劉培志 劉水澎 龔 娥 勞雙麗 楊麗瑩 張樹(shù)華

前列腺癌是老年男性最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)是改善預(yù)后的關(guān)鍵［1］。目前臨床診斷前列腺癌的方法主要有血清前列腺特異抗原（PSA）、MRI、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等［2-3］，應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，但該方法有創(chuàng)，且臨床為避免漏診往往會(huì)采取飽和穿刺，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過(guò)常規(guī)超聲、超聲造影及剪切波彈性成像聯(lián)合臨床指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型，旨在探討其對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2020 年8 月我院擬行前列腺病灶切除術(shù)的患者175 例，年齡51~76 歲，平均（68.7±6.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑前列腺病灶；②能配合完成各項(xiàng)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整及圖像不清晰者；②有其他基礎(chǔ)疾病無(wú)法配合完成檢查者；③有手術(shù)禁忌癥及造影劑過(guò)敏者；④前列腺單純囊性病變者。其中惡性組98 例，良性組87 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：剪切波彈性成像使用法國(guó)聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率3~12 MHz。超聲造影使用西門(mén)子Acuson S 2000 彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率3~12 MHz。

2.超聲檢查：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)超聲測(cè)量病灶大小，觀察病灶成分、邊緣情況、內(nèi)部回聲、局灶強(qiáng)回聲、血流分布情況，計(jì)算前列腺體積。然后切換至彈性成像模式，選取病灶最大切面進(jìn)行測(cè)量，觀察病灶及周邊組織的硬度，應(yīng)用Q-Box 軟件測(cè)量目標(biāo)區(qū)域最硬處及周邊組織的彈性模量最大值（Emax）、平均值（Emean）、標(biāo)準(zhǔn)差（Esd）。超聲造影選取血流最豐富的病灶切面，用5.0 ml 生理鹽水將造影劑SonoVue（意大利博萊科公司）配制成微泡混懸液，抽取2.5 ml經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，隨后注入5.0 ml 生理鹽水沖管，動(dòng)態(tài)觀察超聲造影情況并記錄3 min，測(cè)量增強(qiáng)強(qiáng)度（SI）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值。由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行圖像分析，意見(jiàn)不一致時(shí)與第三位高年資醫(yī)師協(xié)商解決。

3.臨床指標(biāo)檢測(cè)：采用放射免疫分析法測(cè)量PSA，試劑盒使用雅培愛(ài)爾蘭公司生產(chǎn)的PSA 檢測(cè)試劑盒，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

4.血流分型標(biāo)準(zhǔn)［4］：0 型，無(wú)血流信號(hào)；Ⅰ型，僅周邊探及血流信號(hào)；Ⅱa 型，周邊混合血流信號(hào)多于內(nèi)部；Ⅱb 型，內(nèi)部混合血流信號(hào)多于周邊；Ⅲ型，僅內(nèi)部血流信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析對(duì)各超聲檢查參數(shù)行單因素及多因素分析，先建立不同超聲技術(shù)診斷前列腺癌的回歸模型A，在此模型的基礎(chǔ)上聯(lián)合臨床指標(biāo)建立診斷前列腺癌的回歸模型B。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析模型A、模型B、臨床指標(biāo)對(duì)前列腺癌的診斷效能，曲線下面積（AUC）比較行Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床指標(biāo)比較

兩組年齡、PSA 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其余臨床指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

常規(guī)超聲檢查顯示，兩組內(nèi)部回聲、邊緣情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），成分、局灶強(qiáng)回聲及血流分布情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彈性成像檢查顯示，兩組Emax 和Esd 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），Emean 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲造影檢查顯示，兩組SI、TTP 及時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表2 和圖1，2。

圖1 兩組剪切波彈性成像圖

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較

圖2 超聲造影示前列腺癌病灶與周邊組織邊界較清晰，呈不均勻高增強(qiáng)，SI 為17.56 dB，TTP為17.1 s，時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積為893.21 dB·s

三、Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素 Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示 Emax、SI、TTP 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），建立模型A 的回歸方程：Y（P）=-11.928+0.026Emax+0.822SI-0.169TTP。見(jiàn)表3。將模型A 與各臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡、PSA、fPSA 及模型A 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、PSA 及模型A 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），建立模型B 的回歸方程：Y（P）=-16.396+0.183 年齡+0.061PSA+3.350 模型 A。見(jiàn)表 4。

