曲圣家

杜爾伯特蒙古族自治縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，黑龍江 大慶 166200

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy,DR）是糖尿病病情發(fā)展過程中常見的并發(fā)癥之一，是一種微血管病變。隨著病變進(jìn)展，患者會出現(xiàn)視覺功能障礙、眼底動脈血管瘤形成、膜內(nèi)出血等不可逆性改變，嚴(yán)重情況下可致盲[1]。據(jù)美國國家眼科研究所（NEI）報道，對DR患者在增殖期進(jìn)行及時評估和治療，可明顯降低失明率，將失明率從50%下降到5%以內(nèi)[2]。

“人大工委組織代表依法履職，把代表們對街道工作的支持寓于監(jiān)督之中，讓部門單位在代表面前曬曬一年的工作，讓人大代表們評出個好、中、差來，讓大家出出汗、紅紅臉，對照先進(jìn)找差距，促進(jìn)街道各項(xiàng)工作健康發(fā)展?！笨h人大代表陳勇在街道評議工作會議上說。

是的，滴滴順風(fēng)車的出現(xiàn)，某種程度上緩解了“打車難”，給需要打車的人帶來了方便。但事實(shí)也已經(jīng)反復(fù)證明，這個方便的背后隱藏著生命的危險。什么方便值得用安全去交換？

目前世界上被認(rèn)可的DR的有效治療方法為視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（PRP）。PRP是一種侵入性手術(shù)，對DR患者的臨床癥狀起到一定的改善作用，但無法提升視力水平。光凝術(shù)還會破壞血-視網(wǎng)膜屏障，損傷正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能[3]。近幾年，國內(nèi)研究顯示，中醫(yī)藥聯(lián)合激光光凝術(shù)治療DR，可以減少視網(wǎng)膜滲出，提高患者視力。中醫(yī)藥聯(lián)合治療在改善患者全身癥狀等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為，DR基本病機(jī)為眼絡(luò)阻塞、氣虛血瘀，因此利用中醫(yī)藥治療應(yīng)以化瘀通絡(luò)、益氣行血為主。該研究以該院2018年1月—2020年12月收治的74例DR患者為研究對象，應(yīng)用單純激光光凝術(shù)或止血凝血方聯(lián)合激光光凝術(shù)治療DR，分析其效果，現(xiàn)報道如下。

首先在硫酸鋁混凝實(shí)驗(yàn)的最佳優(yōu)化條件下進(jìn)行反應(yīng)，反應(yīng)階段完成后不沉降，然后在加核絮凝最佳條件下進(jìn)行反應(yīng)，最后沉降2 h，取上清液測定CODCr，計算其去除率，結(jié)果如表4所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院將收治的74例DR患者作為研究對象，分為對照組和聯(lián)合組。對照組39例，男21例，女18例；1型糖尿病17例，2型22例。聯(lián)合組35例，男20例，女15例；1型糖尿病14例，2型21例。兩組基本臨床資料包括年齡、病程、病型和空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。該研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

表1 兩組基本臨床資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 病程（年） 空腹血糖（mmol/L）對照組(n=39)聯(lián)合組(n=35)61.47±6.51 60.82±6.71 7.94±2.83 8.05±2.54 7.24±0.53 7.15±0.56

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[6]，所有患者經(jīng)眼部OCT及血糖檢查，臨床診斷為DR；患者均處于DR的非增殖期；無藥物過敏史；能夠耐受激光治療；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

①視力及黃斑水腫情況：使用1.0國際視力檢查表測定患者治療前后視力值，視力值越接近1.0，視力恢復(fù)越好。使用熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）檢測黃斑水腫直徑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

聯(lián)合組在光凝法的基礎(chǔ)上加用止血凝方治療。藥物組成：黃芪、生地、枸杞子、決明子、旱蓮草各15 g，茺蔚子、丹參、炒蒲黃、生側(cè)柏葉各10 g，川牛膝9 g，取水煎取汁300 mL，分2次服用，1個月為1個療程，服用3個療程。各療程之間間隔7 d。

1.4 方法

治療前，對照組和聯(lián)合組視力值及黃斑水腫直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組視力值均得到顯著提高，其中聯(lián)合組患者視力高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組黃斑水腫直徑減小顯著，其中聯(lián)合組患者黃斑水腫小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

合并眼部其他病變（如青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾、葡萄膜炎等）者；心、肝、腎功能異常者；造血系統(tǒng)存在疾病者；自身免疫系統(tǒng)障礙者；認(rèn)知障礙或精神異常者；近期使用過血管活性藥物者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥：①眼局部癥狀表現(xiàn)為目珠干澀，視物昏蒙不清，眼底見視網(wǎng)膜出血、硬性滲出、新生血管、玻璃體積血、黃斑水腫、微動脈瘤等；②全身癥狀表現(xiàn)為頭暈耳鳴、自汗或盜汗、顴紅或面唇青紫、神疲乏力、五心煩熱，腰膝酸軟。次癥：口渴喜飲，失眠健忘，手足涼麻、大便干結(jié)，舌紅苔少或舌紫黯有瘀斑，脈沉細(xì)無力。其中眼局部主要癥狀3項(xiàng)、全身主癥2項(xiàng)及次癥1項(xiàng)者，即為此證[7]。

