何 暐 魯小飛 葛志成

兒童腦癱是一種因非進行性腦部損傷引起的持續(xù)性發(fā)育障礙綜合征，隨著病情進展可繼發(fā)癲癇、肌肉骨骼等問題。其可分為痙攣型綜合征、足徐動或運動障礙綜合征、共濟失調(diào)型綜合征及混合型，臨床以痙攣型綜合征最為常見。A 型肉毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）是一種高分子嗜神經(jīng)毒素，主要通過阻斷神經(jīng)介質(zhì)傳遞及抑制乙酰膽堿釋放，達到緩解肌肉痙攣及降低肌張力的目的。研究［1］指出，彈性成像能測量行BTX-A 注射治療患兒的肌肉彈性，為臨床診療提供客觀依據(jù)。本研究旨在應(yīng)用剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）評價超聲引導(dǎo)BTX-A注射治療腦癱患兒的療效。

資料與方法

一、研究對象

選取 2016 年 5 月至 2019 年 6 月我院收治的 86 例腦癱患兒（觀察組）和43例健康體檢兒童（對照組），觀察組中男、女各43例，年齡2~6歲，平均（3.85±0.42）歲；對照組中男 21 例，女 22 例，年齡 2~7 歲，平均（4.25±1.21）歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。觀察組根據(jù)不同治療方法分為A 組（康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合超聲引導(dǎo)下BTX-A 注射治療）和B 組（僅康復(fù)訓(xùn)練），每組各43 例。腦癱患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［2］中關(guān)于腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腦電圖、MRI結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查確診為痙攣型腦癱；③下肢未行手術(shù)治療；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并特發(fā)性神經(jīng)病變；②合并脊髓性肌萎縮癥；③伴有重癥肌無力。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有兒童監(jiān)護人均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，L15-4線陣探頭，頻率4~15 MHz；配備SWE軟件。

2.超聲檢查：受檢者取俯臥位，雙腿懸空在檢查床邊緣，于中立位自然松弛狀態(tài)下應(yīng)用二維超聲掃查其內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌，然后切換至SWE成像模式，掃描過程中不加壓探頭，平行掃描，感興趣區(qū)大小設(shè)為10 mm×10 mm。內(nèi)側(cè)腓腸肌的取樣深度為7~9 mm；比目魚肌和半膜肌的取樣深度均為14~16 mm，待形成組織彈性圖后凍結(jié)圖像，啟動Q-BOX功能測量感興趣區(qū)的肌肉組織，計算楊氏模量平均值（Emean值），測量3次取平均值。

3.康復(fù)訓(xùn)練：①踝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度（passive range of motion，PROM）訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，每日1 次；②肌力訓(xùn)練，采用毛刷刺激足背或脛骨前肌，每次訓(xùn)練20 min，每日1 次；③站立與步行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，每日1次；訓(xùn)練療程為6個月。

4.超聲引導(dǎo)BTX-A 注射治療：根據(jù)斷層解剖使用超聲探頭尋找靶肌肉（內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜?。谄浼「拐形恢貌捎糜浱柟P標(biāo)記，測量并記錄靶肌腹與表皮的距離，配置好BTX-A 注射液（美國Allergan公司，國藥準(zhǔn)字號：S20070023），注射劑量與注射位點數(shù)根據(jù)患兒所需注射痙攣肌肉體積和痙攣程度計算，最大劑量≤12 U/kg，每組肌群注射最大量≤50 U，單次注射最大量≤20 U，每位點注射液體容積≤0.2 ml。然后對患兒小腿三頭肌群進行反向牽拉，每一肌肉選擇4~6個注射點，每個注射點之間的距離>2.0 cm，常規(guī)消毒、皮試，確定無過敏后使用7號針頭從標(biāo)記點垂直進針至肌腹，回抽無血液后由深至淺分層注射，每個位點注射2~3 層，注射完畢后予以心電監(jiān)護3 h，24 h 后可行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法與對照組相同。

