艾尼娃·克然木，阿地來(lái)古麗·艾音丁，李萬(wàn)富

（1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，烏魯木齊 830054；2烏魯木齊市第一人民醫(yī)院分院新生兒科，烏魯木齊 830011）

肝囊型包蟲(chóng)病是農(nóng)牧群人群的多發(fā)疾病，屬于人與脊椎動(dòng)物共患的寄生蟲(chóng)病，我國(guó)西北部畜牧業(yè)發(fā)達(dá)區(qū)域是肝囊型包蟲(chóng)病的主要流行地區(qū)[1]。目前臨上中主要采用手術(shù)治療小兒肝囊型包蟲(chóng)病，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較大，疼痛嚴(yán)重，易造成患兒出現(xiàn)恐醫(yī)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患兒造成心理問(wèn)題[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也逐漸應(yīng)用于對(duì)肝臟疾病的治療，既往有學(xué)者發(fā)現(xiàn)成年肝囊型包蟲(chóng)病患者通過(guò)腹腔鏡肝切除術(shù)治療后的創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，康復(fù)較快[3]。我國(guó)西北牧區(qū)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展相對(duì)緩慢，在肝囊型包蟲(chóng)病患兒的治療中尚未得到廣泛使用[4]。本研究探究微創(chuàng)手術(shù)治療肝囊型包蟲(chóng)病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年1月—2019年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的98例肝囊型包蟲(chóng)病患兒為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組49例，其中男29例，女20例，年齡（3～12）歲，平均年齡（8.60±1.12）歲，平均病灶個(gè)數(shù)（1.31±0.63）個(gè)，平均病灶直徑（6.74±1.39）cm；觀察組49例，其中男31例，女18例。年齡（3～11）歲，平均年齡（8.16±1.06）歲，平均病灶個(gè)數(shù)（1.25±0.52）個(gè)，平均病灶直徑（6.95±1.26）cm。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)以《WHO包蟲(chóng)病診治綱要》[5]為標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)超聲檢查進(jìn)行診斷，具有典型表現(xiàn)，肝內(nèi)圓形無(wú)回聲病灶，在暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)浮動(dòng)的小光點(diǎn)，出現(xiàn)“囊沙征”；囊壁光滑完整，仔細(xì)觀察可見(jiàn)雙層結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)“雙壁征”；囊壁粗糙肥厚或周邊鈣化呈強(qiáng)回聲，出現(xiàn)“弧形鈣化”；內(nèi)囊壁塌陷呈“水上浮蓮征”；多子囊呈“蜂窩征”等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為單側(cè)肝囊型包蟲(chóng)病的患兒；（2）無(wú)腹部手術(shù)史的患兒；（3）年齡<12周歲的患兒；（3）病灶個(gè)數(shù)≤2個(gè)的患兒；（4）無(wú)藥物過(guò)敏史的患兒；（5）心肺功能良好且可耐受全身麻醉的患兒；（6）無(wú)其他重要臟器轉(zhuǎn)移的患兒；（7）患兒治療依從性好，且術(shù)后完成2年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多部位包蟲(chóng)病的患兒；（2）不符合腹腔鏡手術(shù)指征的患兒；（3）肝功能不全或凝血功能障礙的患兒；（4）術(shù)前已有包蟲(chóng)病相關(guān)并發(fā)癥的患兒；（6）無(wú)法配合治療或完成2年隨訪的患兒。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組手術(shù)方法患兒術(shù)前6 h禁食固體及全流食物，術(shù)前1 h給予廣譜抗生素，使用開(kāi)塞露通便1次，氣管插管全身麻醉?；純喝∑脚P位，在右上腹肋緣下斜做一切口，將皮膚及皮下組織逐層切開(kāi)，使包蟲(chóng)完全暴露。手術(shù)區(qū)用10%高滲鹽水紗條嚴(yán)密包裹，穿刺點(diǎn)是肝表面包蟲(chóng)最突出的部位。將穿刺針與負(fù)壓吸引裝置連接，使囊液完全抽出。使用注射器注入10%氯化鈉溶液50 mL，浸泡10 min后，切開(kāi)外囊，剝除內(nèi)囊。用10%高滲鹽水紗條擦拭囊腔，徹底清除內(nèi)囊和子囊，盡可能切斷外囊壁，充分止血，觀察殘余腔內(nèi)是否有膽漏，并留置引流管。

