林濤 魏欣 徐曉薇 劉騰飛 關(guān)付 李廣平

300211 天津醫(yī)特大學第二醫(yī)院心內(nèi)科(林濤、李廣平)；100070 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科(魏欣、徐曉薇)；100038 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心內(nèi)科(劉騰飛、關(guān)付)

射頻導管消融術(shù)(radiofrequency catheter ablation，RFCA)是目前治療室上性心動過速(supraventricular tachycardia，SVT)的一線療法[1-2]。手術(shù)傳統(tǒng)上是在X線透視指導下進行的，醫(yī)生和患者術(shù)中不可避免要接受X線照射。研究證實，X線輻射劑量與癌癥和遺傳異常之間存在著明確相關(guān)性關(guān)系。因此需要強調(diào)術(shù)中最小化X射線照射、甚至“零射線”的重要性。

近年來，三維標測系統(tǒng)已被開發(fā)用于指導復雜電生理手術(shù)過程中的消融，可顯著減少術(shù)中X線輻射[3]，特別是對右心SVT消融期間可以完全避免X線的應用[4]。本研究旨在評估在成人右心和左心SVT的消融過程中，在三維Ensite NavXTM標測系統(tǒng)指導下，“零射線”操作心內(nèi)導管完成電生理檢查和射頻消融手術(shù)的有效性和安全性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

在2016年6月至2018年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科收治的53例陣發(fā)性SVT的患者(既往或入院時體表心電圖證實)，且有明確RFCA指征。所有患者均有臨床心動過速的心電圖記錄，其中4例心電圖診斷心房撲動的患者術(shù)前經(jīng)食道超聲排除左心房血栓。53例患者中，男性38例，年齡18～70歲，平均為(47±12)歲。排除標準：合并嚴重不能控制的感染、重度心力衰竭、凝血功能障礙或復雜結(jié)構(gòu)性心臟病。所有患者在完善術(shù)前檢查后于心導管室進行了電生理檢查及RFCA。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，患者及家屬同意手術(shù)方案并在知情同意書并簽字。

1.2 手術(shù)過程

常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、生化化驗、凝血功能、胸片和超聲心動圖等檢查。應用7塊皮膚貼片引導非透視性Ensite NavXTM(Abbott公司，美國)三維電生理導航系統(tǒng)。三對正交的體表電極貼片在X、Y和Z軸上作為定位參考。導管入路選擇左、右股靜脈，必要時通過右股動脈(左心相關(guān)SVT的RFCA)。

1.2.1 三維解剖重建相關(guān)心腔 手術(shù)采用Ensite NavXTM三維標測系統(tǒng)導航，體表電極貼片作為位置參考。先將固定彎度的四極診斷導管(Abbott公司，美國)連接到尾線上后送入股靜脈。電極出鞘后使用點云技術(shù)記錄導管運動痕跡，送導管沿靜脈上行至右心房，過程中如感覺有阻力或Ensite NavXTM系統(tǒng)屏幕上顯示導管走行進入分支靜脈方向，則回撤導管，調(diào)整方向前送電極直至出現(xiàn)心房電位(A波)代表自下腔靜脈至右心房內(nèi)，再調(diào)整向上推送至A波消失代表導管進入上腔靜脈?；爻穼Ч茉谟倚姆坎煌阶笥逸p柔旋轉(zhuǎn)導管，創(chuàng)建一個右心房幾何結(jié)構(gòu)(圖1A)，然后調(diào)整四級導管進入右心室。通過股靜脈入路放置一個可控彎十極診斷導管(Abbott公司，美國)，連接尾線經(jīng)此前建立好的靜脈軌跡送可調(diào)彎十極導管入右心房。在心房三維模型內(nèi)操作導管呈倒“C”型使導管頭端到達冠狀竇(coronary sinus，CS)口，順時針旋轉(zhuǎn)導管使其遠端方向和CS走行一致后松彎推送導管可進入CS，腔內(nèi)心電圖顯示CS電位(圖1B)。選用CS導管作為手術(shù)剩余部分的位置參考。心內(nèi)電生理檢查按標準協(xié)議和程序進行。電生理檢查證實為左側(cè)旁道的室上速，采取股動脈逆途徑應用鹽水消融導管(Abbott公司，美國)進行主動脈和左心室的建模。操作過程通過股動脈逆行導管經(jīng)降主動脈至主動脈弓處，導管輕打彎，推送導管至主動脈根部，松彎輕輕旋轉(zhuǎn)導管，建立主動脈的大致三維解剖解構(gòu)，彎曲導管推送跨主動脈至左心室，跨瓣后邊松彎旋轉(zhuǎn)導管構(gòu)建左心室結(jié)構(gòu)(圖1C)。