4.觀察指標(biāo)：①比較觀察組與對照組內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌的Emean 值；②比較A、B 組改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）評分、粗大運動功能測試量表（gross motor function measure-88，GMFM-88）評分、PROM 及內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌的Emean 值。其中MAS 評分評估患兒小腿三頭肌的痙攣程度，記為0~5分，分值越低表示痙攣程度越輕；GMFM-88 評分評估患兒的站立功能和走跑跳功能，分值越高表示其功能恢復(fù)越好。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、觀察組與對照組各肌肉Emean值比較

觀察組內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean 值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組各肌肉Emean值比較（） kPa

表1 觀察組與對照組各肌肉Emean值比較（） kPa

組別觀察組對照組t值P內(nèi)側(cè)腓腸肌36.45±5.20 23.12±2.21 16.075<0.001比目魚肌41.07±5.25 24.32±3.02 19.358<0.001半膜肌32.95±3.98 16.42±1.85 25.837<0.001

二、A、B組檢查結(jié)果比較

1.A、B 組治療1、6 個月后內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean 值均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療前，兩組內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1、6個月后，A 組內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean 值均低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2 和圖1，2。

圖1 A組同一患兒治療前后彈性成像圖（G：內(nèi)側(cè)腓腸肌；S：比目魚?。?/p>

2.A、B 組術(shù)治療 1、6 個月后 MAS 評分、GMFM-88評分及PROM 均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療前，兩組MAS 評分、GMFM-88 評分及PROM 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療1、6 個月后，A 組 MAS 評分、PROM 均低于 B 組，GMFM-88 評分高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

表2 A、B組治療前后各肌肉Emean值、MAS評分、GMFM-88評分及PROM比較（）

表2 A、B組治療前后各肌肉Emean值、MAS評分、GMFM-88評分及PROM比較（）

與同組治療前比較，aP<0.05；與A 組治療后1 個月比較，bP<0.05；與A 組治療后6 個月比較，cP<0.05。Emean：楊氏模量平均值；MAS：改良Ashworth量表；GMFM-88：粗大運動功能測試量表；PROM：踝關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動度

108.31±12.28 98.78±9.25ab 92.78±7.85ac組別A組治療前治療1個月后治療6個月后B組治療前治療1個月后治療6個月后Emean值（kPa）內(nèi)側(cè)腓腸肌 比目魚肌 半膜肌MAS評分（分）GMFM-88評分（分）PROM（°）36.41±5.18 30.65±3.74a 28.65±2.32a 41.08±5.27 31.44±3.25a 28.45±1.25a 33.18±3.95 26.21±2.85a 23.22±1.06a 3.45±1.04 1.96±0.48a 1.62±0.21a 52.65±7.65 70.75±10.25a 78.95±15.21a 108.25±12.32 88.25±7.65a 81.25±5.36a 36.48±5.29 33.45±4.65ab 30.25±3.82ac 41.05±5.30 36.25±4.21ab 31.78±3.30ac 32.72±4.05 28.98±3.65ab 25.45±2.65ac 3.49±1.01 2.65±0.85ab 2.32±0.52ac 52.71±7.60 63.05±8.70ab 67.85±12.02ac

三、相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌的Emean值與MAS評分均呈正相關(guān)（r=0.449、0.562、0.405，均P<0.001）。

四、ROC曲線分析

內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean 值評估超聲引導(dǎo)BTX-A注射治療腦癱患兒療效的截斷值 分別為 32.065 kPa、35.635 kPa、28.880 kPa，曲線下面積分別為0.746（95%可信區(qū)間0.661~0.831）、0.732（95%可信區(qū)間 0.648~0.816）、0.771（95% 可信區(qū)間 0.693~0.849），敏感性分別為90.7%、95.3%、95.3%，特異性分別為59.3%、57.0%、58.1%。見圖3。

圖3 內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean值評估超聲引導(dǎo)BTX-A 注射治療腦癱患兒療效的ROC曲線圖