1.4.2 觀察組手術(shù)方法患兒術(shù)前同對(duì)照組，取15°頭高腳底的平臥位，于臍下做一0.5 cm縱向切口，使用穿刺針將CO2注入，建立人空氣腹（8～12）mmHg，將穿刺針拔除，插入一次性腹腔鏡鏡頭，借助腹腔鏡的直視，做2個(gè)Trocar切口。使用分離鉗探查腹腔，將包蟲(chóng)囊腫暴露，在包蟲(chóng)囊腫周圍放置10%高滲鹽水紗條，置入腹腔鏡穿刺針，將囊腫最突出的部位作為穿刺點(diǎn)，穿刺吸出囊液，注入10%氯化鈉溶液，保留10 min以殺死包蟲(chóng)頭節(jié)。使用超聲刀將囊壁切開(kāi)，取出內(nèi)囊，與10%高滲鹽水紗條一起置入標(biāo)本袋封閉，經(jīng)較大Trocar取出，并使用10%氯化鈉溶液對(duì)囊壁進(jìn)行沖洗，通過(guò)腹腔鏡鏡頭觀察無(wú)剩余內(nèi)囊后切除外囊壁。充分止血，觀察殘腔是否發(fā)生膽漏，留置引流管。兩組患兒術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，給予全量補(bǔ)液，肛門排氣后拔除胃腸減壓管。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 兩組患兒囊腫資料的收集術(shù)前采用超聲影像檢查收集相關(guān)資料，包括（1）囊腫的肝位置：包括Ⅰ～Ⅲ段、Ⅳ～Ⅵ段、Ⅶ～Ⅷ段；（2）囊腫大?。喊ā? cm、＞5～10 cm、＞10～15 cm；（3）囊腫分類：包括CE1、CE2、CE3、CE4、CE5。

1.5.2 兩組患兒術(shù)中指標(biāo)的收集術(shù)中記錄手術(shù)總出血量、手術(shù)時(shí)間，并測(cè)量術(shù)中30、60、90 min時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），取3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的平均值。

1.5.3 兩組患兒術(shù)后指標(biāo)的收集術(shù)后記錄首次排氣時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后帶管天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。拔管標(biāo)準(zhǔn)：引流管無(wú)明顯積液，且腹部彩超檢查顯示無(wú)積液。出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口新生的上皮組織覆蓋整個(gè)傷口，無(wú)摩擦出血，體溫和血常規(guī)復(fù)查正常。

1.5.4 Manchester疼痛評(píng)分用大熊貓面部表情代替患兒面像，將不同面部表情的大熊貓放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越嚴(yán)重，同時(shí)患兒的活動(dòng)也受到影響，分值0～10分。結(jié)果分為優(yōu)（0～2）分、良（2.1～5）分、可（5.1～8）分、差（8.1～10）分，計(jì)算優(yōu)良率。

1.5.5 兩組患兒并發(fā)癥的收集記錄殘腔積液、殘腔感染、胸腔積液、膽漏、高鈉血癥的發(fā)生率。

1.5.6 兩組患兒臨床療效分析痊愈：臨床癥狀和各項(xiàng)體征均消失，B超檢查可見(jiàn)包囊消失，囊壁完全鈣化，囊內(nèi)容物實(shí)變；有效：臨床癥狀和各項(xiàng)體征均改善，B超檢查可見(jiàn)囊直徑縮?。?cm或囊內(nèi)分離或內(nèi)容物中回聲增強(qiáng)、光點(diǎn)增多增強(qiáng)；無(wú)效：臨床癥狀和各項(xiàng)體征均無(wú)明顯變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒包蟲(chóng)囊腫情況比較與對(duì)照組比較，觀察組患兒的囊腫肝位置、囊腫大小和囊腫分類差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒包蟲(chóng)囊腫情況比/例（%）

