聶長(zhǎng)榮 朱昌盛 肖明虎 蒙延海 楊秋藍(lán) 王水云

100037 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院成人外科中心(聶長(zhǎng)榮、朱昌盛、王水云)，超聲科(肖明虎)，重癥監(jiān)護(hù)室(蒙延海、楊秋藍(lán))

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種常見(jiàn)的單基因遺傳病，也是年輕人群發(fā)生心原性猝死的重要原因，在普通人群中的發(fā)病率約為0.2%～0.5%[1]。約70%的HCM患者首次診斷或未來(lái)進(jìn)展為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)[2]。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(nonsustained ventricular tachycardia，nsVT)是HCM患者心原性猝死的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，也是評(píng)估是否植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的主要指標(biāo)[3]。當(dāng)前指南推薦HCM患者每12～18個(gè)月進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，但由于每次監(jiān)測(cè)時(shí)間短，nsVT存在被低估的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究旨在探究HOCM患者nsVT的危險(xiǎn)因素，為臨床監(jiān)測(cè)nsVT及預(yù)防心原性猝死提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析485例于2015年1月至2017年12月在阜外醫(yī)院成人外科中心七病區(qū)診斷為HOCM且接受改良擴(kuò)大Morrow術(shù)治療的患者病例資料，其中411例在外科手術(shù)前完善了24 h動(dòng)態(tài)心電圖納入本研究，男性239例(58.2%)，平均年齡(45.8±14.3)歲。所有患者知情同意，本研究通過(guò)了阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(倫理批件號(hào)：2019-1213)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)定義

HOCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)左心室顯著肥厚，舒張末期左心室最大室壁厚度≥15 mm或舒張末期左心室室壁厚度≥13 mm伴有HCM家族史；(2)靜息或激發(fā)狀態(tài)下，左心室流出道壓差≥50 mmHg，經(jīng)藥物治療控制不佳；(3)排除其他系統(tǒng)性疾病引起的左心室肥厚；(4)左心室中部梗阻定義為左心室中部壓差≥30 mmHg，且中部壓差由收縮期肥厚室間隔與左心室游離壁相接觸引起[6-7]。

nsVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)室性期前收縮，持續(xù)時(shí)間<30 s且心率≥100次/min根據(jù)患者是否合并nsVT分為nsVT組和非nsVT組。

1.3 收集資料和觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料：基本病例資料、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(347例)等。超聲心動(dòng)圖檢查采用超聲診斷儀(E9 ultrasound system，GE Healthcare，Horten，Norway)，根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南進(jìn)行采集，探頭頻率為1.0～1.5 MHz。在左心室舒張末期M型超聲測(cè)量左心房前后徑；左心室壁最大厚度取左心室舒張末期任何部位測(cè)得的室壁厚度最大值；左心室流出道或左心室中部壓差以簡(jiǎn)化伯努利方程進(jìn)行計(jì)算。冠狀動(dòng)脈造影顯示單支或多支冠狀動(dòng)脈主要分支狹窄程度>50%者，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 nsVT檢出情況

411例HOCM患者經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出nsVT 53例(12.9%)，陣次2(1，2.5)陣(范圍：1～97陣)，最長(zhǎng)陣次持續(xù)時(shí)間為5(4，8)個(gè)(范圍：3～35個(gè))室性期前收縮，最快心室率平均為(131.4±22.1)次/min。本組患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)過(guò)程中未見(jiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

2.2 nsVT組與非nsVT組臨床資料比較

nsVT組與非nsVT組臨床資料比較見(jiàn)表1。nsVT組患者的糖尿病患病率顯著高于非nsVT組(9.4%比2.2%，χ2=7.812，P<0.01)，而兩組在高血壓、高脂血癥、吸煙史、既往手術(shù)史、HCM家族史或心原性猝死家族史、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)和NYHA心功能分級(jí)上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)提示，nsVT患者的室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室壁最大厚度顯著高于非nsVT患者；與非nsVT患者相比，nsVT患者的左心室中部梗阻的發(fā)生率顯著增高(22.6%比10.6%，χ2=6.249，P=0.01)；兩組在左心室流出道壓差、左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、SAM征(收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng))及二尖瓣反流上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 HOCM合并nsVT組與非nsVT組患者的臨床資料比較

2.3 HOCM患者nsVT的危險(xiǎn)因素分析

HOCM患者nsVT危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表2。將單因素分析中P<0.10的變量(糖尿病史、左心室中部梗阻、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室壁最大厚度)以及既往研究證實(shí)與nsVT相關(guān)的變量(HCM家族史或SCD家族史)納入多因素logistic回歸模型，分析表明糖尿病、左心室中部梗阻和左心室壁最大厚度是HOCM患者nsVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 HOCM患者nsVT的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

nsVT是HOCM患者誘發(fā)心原性猝死的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，Monserrat等[8]研究表明，在<30歲HCM人群中，nsVT患者心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)是非nsVT患者的4.35倍，在>30歲的HCM人群中，nsVT患者心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)是非nsVT患者的2.16倍，總體nsVT患者的心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)是非nsVT患者的2.8倍。Spitito等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在低危(NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))HCM人群中，nsVT患者發(fā)生心原性猝死的風(fēng)險(xiǎn)是非nsVT患者的2.4倍。Wang等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，nsVT與埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療的室性心動(dòng)過(guò)速獨(dú)立相關(guān)。臨床上動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間短，nsVT的檢出率容易被低估。因此，評(píng)估HCM患者nsVT風(fēng)險(xiǎn)因素至關(guān)重要。