A：Ensite NavXTM記錄股靜脈至右心房的血管軌跡；B：非透視Ensite NavXTM指導下放置冠狀竇電極；C：Ensite NavXTM構(gòu)建經(jīng)股動脈逆行至主動脈和左心室的三維解剖；左圖為右前斜位，右圖為左前斜位

1.2.2 電生理檢查程序和導管消融 手術(shù)時間定義為從放置股靜脈鞘到取出的時間間隔。建模時間定義為從插入第一根導管到開始電生理檢查的時間間隔。CS和右心室電極到位后分別行心室和心房遞增、程序刺激，誘發(fā)心動過速，判斷心動過速的性質(zhì)。如果不能誘發(fā)心動過速則靜脈應用異丙腎上腺素后重復刺激直至誘發(fā)心動過速。對于持續(xù)心房撲動采用導管精確建模同時對心房撲動激動順序進行標測明確心房撲動的折返機制。

消融靶點的確定通過消融導管在三維解剖圖中的位置和局部電位相結(jié)合：房室結(jié)雙徑路(atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT)消融點位于希氏束、冠狀竇口連線中下1/3 交界部位，記錄到小A大V，A波碎裂處為靶點；右側(cè)旁道沿三尖瓣環(huán)行激動標測，在最早前傳V 波、逆?zhèn)鰽 波或AV 比例合適時消融；右房房性心動過速在房性心動過速持續(xù)發(fā)作條件下激動標測A波最早處放電消融；針對左側(cè)旁道消融導管經(jīng)主動脈逆行跨瓣進入左心室，采取送至二尖瓣環(huán)位置，在最早前傳V波、逆?zhèn)鰽 波或AV比例合適時消融；經(jīng)標測驗證為圍繞三尖瓣環(huán)折返的心房撲動從三尖瓣環(huán)至下腔靜脈行線性消融至峽部雙向阻滯。

1.3 手術(shù)成功與并發(fā)癥

手術(shù)成功的定義和公認的射頻消融的成功標準一致。如果在最后一次消融后30 min內(nèi)，無論是在基礎條件下還是靜脈注射異丙腎上腺素，都不能誘發(fā)AVNRT，則消融AVNRT為成功；如果預激消失，遞增刺激起搏心房、心室可引起房-室和室-房傳導阻滯，則為消融房室旁道成功；如果實現(xiàn)三尖瓣雙向峽部傳導阻滯，則典型心心房撲動動的消融為成功；如果在消融后超過30 min，無論是在基礎條件下還是靜脈注射異丙腎上腺素條件下重復電生理檢查刺激均沒有誘發(fā)心動過速，房性心動過速的消融為成功。所有患者均接受術(shù)后超聲心動圖檢查，排除心包積液或其他急性并發(fā)癥。此外，并記錄手術(shù)期間或住院期間發(fā)生的其他并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后隨訪

在手術(shù)后1個月、3個月和6個月時均進行門診隨訪，詢問臨床表現(xiàn)，并進行體檢和12導聯(lián)心電圖。之后，通過電話隨訪12～24個月。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料

53例患者中，36例(67.9%)有AVNRT，其中2例不典型；12例(22.6%)有房室旁道，其中7例出現(xiàn)明顯預激，5例為隱匿旁道；3例(5.7%)有典型的心房撲動，2例(3.8%)有右房性心動過速。12例房室旁道患者中，右后間隔區(qū)2例，右游離壁2例，左后間隔區(qū)3例，左側(cè)游離旁道5例。除3例患者外，所有患者的心臟結(jié)構(gòu)均正常。其中，1例為缺血性心肌病合并房室結(jié)雙徑路，1例為肥厚型心肌病合并典型心心房撲動動，1例擴張型心肌病合并右側(cè)旁道(表1)。