續(xù)表1兩組患兒包蟲(chóng)囊腫情況比/例（%）

2.2 兩組患兒術(shù)中情況比較與對(duì)照組術(shù)中出血量（159.12±51.87）mL、手術(shù)時(shí)間（135.58±32.96）min比較，觀察組患兒的術(shù)中出血量（97.02±32.56）mL減小，手術(shù)時(shí)間（170.92±31.54）min增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中情況比較/（±s）

表2 兩組患兒術(shù)中情況比較/（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值SBP/mmHg 92.63±10.25 91.32±10.54 1.896 0.057 DBP/mmHg 58.69±9.39 56.36±9.36 1.726 0.081 MAP/mmHg 91.23±4.98 92.44±5.03 1.783 0.071 HR/（次/min）88.69±851 90.69±9.35 1.583 0.091術(shù)中出血量/mL 97.02±32.56 159.12±51.87 2.365 0.021手術(shù)時(shí)間/min 170.92±31.54 135.58±32.96 3.827 0.009

2.3 兩組患兒術(shù)后情況比較與對(duì)照組術(shù)后首次排氣時(shí)間（15.29±2.84）h、下床時(shí)間（2.39±0.77）d、術(shù)后帶管天數(shù)（5.06±2.01）d、術(shù)后住院時(shí)間（6.98±1.03）d、住院費(fèi)用（2.45±0.69）萬(wàn)元比較，觀察組患兒的觀察組患兒的術(shù)后首次排氣時(shí)間（11.44±2.56）h、下床時(shí)間（1.61±0.56）d、術(shù)后帶管天數(shù)（3.16±1.32）d、術(shù)后住院時(shí)間（5.12±0.75）d均減小，住院費(fèi)用（2.79±0.75）萬(wàn)元升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)后情況比較/（±s）

表3 兩組患兒術(shù)后情況比較/（±s）

組別觀察組（n=49）對(duì)照組（n=49）t值P值術(shù)后首次排氣時(shí)間/h 11.44±2.56 15.29±2.84 4.137 0.005下床時(shí)間/d 1.61±0.56 2.39±0.77 2.021 0.045術(shù)后帶管天數(shù)/d 3.16±1.32 5.06±2.01 2.281 0.029術(shù)后住院時(shí)間/d 5.12±0.75 6.98±1.03 2.421 0.017住院費(fèi)用/萬(wàn)元2.79±0.75 2.45±0.69 2.383 0.019

2.4 兩組患兒術(shù)后1個(gè)月內(nèi)疼痛情況比較與對(duì)照組患兒術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的疼痛評(píng)分優(yōu)良率(79.59%)比較，觀察組患兒術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的疼痛評(píng)分優(yōu)良率(93.88%)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒術(shù)后1個(gè)月內(nèi)疼痛情況比較/例（%）

2.5 兩組患兒術(shù)后24個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況比較與對(duì)照組患兒胸腔積液（48.98%）、切口感染（12.25%）發(fā)生率比較，觀察組患兒胸腔積液（14.29%）、切口感染（2.04%）發(fā)生率均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒術(shù)后24個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況比較/例（%）

2.6 兩組患兒術(shù)后24個(gè)月療效比較兩組患兒術(shù)后隨訪24個(gè)月，與對(duì)照組臨床有效率（81.63%）和臨床復(fù)發(fā)率（14.29%）比較，觀察組患兒術(shù)后24個(gè)月的臨床有效率（93.88%）升高，臨床復(fù)發(fā)率（6.12%）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒術(shù)后24個(gè)月療效比較/例（%）