表3 超聲指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

表4 超聲指標(biāo)聯(lián)合臨床指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

模型A、模型B、年齡及PSA 診斷前列腺癌的ROC 曲線分析見(jiàn)表5 和圖3。模型B 診斷前列腺癌的曲線下面積高于其余指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

圖3 模型A、模型B、年齡及PSA診斷前列腺癌的ROC曲線圖

表5 各指標(biāo)診斷前列腺癌的ROC曲線分析

討 論

目前，超聲是臨床診斷前列腺疾病的首選方法，常規(guī)超聲作為普查手段可用于前列腺病變的篩查，但前列腺良惡性病灶超聲圖像復(fù)雜，可能存在部分重疊，故有一定局限性。剪切波彈性成像能夠?qū)ο袤w組織的硬度進(jìn)行定量分析，根據(jù)不同彈性值來(lái)確定病灶的良惡性。超聲造影能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察病灶內(nèi)部低速血流灌注情況，清楚顯示癌灶內(nèi)部的新生血管網(wǎng)，進(jìn)行定性和定量分析。研究［5］表明隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺癌的惡性程度也會(huì)增高；血清PSA 是檢測(cè)前列腺癌的重要腫瘤標(biāo)記物，臨床已廣泛應(yīng)用［6］。本研究通過(guò)常規(guī)超聲、超聲造影及剪切波彈性成像聯(lián)合臨床指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型，旨在探討其對(duì)前列腺癌的診斷價(jià)值。

本研究常規(guī)超聲檢查顯示兩組內(nèi)部回聲、邊緣情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），剪切波彈性成像檢查顯示兩組Emax和Esd比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），超聲造影檢查顯示兩組SI、TTP及時(shí)間-強(qiáng)度曲線下面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。將上述指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，建立模型A，發(fā)現(xiàn)其診斷前列腺癌的曲線下面積為0.744。分析原因可能是前列腺癌病灶常規(guī)超聲表現(xiàn)并不典型，且彈性成像模式下病灶內(nèi)部或周邊見(jiàn)鈣化也可能影響檢查結(jié)果。另外，造影目標(biāo)區(qū)域的選擇主觀性較強(qiáng)也會(huì)影響最終的診斷效能［6］。

本研究?jī)山M年齡和PSA 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其診斷前列腺癌的曲線下面積分別為0.730 和0.853，表明PSA 對(duì)前列腺癌有一定的診斷價(jià)值，與文獻(xiàn)［7］報(bào)道一致。但隨著年齡的增長(zhǎng)，PSA水平也逐漸上升，由于影響患者PSA 水平的因素過(guò)多，導(dǎo)致其敏感性低而特異性較高，故僅依賴PSA 水平仍難以做出準(zhǔn)確診斷［8］?；诖?，本研究進(jìn)一步將模型A 與年齡、PSA 納入多因素Logistic 回歸分析，建立模型B，發(fā)現(xiàn)模型B 診斷前列腺癌的曲線下面積為0.902，優(yōu)于模型A，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。模型B 診斷前列腺癌的敏感性91.1%、特異性70.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.4%、陰性預(yù)測(cè)值87.1%，模型A 的診斷敏感性91.6%，特異性49.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值67.2%，陰性預(yù)測(cè)值84.3%。模型B 的診斷敏感性略低于模型A，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于模型A,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。分析原因可能為超聲影像對(duì)前列腺癌有一定的檢出率，故模型A、B 的診斷敏感性相似，由于模型B 結(jié)合了臨床指標(biāo)，故診斷特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于模型A，表明模型B 對(duì)前列腺癌的診斷效能更高。

綜上所述，常規(guī)超聲、超聲造影及剪切波彈性成像聯(lián)合臨床指標(biāo)能有效診斷前列腺癌，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。但本研究樣本量較小，未對(duì)不同年齡分組進(jìn)一步研究，且在選擇感興趣區(qū)域時(shí)人為干預(yù)過(guò)多，可重復(fù)性一般，今后應(yīng)針對(duì)上述不足進(jìn)一步分析。