本研究表明，在校正其他因素后，左心室壁最大厚度是HOCM患者nsVT的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論與既往研究結(jié)果一致。Weissler-Snir等[11]對(duì)73例HCM患者進(jìn)行了研究，顯示左心室壁最大厚度與nsVT的發(fā)生率呈正相關(guān)(r=0.28，P=0.016)。左心室壁厚度越大越容易出現(xiàn)心肌缺血，從而促進(jìn)心肌纖維化的形成，觸發(fā)nsVT。Levine等[12]分析了103例HCM患者的磁共振成像資料，發(fā)現(xiàn)左心室壁厚度越大心肌釓延遲后增強(qiáng)容積越大。與此同時(shí)研究也表明，與心肌無(wú)釓延遲后增強(qiáng)的患者相比，心肌釓延遲后增強(qiáng)容積>10%的患者nsVT發(fā)生率增加10倍，且心肌釓延遲后增強(qiáng)容積越大越可能發(fā)生nsVT。

此外，左心室中部梗阻也是HOCM患者nsVT的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于在HCM人群中左心室中部梗阻的患病率低，因此相關(guān)研究較少。本研究中有50例患者合并左心室中部梗阻，約為12.2%，與以往研究報(bào)道的左心室中部梗阻發(fā)生率在8%～12.9%之間一致[6-7]，高于Yan等[13]報(bào)道的在中國(guó)HCM患者中左心室中部梗阻發(fā)生率約3%。一方面原因可能是，Yan等納入的是1994—2011年的病例，該時(shí)間段正處于我國(guó)HCM診治的高速進(jìn)展階段，可能對(duì)左心室中部梗阻的認(rèn)識(shí)還相對(duì)不足，導(dǎo)致左心室中部梗阻被低估；其次，樣本納入的選擇偏倚也是一個(gè)重要原因，本研究未納入肥厚型非梗阻性心肌病患者。既往的病例報(bào)告和小樣本病例研究結(jié)果提示，左心室中部梗阻與室性心動(dòng)過(guò)速甚至心原性猝死有關(guān)[14]。Yan[13]和Cai等[15]在60例左心室中部梗阻患者的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，19例(31.7%)患者動(dòng)態(tài)心電圖提示nsVT，顯著高于心尖肥厚型心肌病患者nsVT的發(fā)生率(2%)。以上研究的結(jié)果與本研究結(jié)論一致。目前，左心室中部梗阻增加nsVT發(fā)生率的具體機(jī)制尚不完全清楚，可能與其增加心尖部后負(fù)荷，導(dǎo)致心尖區(qū)氧需求增加及心肌收縮增強(qiáng)擠壓冠狀動(dòng)脈微血管引起心肌血供減少有關(guān)[16]。此外，左心室中部梗阻是心尖室壁瘤形成的重要因素，而心尖室壁瘤是nsVT的重要預(yù)測(cè)因子[17]。

與此同時(shí)，在本研究中nsVT組患者糖尿病的患病率顯著高于非nsVT組。并且，多因素分析表明糖尿病是HOCM患者發(fā)生nsVT的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。Wang等[18]在分析2型糖尿病對(duì)HOCM手術(shù)患者中期預(yù)后的影響中也發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的HOCM患者在術(shù)前及術(shù)后nsVT的發(fā)生率顯著高于未合并糖尿病的HOCM患者。糖尿病是冠狀動(dòng)脈及心臟微血管功能障礙的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，常導(dǎo)致心肌灌注不足，誘發(fā)心肌缺血[19-20]。長(zhǎng)期心肌缺血是心肌纖維化的重要原因，而心肌纖維化是nsVT的重要預(yù)測(cè)因子。HCM患者由于心肌細(xì)胞肥大、心肌細(xì)胞排列紊亂，心肌灌注較健康人群降低。HCM患者合并糖尿病更容易導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生。

本研究也有一定的局限性。首先，本研究是探究nsVT危險(xiǎn)因素的回顧性研究，存在其固有的偏倚?；仡櫺缘夭±Y料采集，對(duì)于病例資料中未記錄既往用藥史的患者，只能以術(shù)前用藥作為患者用藥史的替代，進(jìn)行用藥史分析；其次，由于樣本量有限及隨訪資料獲取困難，未能直接闡明nsVT及其風(fēng)險(xiǎn)因素與HOCM患者心原性猝死的關(guān)系；此外，本研究?jī)H納入術(shù)前最近一次24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行nsVT的發(fā)生率分析，存在其被低估的風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)時(shí)間、多頻次的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)nsVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，糖尿病、左心室中部梗阻及左心室壁最大厚度是HOCM患者發(fā)生nsVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于合并糖尿病、左心室中部梗阻、左心室壁顯著肥厚的HOCM患者應(yīng)提高關(guān)注，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)也應(yīng)積極進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。

利益沖突：無(wú)