表1 53例室上性心動過速患者的基線資料和手術(shù)隨訪結(jié)果

2.2 建模和電生理程序檢查

51例患者接受消融治療，手術(shù)時間60～210 min，平均為(112.5±36.5)min。將所有導管置入心臟所需的平均時間，包括相關(guān)心腔的三維解剖重建時間為8～50 min，平均為(16.4±7.6)min。

2.3 手術(shù)和隨訪結(jié)果

RFCA在51例患者中均獲得術(shù)中即刻成功。平均消融放電次數(shù)為(10.1±7.1)次(3～32次)，總消融時間為(8.4±5.6)min(2.8～23.7 min)，平均射頻放電持續(xù)時間為(62.6±33.1)s。在36例AVNRT患者中，34例為典型慢快型AVNRT，2例為非典型慢慢型AVNRT，均順利完成下位法改良了慢徑路傳導(圖2A)。在4例右側(cè)旁道患者，也均通過右側(cè)股靜脈入路在三尖瓣環(huán)相應靶點處成功阻斷顯性/隱匿性旁道。8例左側(cè)旁道采取主動脈逆行途徑，在二尖瓣環(huán)相應靶點處成功阻斷顯性/隱匿性旁道(圖2B)。

A：房室結(jié)雙徑路的導管消融；B：左側(cè)旁道的導管消融；C：典型心房撲動的導管消融

2例右房房性心動過速和典型心房撲動，均在心動過速發(fā)作時通過導管消融成功終止心動過速(圖2C)。心房撲動終止后通過起搏驗證三尖瓣峽部雙向阻滯。術(shù)中1例AVNRT患者出現(xiàn)短暫的Ⅲ度房室傳導阻滯，心室波為窄QRS，心室率穩(wěn)定在51～55次/min，應用3 d甲強龍靜脈注射后，恢復為Ⅰ度房室傳導阻滯伴右束支阻滯?；颊哐鲃恿W穩(wěn)定，出院后繼續(xù)隨訪。

平均隨訪(24±8)個月，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)中短暫的Ⅲ度房室傳導阻滯的AVNRT患者，術(shù)后12個月隨訪期間多次復查心電圖均為Ⅰ度房室傳導阻滯伴右束支阻滯，患者未述特殊不適。所有患者隨訪期間心電圖、Holter監(jiān)測中均無術(shù)前類似SVT的發(fā)生。

3 討論

本研究結(jié)果證實Ensite NavXTM三維標測系統(tǒng)作為術(shù)中指導SVT消融的唯一的影像學方法，能夠指導術(shù)者順利完成針對AVNRT、左右側(cè)旁道、右房房性心動過速和典型心房撲動采取“零射線”消融的手術(shù)過程。

三維標測系統(tǒng)已成為RFCA手術(shù)的重要組成部分，在其指導下操作導管和進行消融，能有效地減少X線輻射[5]。為了最大限度地減少X射線輻射，已有臨床研究應用三維標測系統(tǒng)指導下針對SVT消融，證實了手術(shù)安全性和有效性。Tuzcu等[6]進行的針對SVT的RFCA手術(shù)，通過三維標測系統(tǒng)的指導完成了80%～86%的病例，完全避免了X線透視。在剩余的14%～20%中病例通過三維標測系統(tǒng)指導下顯著減少了透視劑量。Alvarez等[7]在98%的AVNRT患者中采用Ensite NavXTM指導下完全非透視完成消融手術(shù)，同樣證實了該方法的有效性和安全性。本研究的結(jié)果也證明通過Ensite NavXTM三維標測系統(tǒng)指導下完成SVT消融手術(shù)，可以完全避免X線照射，避免了放射性皮炎、白細胞減少等并發(fā)癥。對于年老體弱、年幼、孕婦等SVT患者，射頻消融不再是手術(shù)的禁區(qū)。

