譚文豪，鄧輝勝，楊文，蒲海霞，丁昭鑫

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，重慶 400000

心房顫動(dòng)（房顫,atrial fibrillation，AF）已逐漸成為世界范圍內(nèi)的一個(gè)健康問題。 研究表明房顫的患病率及發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，并具有性別及地區(qū)差異。 一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查提示我國房顫患病率略低于西方國家；中國年齡標(biāo)準(zhǔn)化房顫患病率(≥30 歲)為0.65%，我國呈現(xiàn)老年人房顫患病率較高的特點(diǎn)， 且隨年齡增長而增加[1-2]。 心房顫動(dòng)的危害主要表現(xiàn)為腦卒中、血栓栓塞、認(rèn)知功能下降、癡呆、腎功能損傷等[3]。 中國房顫患者抗栓治療不足，在老年房顫患者中尤為顯著[4]。 該研究隨機(jī)選取2018 年6 月— 2020 年1 月該院400 例住院患者探究血脂、 尿酸及血清膽紅素水平與老年房顫患者的相關(guān)性，以期為房顫早期干預(yù)提供臨床思路。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有入選患者均對(duì)研究知情同意。 隨機(jī)選擇在重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年房顫患者200 例為觀察組， 對(duì)照組為同期該科住院的200 例非心房顫動(dòng)老年患者。 房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)遵照2019 年美國心臟協(xié)會(huì)房顫患者管理的更新指南[5]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<60 歲；肝腎功能不全(轉(zhuǎn)氨酶超過正常參考值上限2 倍；肌酐>177 mmol/L）；心功能不全者（心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)）；風(fēng)濕免疫疾病活動(dòng)期；近1個(gè)月內(nèi)使用影響膽紅素代謝藥物例如保肝藥、苯巴比妥等；降血脂及降尿酸藥物；合并惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核以及其他慢性消耗性疾病。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者入院時(shí)采集一般臨床資料 （多次住院患者只記錄第1 次住院資料）：包括高血壓、冠心病、糖尿病病史、性別、年齡吸煙史及飲酒史。 所有入選者均于門急診或者住院期采集次日清晨空腹靜脈血后通過該院生化儀檢測血脂、尿酸及膽紅素等相關(guān)指標(biāo)。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 多因素Logistic 回歸分析探究相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組一般資料分析冠心病史、吸煙史、飲酒史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組平均年齡（78.245±7.824）歲，大于對(duì)照組（71.800±8.311）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.985，P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組臨床生化指標(biāo)單因素分析

單因素分析提示觀察組TC 及LDL 明顯低于對(duì)照組；UA、TBIL、CB 及UCB 水平，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床生化指標(biāo)單因素分析（±s）

表2 兩組臨床生化指標(biāo)單因素分析（±s）

組別TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）UA（μmol/L）TBIL（μmol/L）CB（μmol/L）UCB（μmol/L）觀察組(n=200)對(duì)照組(n=200)t 值P 值3.584±1.009 4.158±1.035 5.615＜0.001 1.695±6.662 1.898±5.695 0.327 0.744 1.202±0.406 1.261±0.362 1.531 0.127 2.023±0.789 2.502±0.929 5.558＜0.001 405.349±148.958 359.560±101.163 3.596＜0.001 15.765±9.782 11.198±5.000 5.879＜0.001 6.603±5.138 4.597±2.297 5.042＜0.001 9.056±6.431 6.622±3.840 4.594＜0.001

2.3 老年心房顫動(dòng)患者的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明UA、 年齡是老年心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素（OR=1.002、1.105,P＜0.05），LDL為保護(hù)因素（OR=0.534，P＜0.05），以心房顫動(dòng)發(fā)生與否（有：1，無：0）為因變量。 見表3。

表3 老年心房顫動(dòng)患者的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 各指標(biāo)ROC 曲線結(jié)果

ROC 曲線統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示各指標(biāo)均有一定的預(yù)測價(jià)值，其中TC 預(yù)測房顫價(jià)值最高（AUC=0.673）。見表4，圖1～3。