②視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后采用超聲多普勒血流檢測儀檢測視網(wǎng)膜中央動脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）。

“早晨6點(diǎn)到醫(yī)院的時候，專家門診的掛號隊伍都已經(jīng)排成長龍了。掛號的人擠來擠去，我被擠出來三次?？墒堑攘藘蓚€多小時，護(hù)士小姐過來對我們說，名額已經(jīng)滿了，第二天再來?！苯康诙?點(diǎn)就起床，到醫(yī)院時發(fā)現(xiàn)有些病人背著被褥和食物早早就在排隊了。這回她沒白跑，終于掛上了號?，F(xiàn)在回想起來，江女士還在說，專家治病的確好，可是掛號實(shí)在太受罪了。

④治療效果：治療后2個月進(jìn)行評估。顯效：視力在視力表上提升2行以上，或視力與從前相當(dāng)，或眼病所表現(xiàn)的臨床癥狀得到明顯改善或癥狀消失；有效：視力可提升1～2行，眼病所表現(xiàn)臨床癥狀得到緩解；無效：視力無提升或下降，眼病臨床癥狀無改變或加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%

雖然我國已經(jīng)成為了網(wǎng)絡(luò)大國，但還不是網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國，在網(wǎng)絡(luò)安全方面面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。網(wǎng)絡(luò)安全事關(guān)國家安全的重大戰(zhàn)略問題，沒有網(wǎng)絡(luò)安全就沒有國家安全。我國的網(wǎng)絡(luò)安全和信息化領(lǐng)導(dǎo)體制曾幾經(jīng)調(diào)整，但以前都沒有上升到國家最高層面。隨著網(wǎng)絡(luò)安全和信息化在國家安全與發(fā)展中的地位與作用不斷提升，客觀上也要求把網(wǎng)絡(luò)安全和信息化作為國家的重大戰(zhàn)略。

1.6 統(tǒng)計方法

治療前，兩組患者PSV及EDV相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PSV及EDV均升高，聯(lián)合組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

高校教師在實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)適時對學(xué)生予以專業(yè)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，鼓勵學(xué)生大膽嘗試、勇于創(chuàng)新、積極創(chuàng)業(yè)。只有借助大量的基礎(chǔ)訓(xùn)練，學(xué)生才能養(yǎng)成嫻熟的操作技術(shù)；只有在反復(fù)操作中精益求精，學(xué)生才能養(yǎng)成精雕細(xì)琢、嚴(yán)謹(jǐn)極致的工匠精神。比如，學(xué)生要通過稱量、配制溶液等基本實(shí)驗(yàn)操作形成化學(xué)實(shí)驗(yàn)技能，通過自主設(shè)計，積累掌握產(chǎn)品工藝設(shè)計技能，而不能僅靠生搬硬套教師給定的設(shè)計方案。教師要善于根據(jù)人才培養(yǎng)的需要設(shè)計系列實(shí)踐教學(xué)活動，使學(xué)生通過大量實(shí)踐活動逐步掌握全部技能，從而養(yǎng)成實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，盡快適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的需要。

③中醫(yī)臨床癥狀評分[7]：將癥狀分為無、輕、中、重4個程度，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，最高得分45分。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者視力值及黃斑水腫直徑比較

對照組給予激光光凝療法治療。術(shù)前經(jīng)眼底視網(wǎng)膜造影檢查明確病變部位，給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（國藥準(zhǔn)字J20171350）散瞳，鹽酸丙美卡因滴眼液（注冊證號H20160133）眼部表面麻醉。使用科醫(yī)人（lumenis）思創(chuàng)（NOVUS spectra）2.5 W高功率532激光系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置：同心激光光斑，光斑大小200～300μm，脈沖時間0.2～0.3 s，能量300～500 mW，激光光斑的強(qiáng)度控制在1～2級，相鄰激光光斑間間隔1個激光光斑，操作范圍為避開黃斑區(qū)，激光光斑避開視網(wǎng)膜主要動靜脈血管。糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期的患者需要進(jìn)行激光治療的方案，應(yīng)給予全視網(wǎng)膜激光光凝，視網(wǎng)膜激光光斑數(shù)量應(yīng)在500~700點(diǎn)，一般可以分2次完成，視網(wǎng)膜激光光斑數(shù)量300~350點(diǎn)/次。Ⅲ、Ⅳ期患者予以全視網(wǎng)膜光凝，激光斑量共900~1500點(diǎn)，分3~4次完成，激光斑量300~400點(diǎn)/次。