手術(shù)開始建模時采用頭端相對柔軟的四極診斷導管建立股靜脈至右心房的軌跡及右心房三維解剖，CS以及消融導管等頭端較硬的導管沿著建立好的血管軌跡和心腔解剖進行推送和操作，可以有效避免對血管和心腔的損傷。精確的心臟解剖三維模型的建立為消融導管的定位和操作提供了顯著的技術(shù)優(yōu)勢，既節(jié)省時間，又簡化了手術(shù)過程。三維解剖圖有助于術(shù)者更深入地了解患者的心臟解剖，解剖重建過程已經(jīng)使導管在感興趣心腔內(nèi)完成了必要的運動，可以順利到達相關(guān)心腔內(nèi)感興趣部位。術(shù)中能夠同時觀察兩個體位下導管在心腔內(nèi)的位置，避免了X線透視時改變照射體位的操作，這也會加快手術(shù)速度[8-10]。

Ensite NavXTM標測系統(tǒng)可以精確標記Koch三角區(qū)(特別是CS口正前方的區(qū)域)和His束[11]。消融過程中根據(jù)導管的實時顯示連續(xù)監(jiān)測導管在靶點的穩(wěn)定性，明顯提高手術(shù)安全性。本研究中35例AVNRT患者消融手術(shù)順利獲得成功。1例AVNRT消融導致了一過性的三度房室傳導阻滯，術(shù)后應用激素后恢復為1度房室傳導阻滯，未造成嚴重損傷且術(shù)后患者未再發(fā)作室上速。此病例術(shù)中消融導管在有效靶點附近一直存在小His電位，進行小功率20瓦放電20 s出現(xiàn)房室傳導阻滯，并發(fā)癥的發(fā)生與實際房室結(jié)KOCH三角解剖特殊性有關(guān)。

Ensite NavXTM標測系統(tǒng)指導下進行消融能夠?qū)碗s心律失常如房性心動過速、心房撲動發(fā)生的機制進行激動標測、X線透視下對右側(cè)旁道有時難以定位和確認靶點，導致多次放電消融。使用Ensite NavXTM系統(tǒng)激動標測能夠幫助更加快速和精準的定位旁道的位置，可以標記在重建的心臟三維解剖圖上，做到精準放電，從而提高手術(shù)的成功率和安全性[12-13]。本文中的12例左側(cè)和右側(cè)旁道的消融手術(shù)應用三維標測指導下激動標測和定位后放電消融均獲得了成功。2例右房房性心動過速和3例典型心房撲動也能夠完全在非透視條件Ensite NavXTM標測系統(tǒng)指導下完成標測和消融，證實了對于復雜SVT標測消融的安全性和有效性。

對于左側(cè)旁道的導管消融，本文采取了主動脈逆行途徑完成了導管消融。目前多數(shù)術(shù)者是經(jīng)過房間隔穿刺進行左側(cè)旁道的導管消融。國外常規(guī)是在超聲心動圖指導下完成房間隔穿刺的操作。國內(nèi)Yu等[14]應用Carto3標測系統(tǒng)指導下標記卵圓窩電位后通過在房間隔穿刺針尾部連接鱷魚夾，可以將穿刺針暴露在血液中的部分在Carto中顯示出來，從而完成零射線指導下的房間隔穿刺術(shù)。這種房間隔穿刺方法在Ensite NavXTM系統(tǒng)中能否實現(xiàn)值得在后面的臨床工作中進行嘗試探討。

本研究有一些局限性。為觀察研究，入選病例數(shù)少，未設置接受常規(guī)X線指導下完成的SVT導管消融手術(shù)對照組，研究所得出的結(jié)果和結(jié)論還需要大樣本的多中心前瞻性、隨機化的臨床研究去證實。此外，研究中對于電生理導管在“零射線”條件下在心腔內(nèi)的操作很大程度上依賴于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，規(guī)范的手術(shù)流程還需要積累更多的臨床經(jīng)驗后進行總結(jié)。同時，在Ensite NavXTM標測系統(tǒng)指導下的“零射線”房間隔穿刺技術(shù)需要在今后的工作中進一步探索，使得左側(cè)旁道及左房房性心動過速等心律失常的“零射線”導管消融技術(shù)能夠更加迅捷有效地完成。

綜上所述，在Ensite NavXTM三維標測系統(tǒng)指導下非透視消融SVT在成年人群中是可行的，在相關(guān)心腔的三維解剖圖中能夠更好地判斷導管的位置。即使在針對左側(cè)旁道、右房房性心動過速和典型心房撲動等SVT的消融手術(shù)也可以完全避免使用X線透視，具有良好的有效性和安全性。

利益沖突：無