3 討論

兒童發(fā)生肝囊型包蟲(chóng)病初期無(wú)明顯臨床癥狀或體征，隨著囊腫體積的逐漸增大，患兒表現(xiàn)出膽道血管受壓和上腹部包塊等表現(xiàn).由于兒童的自我防護(hù)意識(shí)較差，且肝臟疏松導(dǎo)致囊腫體積增長(zhǎng)過(guò)快，加之兒童日常生活中活動(dòng)相對(duì)頻繁，因此在未入院診斷時(shí)肝囊型包蟲(chóng)病患兒多發(fā)包蟲(chóng)囊腫破裂，造成腹腔種植，嚴(yán)重者可誘發(fā)過(guò)敏性休克，危害極大[8-10]。近年來(lái)有學(xué)者提出通過(guò)內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊次全切除術(shù)對(duì)肝囊型包蟲(chóng)病患兒進(jìn)行治療，不僅能夠?qū)⑼饽冶谧畲笙薅鹊那谐?，還可以減少完全剝除外囊對(duì)肝臟造成的損傷，減少術(shù)中出血量[11]。為了減少手術(shù)對(duì)肝囊型包蟲(chóng)病患者造成的損害，有學(xué)者對(duì)成年肝囊型包蟲(chóng)病患者開(kāi)展了腹腔鏡下手術(shù)，借助腹腔鏡對(duì)視野的放大，直視包蟲(chóng)殘腔的角落，較好的處理出血和膽漏問(wèn)題，提高了臨床療效[12-13]。腹腔鏡手術(shù)的安全性首先體現(xiàn)在血流控制方面，通過(guò)腹腔鏡觀察能夠清晰了解手術(shù)區(qū)域情況，避免對(duì)周圍組織和器官造成不必要的損傷[14]。同時(shí)內(nèi)囊摘除聯(lián)合外囊次全切除術(shù)也可避免對(duì)第一肝門、肝內(nèi)、下腔靜脈附近的大血管造成損傷，減少了術(shù)中出血量，也能夠盡可能縮小殘腔[15]。本研究觀察組患兒的術(shù)中出血量減小，除上述原因外，患兒手術(shù)切口較小，同時(shí)借助腹腔鏡能夠清晰觀察手術(shù)視野，避免造成不必要的損傷，減少了出血量，這與劉輝等人[16]的研究結(jié)果相似。由于腹腔鏡術(shù)中結(jié)合腔鏡的放大作用，手術(shù)醫(yī)師的操作更加精細(xì)化，對(duì)膽道及血管的細(xì)微處理更加仔細(xì)，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)增大[17]。分析觀察組患兒術(shù)后恢復(fù)較快的原因，是由于腹腔鏡術(shù)中借助腔鏡的放大作用而進(jìn)行的精細(xì)化操作避免了對(duì)血管、膽道等造成的不必要損傷，繼而減少了術(shù)后殘腔感染和積液的發(fā)生率，從而促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，獲得了較佳的臨床療效[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)切口較小，患兒術(shù)后因切口而造成的疼痛感明顯較輕，同時(shí)也減少了術(shù)后切口感染的發(fā)生率，避免了因術(shù)后疼痛而引起的不良反應(yīng)，如使用過(guò)多止痛藥物會(huì)對(duì)患者下床和排氣產(chǎn)生級(jí)聯(lián)效應(yīng)，這在既往研究中也有報(bào)到[19-20]。

綜上所述，肝囊型包蟲(chóng)病患兒使用腹腔鏡肝包蟲(chóng)內(nèi)囊摘除術(shù)+外囊次全切術(shù)治療能夠幫助減少術(shù)中出血量，可在一定程度上降低術(shù)后胸腔感染的發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，改善遠(yuǎn)期內(nèi)臨床療效，但術(shù)中所需時(shí)間延長(zhǎng)。