圖2 B組同一患兒治療前后彈性成像圖

討 論

痙攣是導(dǎo)致腦癱患兒運動姿勢異常的重要原因［3］。有學(xué)者［4］指出，改善腦癱患兒運動姿勢異常的關(guān)鍵在于降低痙攣，如通過選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)達到改善運動姿勢異常的目的，但該方式可能導(dǎo)致患兒喪失站立與行走的能力，故可行性不高。痙攣型腦癱患兒僅部分肌張力過高，當(dāng)大腦皮質(zhì)運動區(qū)、椎體束系統(tǒng)出現(xiàn)損傷時，協(xié)調(diào)與運動功能均會受限，出現(xiàn)局限性肌張力增高等情況，符合BTX-A 的治療范圍［5］，故有學(xué)者［6］建議采用BTX-A 注射治療。本研究應(yīng)用SWE評估超聲引導(dǎo)BTX-A注射治療腦癱患兒的療效，探討其臨床應(yīng)用價值。

BTX-A 為神經(jīng)毒素、血凝素和血凝素蛋白的復(fù)合體，其作用部位為運動終板的神經(jīng)-肌肉接頭，通過阻斷神經(jīng)遞質(zhì)，抑制乙酰膽堿的釋放，發(fā)揮可逆性麻痹肌肉的作用，達到控制肌肉痙攣和降低肌張力的目的［7］。本研究結(jié)果顯示，治療1、6個月后A組MAS評分均低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），表明BTX-A 注射治療能在改善肌張力的同時重建伸、屈肌群的協(xié)調(diào)與控制能力，對促進運動功能的恢復(fù)具有重要意義。由于BTX-A 注射治療并不能直接提高患兒的運動功能，其是通過緩解患兒肌肉痙攣，使得康復(fù)訓(xùn)練順利開展，故A 組患兒在BTX-A 注射治療基礎(chǔ)上實行康復(fù)訓(xùn)練效果更佳。另外，BTX-A 注射治療也能在一定程度上減輕康復(fù)訓(xùn)練帶來的痛苦，如運動牽拉所引起的疼痛感，在緩解肌肉痙攣及減輕疼痛的前提下，開展康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高運動水平。本研究結(jié)果顯示，A 組治療后GMFM-88 評分高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與上述研究結(jié)果一致。

目前臨床上SWE 測量較多的部位為內(nèi)側(cè)腓腸肌，偶爾涉及比目魚肌。為進一步提高測量的準(zhǔn)確性，本研究應(yīng)用SWE測量內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌3個部位，結(jié)果顯示觀察組內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌的Emean值均高于對照組（均P<0.05），提示腦癱患兒上述肌肉組織的硬度較正常兒童高，肌肉性質(zhì)已發(fā)生異常改變［8-9］。本研究進一步對A、B 組治療前后情況進行分析，發(fā)現(xiàn)兩組治療前及治療后1 個月、6 個月內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；治療1、6個月后，A組內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean值均低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），與杜林蔓［8］研究結(jié)果基本一致。分析原因可能與A組使用BTX-A注射治療有關(guān)，BTX-A注射治療后患兒肌肉痙攣得到明顯緩解，肌腱牽拉也更容易，此時再行康復(fù)訓(xùn)練能進一步改善肌肉組織的硬度［9］。

蘆海濤等［10］研究認為，MAS 評分與彈性成像定量參數(shù)密切相關(guān)。本研究將MAS 評分與Emean 值進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示腦癱患兒內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌的Emean 值與MAS 評分均呈正相關(guān)（均P<0.05），表明肌肉組織硬度隨小腿三頭肌痙攣程度的降低而降低。且Emean 值不受主觀因素的影響，較MAS評分更加客觀。本研究ROC 曲線分析顯示，內(nèi)側(cè)腓腸肌、比目魚肌、半膜肌Emean 值評估超聲引導(dǎo)BTX-A 注射治療腦癱患兒療效的曲線下面積分別為0.746、0.732、0.771，敏 感性分 別為 90.7%、95.3%、95.3%，特異性分別為 59.3%、57.0%、58.1%，表明Emean 值具有較高的診斷價值，但目前臨床上關(guān)于其用于療效評估方面的研究較少，需今后進一步探討。

綜上所述，SWE能準(zhǔn)確評估超聲引導(dǎo)BTX-A注射治療腦癱患兒的療效，為臨床診斷提供重要信息。