓、心電圖異常等，甚至致死[6]；鋰鹽可降低氯丙嗪的血藥濃度，氯丙嗪聯(lián)合碳酸鋰治療躁狂癥發(fā)作和喹硫平聯(lián)合碳酸鋰的療效相似，氯丙嗪主要不良反應(yīng)有震顫、靜坐不能、心動過速、口干等，氯丙嗪與碳酸鋰合用，可引起血鋰濃度增高，使鋰的神經(jīng)毒性增加，導(dǎo)致運動障礙、錐體外系反應(yīng)加重、腦病及腦損傷等[7]。

3.2.3 單劑量錯誤 某院出現(xiàn)的單劑量錯誤主要有藥品單位錯誤、單次劑量與藥品規(guī)格不符、藥品數(shù)量錯誤。臨床藥師與信息科溝通后發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)師開具處方頁面雖然提示有藥品規(guī)格，但醫(yī)師在輸入藥品單劑量、單位時極易因慣性思維錄入錯誤信息，或者對于藥品說明書限定最大單劑量不熟悉，導(dǎo)致單劑量錯誤。針對該類問題，有研究表明：信息技術(shù)的準(zhǔn)確性與人為操作和后臺規(guī)則編程密不可分，提出應(yīng)建立用藥錯誤動態(tài)監(jiān)測及持續(xù)改進工作模式，鼓勵無懲罰的用藥錯誤報告與分享，營造良好的安全用藥文化氛圍[8]，臨床藥師需要及時根據(jù)最新藥品說明書編制本院藥品處方集，協(xié)助醫(yī)護人員按照正確用法用量使用藥品，充分發(fā)揮藥師作用。

3.2.4 用法用量不適宜 如丙戊酸鈉片0.8 g po tid 聯(lián)合氯氮平口腔崩解片0.3 g po bid，一方面丙戊酸鈉說明書中提示每日用量超過0.45 g 時，應(yīng)分次服用，以減少胃腸刺激， 另一方面氯氮平主要經(jīng)CYP3A4 和CYP2C19 酶代謝，次要經(jīng)CYP2C9 酶代謝，次主要經(jīng)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）代謝，丙戊酸鈉抑制CYP3A4 酶（輕度）、CYP2C19 和 CYP2C9 酶，重度抑制 UGT[9-10]，故丙戊酸鈉能增加氯氮平血藥濃度，而氯氮平口崩片已用到600 mg/d，這是其說明書提示的每日用量上限。

另外，存在用法用量不適宜的類型是緩控釋制劑用藥頻次過多，相比普通制劑，緩控釋制劑可減少給藥頻次，提高患者依從性；保持血藥濃度平穩(wěn)，提高藥物治療穩(wěn)定性；降低不良反應(yīng)，提高用藥安全性，實際上，一些醫(yī)師在開具處方時往往容易因側(cè)重點不同而忽視了藥物的合理安全使用。

3.2.5 適應(yīng)證不適宜 如臨床診斷為失眠，給予抗抑郁藥等為適應(yīng)證不適宜處方。 依據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定[11]，醫(yī)師在開具處方時，應(yīng)當(dāng)重視臨床診斷與處方用藥的相符性，同時，藥師責(zé)任意識需加強，對處方進行細(xì)致認(rèn)真的審核。

3.2.6 遴選藥品不適宜 如氯氮平12 歲以下兒童不宜使用；氯米帕明6 歲以下兒童禁用；舒必利說明書中明確高血壓患者禁用。在處方過程中應(yīng)避免選用不適宜的藥品。

3.3 根據(jù)使用藥物類別的帕累托圖分析

使用藥品類別排名前3 位是抗精神藥物、抗抑郁藥物及情緒穩(wěn)定劑。 精神專科醫(yī)院藥物品種相對較少，主要使用藥物也是以上三類。 其中，氯氮平、利培酮、喹硫平、奧氮平是現(xiàn)階段臨床一線抗精神病的藥物，發(fā)生不合理用藥的情況比較多，同時藥師發(fā)現(xiàn)在使用這些品種的過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率也較多，這與曹錦紅等[12]的研究結(jié)果相符，另外，某院所使用的抗精神病藥物中，氨磺必利發(fā)生不合理用藥的頻率也較高，這是由于氨磺必利對D2、D3 受體均具有拮抗作用，具有獨特的雙重作用機制，對精神分裂癥陰性或陽性癥狀都有良好療效[13]，使得其在臨床上應(yīng)用較為廣泛，并且氨磺必利說明書中又詳細(xì)列出了禁忌證及配伍禁忌。 在抗抑郁治療方面，帕羅西汀不合理用藥的頻率排在首位，該藥由于很早就列入國家基本藥物，屬于SSRIs 類，對大多數(shù)抑郁癥患者療效及耐受性較好[14]；其次不合理用藥頻率較高的是文拉法辛，這是由于文拉法辛為5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取抑制劑，相比于三環(huán)類抗抑郁藥，起效快，不良反應(yīng)少，臨床上廣泛用于抗抑郁治療[15]，這兩種藥在臨床使用的頻度高，容易出現(xiàn)不合理使用。 在情緒穩(wěn)定劑使用方面，不合理用藥頻率排名前3 位的是碳酸鋰、丙戊酸鎂緩釋片和丙戊酸鈉。 碳酸鋰是雙相情感障礙I 型躁狂癥狀一線治療藥物，有研究表明碳酸鋰緩釋片在治療劑量下的中毒現(xiàn)象頻發(fā)，并導(dǎo)致抗躁狂作用的受影響，用量上需十分謹(jǐn)慎[16]，其不合理使用情況主要是聯(lián)合用藥對碳酸鋰用量的影響。丙戊酸鎂常用于雙相情感障礙和焦慮障礙共病治療。 另外，丙戊酸鎂緩釋片與抗精神病藥物合用，可能機制是通過阻斷電壓敏感通道而減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對抗精神病藥的DA 和5-HT2A 受體阻斷效應(yīng)有增強，改善各種精神障礙所伴發(fā)的激越和攻擊行為，提高治療精神障礙的療效[17-18]。由此可知，通過帕累托圖分析，臨床藥師可發(fā)現(xiàn)不合理處方中出現(xiàn)頻率較多的藥品，有針對性地對這些藥品的不合理使用情況進行匯總公示，提示醫(yī)師警醒，并上報藥事管理和藥物治療學(xué)委員會，在下一階段工作中調(diào)整管理方向，進而提升醫(yī)院藥事管理水平。

綜上所述，通過精神?？漆t(yī)院門診不合理處方的帕累托分析，區(qū)分了主要原因、次要原因和一般原因，在今后工作中，應(yīng)用帕累托分析還可以對門診處方合理性進行動態(tài)監(jiān)測，便于醫(yī)療機構(gòu)對凸顯問題有的放矢，及時整改。精神專科醫(yī)院臨床藥師的工作任重道遠(yuǎn)，更需要耐心、同理心及韌勁，提高患者用藥依從性，并及時根據(jù)實際情況做出相應(yīng)調(diào)整，才能更好地提供藥事服務(wù)。