表4 各指標(biāo)ROC 曲線結(jié)果

圖1 血脂ROC 曲線繪制結(jié)果

圖2 膽紅素ROC 曲線繪制結(jié)果

圖3 尿酸ROC 曲線繪制結(jié)果

3 討論

血脂與心房顫動(dòng)發(fā)生的關(guān)系現(xiàn)研究結(jié)果不一致。該研究表明老年心房顫患者總膽固醇及低密度脂蛋白水平明顯低于正常人（P＜0.001），且LDL 為老年心房顫動(dòng)的保護(hù)因素（OR=0.534，P=0.024)。國內(nèi)有研究表明房顫組中的TC、TG 、LDL 水平均低于無房顫組（P＜0.05），而HDL 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.786)[6]。隨著TC 和LDL 水平升高，在矯正年齡及用藥史等危險(xiǎn)因素后，男性房顫患病率呈現(xiàn) 先高后低趨勢，即“血脂悖論”現(xiàn)象[2-7]。 目前血脂水平與心房顫發(fā)生相關(guān)性的機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制：①甲狀腺激素因素：部分心房顫動(dòng)患者合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥， 甲狀腺激素可激活低密度脂蛋白受體，從而導(dǎo)致低密度脂蛋白水平降低；②炎癥反應(yīng)： 研究表明低水平的低密度脂蛋白或低總膽固醇可通過炎癥增強(qiáng)的機(jī)制增加房顫發(fā)生率[8-9]；③血脂降低可引起心肌退行性變及心臟電生理活動(dòng)異常進(jìn)而導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生[10]。雖然眾多研究表明房顫患者血脂尤其是LDL 水平明顯降低， 但結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)對(duì)不合并其他心血管高危因素的房顫患者采取降脂治療可能需要更多的臨床證據(jù)。

該研究表明老年房顫患者尿酸水平高于對(duì)照組（t=3.596，P＜0.001），并且尿酸升高為老年心房顫動(dòng)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(OR=1.002，P=0.024)。 國內(nèi)研究表明血清尿酸水平與心房顫動(dòng)的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（OR=0.987，P＜0.001）[11]。 此外血清尿酸高水平與房顫的發(fā)生成正相關(guān)，女性人群突出[11-14]。 尿酸水平與心房顫動(dòng)發(fā)生可能的機(jī)制：①尿酸可以導(dǎo)致鈣超載和鈉通道減少并加重細(xì)胞損傷，促進(jìn)了左心房的電生理重構(gòu)，導(dǎo)致房顫的發(fā)生；②尿酸使氧自由基的生成增加并對(duì)心房肌纖維進(jìn)行氧化修飾，促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生；③可溶性尿酸通過激活尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體積累細(xì)胞內(nèi)尿酸含量，從而縮短心房動(dòng)作電位和不應(yīng)期，這有助于房顫的折返回路形成；④尿酸通過尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)入心房細(xì)胞，縮短了心房心肌細(xì)胞誘發(fā)房顫的所需時(shí)間，從而增加了房顫的易感性[15-16]。尿酸水平的升高與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)， 但是否通過控制飲食或者降尿酸藥物治療等方式降低尿酸水平從而來降低房顫的發(fā)生率還有待進(jìn)一步研究。

膽紅素可作為內(nèi)源性抗炎和抗氧化分子可通過3種途徑影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程： 抑制低密度脂蛋白氧化、血管平滑肌細(xì)胞增殖和內(nèi)皮功能障礙。 有研究表明總膽紅素升高為心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （OR=0.899，P=0.009)[17]。 該研究中單因素分析提示觀察組TBIL、 UCB、CB 水平均高于對(duì)照組（P＜0.001），這與國內(nèi)研究不完全一致， 這可能由于未進(jìn)行疾病亞組分析及入選對(duì)象的不完全相同所致[18]。

該研究對(duì)老年心房顫動(dòng)患者的血脂、 尿酸及膽紅素水平均進(jìn)行ROC 曲線分析。 因各項(xiàng)指標(biāo)AUC 均＞0.5，故可以在一定程度上預(yù)測老年心房顫動(dòng)的發(fā)生，其中總膽固醇診斷價(jià)值最高。 該研究表明了血脂、尿酸及血清膽紅素與老年心房顫動(dòng)患者之間的部分關(guān)聯(lián)，對(duì)上述生化指標(biāo)紊亂進(jìn)行早期干預(yù)有可能預(yù)防或延緩房顫的發(fā)生，期待更多研究提供臨床支持。

綜上所述，老年心房顫動(dòng)人群中血脂、尿酸、膽紅素水平具有顯著性改變， 均對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)生有一定的預(yù)測價(jià)值。 尿酸為老年心房顫動(dòng)患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低密度脂蛋白為獨(dú)立保護(hù)因素。