表2 兩組患者治療前后對視力值及黃斑水腫直徑比較（±s）

表2 兩組患者治療前后對視力值及黃斑水腫直徑比較（±s）

組別對照組（n=39）聯(lián)合組（n=35）t值P值視力值治療前 治療后黃斑水腫直徑（cm）治療前 治療后t值 P值 t值 P值0.23±0.08 0.22±0.09 0.506 0.614 0.52±0.16 0.62±0.17 2.606 0.011 10.124 12.303＜0.001＜0.001 2.78±0.33 2.76±0.38 0.242 0.809 2.02±0.20 1.41±0.25 11.899＜0.001 12.300 17.559＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者視網(wǎng)膜血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后對血流動力學(xué)指標(biāo)的比較[（±s）,cm/s]

表3 兩組患者治療前后對血流動力學(xué)指標(biāo)的比較[（±s）,cm/s]

組別對照組（n=39）聯(lián)合組（n=35）t值P值PSV治療前 治療后EDV治療前 治療后t值 P值 t值 P值8.29±0.89 8.34±1.02 0.225 0.823 9.30±1.17 10.02±1.10 2.719 0.008 4.291 6.625＜0.001＜0.001 3.02±0.50 3.17±0.57 1.638 0.106 4.18±0.71 4.94±0.94 3.949＜0.001 10.178 9.525＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較

治療前，兩組患者中醫(yī)臨床癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對照組患者中醫(yī)臨床癥狀評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組治療后與治療前比較評分明顯降低，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較[（±s）,分]

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較[（±s）,分]

組別治療前治療后t值 P值對照組（n=39）聯(lián)合組（n=35）t值P值21.07±3.56 21.45±3.18 0.482 0.631 20.39±3.25 13.03±3.61 10.354＜0.001 0.881 9.230 0.381＜0.001

2.4 兩組患者治療效果比較

聯(lián)合組患者治療后總有效率明顯高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后對照組和聯(lián)合組治療效果比較[n(%)]

3 討論

DR是糖尿病發(fā)展過程中常見的并發(fā)癥。DR分為Ⅰ～Ⅵ期，其中Ⅰ～Ⅲ期屬于非增殖期，Ⅳ～Ⅵ是增殖期。在非增殖期會出現(xiàn)早期眼底病變，如果未能及時治療，發(fā)展到增殖期時，血糖較長時間維持高水平，將導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管病變，使微血管細(xì)胞的通透度和硬度增高，引起一系列病理改變，如增殖過度、血管阻塞和出血等，嚴(yán)重影響患者視力[8]，還會導(dǎo)致玻璃體出血、黃斑水腫及繼發(fā)青光眼等。因此在非增生期及時治療可有效延緩病情發(fā)展，利于患者預(yù)后。

激光光凝療法是目前治療DR的常用方法，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是通過直接將已經(jīng)病變的視網(wǎng)膜血管區(qū)域利用光凝凝固為瘢痕組織，瘢痕組織可以有效阻斷新生血管血液的供應(yīng)，這樣可以使視網(wǎng)膜供血和供氧狀態(tài)得到有效改善，從而抑制視網(wǎng)膜疾病的發(fā)展，使視力下降得到延緩[9]。但是在視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)以后，視網(wǎng)膜的滲漏液、視網(wǎng)膜的出血改善不是很明顯，視力也無法恢復(fù)[10]。中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀、脈路阻塞是DR產(chǎn)生的主要原因[11]。黃芪、丹參、炒蒲黃、川牛膝具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的作用；生地具有調(diào)節(jié)血糖、抗胃潰瘍、提高免疫力等作用[12]；枸杞子、決明子、茺蔚子可以清肝明目；旱蓮草、生側(cè)柏葉可止血涼血、補(bǔ)腎養(yǎng)肝，改善視物模糊[13]。據(jù)報道，通過活血化瘀制劑治療DR，能夠有效改善患者的視野缺損情況，提升DR的臨床療效[14]。該止血凝血方的主要作用為抗凝、抗血栓、抑制血小板聚集、黏附等，因此在改善血液黏度及微循環(huán)方面有很好的作用，同時具有抗缺氧的功能。如果在非增殖期及時干預(yù)，能夠很好地提升視力，改善視網(wǎng)膜病變，有效控制病情[15]。

該研究結(jié)果顯示，治療后，兩組視力值均有所提高，黃斑水腫直徑均縮短，且聯(lián)合組視力值高于對照組（P＜0.05），黃斑水腫直徑短于對照組（P＜0.001）。因此與單純激光光凝療法比較，聯(lián)合止血凝血方治療可明顯使患者視力值提升，黃斑水腫得以緩解。這可能與止血凝血方的活血化瘀作用有關(guān)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用止血凝血方和激光光凝術(shù)治療DR，可有效提高患者的視力值，使黃斑的水腫狀態(tài)得到改善，是一種可以在臨床推廣應(yīng)用的方法。