翟海寧

山東省諸城中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東諸城 262200

慢性腎臟疾病在國內(nèi)發(fā)生率很高， 成年群體中發(fā)生率約10.8%，高磷血癥則屬于該病常見并發(fā)癥。 在血磷水平長期較高的情況下，可激發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，影響礦物質(zhì)及骨代謝，加劇心血管系統(tǒng)鈣化，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的生命健康存在嚴(yán)重威脅[1]。 而慢性腎臟疾病患者隨著腎功能的降低， 血磷水平將進(jìn)行性升高，形成惡性循環(huán)，故臨床應(yīng)當(dāng)加以重視，積極做好慢性腎臟疾病高血磷癥患者的治療工作， 延緩患者病情進(jìn)展[2-3]。 對(duì)慢性腎臟并高磷血癥者，通過結(jié)腸透析治療，可通過與黏膜下毛細(xì)血管的物質(zhì)交換，促進(jìn)體內(nèi)毒素的清除[4]。 而近年來，較多研究指出，對(duì)慢性腎臟疾病患者通過中藥灌腸治療能有效控制患者病情， 可降低患者病情快速進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，方便選取2019 年1月—2020 年12 月收治的慢性腎臟病高磷血癥者70 例為研究對(duì)象，通過隨機(jī)對(duì)照，探討聯(lián)合結(jié)腸透析與中藥灌腸治療方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院慢性腎臟病高磷血癥者70 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性慢性腎臟疾病的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，處于KIDGO 指南中4～5 期[5]；②并發(fā)高磷血癥，血磷水平＞1.78 mmol/L；③滿足結(jié)腸透析與中藥灌腸治療適應(yīng)證；④對(duì)研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重痔瘡、腸道炎性病變、腸道出血等疾病患者；②近期結(jié)直腸手術(shù)者；③合并惡性腫瘤者；④全身性急慢性感染者；⑤既往精神病史或遭遇重大變故不能配合研究者；⑥不同意參與研究者。 研究已經(jīng)申報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 將該70 例患者分為兩組，分組方法為隨機(jī)數(shù)表法。每組35 例，對(duì)照組男18 例，女17 例；年齡26～67 歲，平均（46.50±10.21）歲；病程1～12 年，平均（4.57±1.60）年；原發(fā)性腎病包括：痛風(fēng)性腎病5 例、原發(fā)性腎小球腎炎8 例、糖尿病腎病7 例、缺血性腎病6 例、高血壓腎病5 例，其他4 例。 研究組中男17 例，女18 例；年齡24～69 歲，平均（47.15±9.86）歲；病程1～13 年，平均（4.62±1.55）年；原發(fā)性腎病包括：痛風(fēng)性腎病6 例、原發(fā)性腎小球腎炎7 例、糖尿病腎病6 例、缺血性腎病5 例、高血壓腎病7 例，其他4 例。兩組性別、年齡、病程及原發(fā)性疾病構(gòu)成情況等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)治療，強(qiáng)化飲食管理，低鹽、低蛋白飲食，并注意補(bǔ)充必需氨基酸。糾正患者并發(fā)癥，采取降壓、降糖、利尿、糾正貧血、糾正水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等措施，限制每日磷攝入以800～1 000 mg 為宜。為預(yù)防高鈣血癥，予碳酸司維拉姆（國藥準(zhǔn)字H20203303，0.8 g）口服治療，3 次/d，0.8 g/次，隨餐吞服即可。

研究組則聯(lián)合結(jié)腸透析與中藥灌腸治療。 結(jié)腸透析使用IMS-100A 型結(jié)腸途徑治療機(jī)， 使用透析機(jī)將37～38℃過濾水送入腸道進(jìn)行清洗后排出， 再將加溫至37℃作用的透析液注入結(jié)腸中， 透析液量為1 000～2 000 mL/次，保留30 min 左右即可排除。 灌入中藥灌腸液200 mL，保留12 h 以上，自然排出，隔日1 次。 中藥灌腸液組方：黃芪、生大黃、蒲公英、土茯苓、煅牡蠣、赤芍各30 g，均來源于該院中藥房。 1 劑/次，水煎2 次濃縮后取汁200 mL 使用。 兩組療程均控制為4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組臨床療效比較。 顯效：癥狀積分降低60%以上，血清肌酐水平降低＞20%；有效：癥狀積分降低30%～59%，血清肌酐水平降低10%～19%；穩(wěn)定：癥狀積分與血清肌酐水平降低量未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)， 但未增加；進(jìn)展：患者癥狀積分、血清肌酐水平上升。 總有效率=顯效率+有效率。 ②兩組腎功能指標(biāo)比較，指標(biāo)設(shè)定為血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）。采集患者治療前后空腹靜脈血，預(yù)處理分離血清后，采集全自動(dòng)分析儀檢測(cè)。 ③兩組鈣磷代謝指標(biāo)比較，設(shè)定為血磷、血鈣、鈣磷乘積。 血磷、血鈣采用生化分析檢測(cè)后，由摩爾濃度換算成百分毫克。 磷換算標(biāo)準(zhǔn)為：1 mg/dl=0.322 9 mmol/L；鈣換算標(biāo)準(zhǔn)為：1 mg/dl=0.25 mmol/L。 后通過百分毫克單位下相乘，即得到鈣磷乘積。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療前， 兩組慢性腎病高磷血癥者的SCr、BUN 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組的SCr、BUN 指標(biāo)均降低， 且研究組更低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別SCr（μmol/L）治療前 治療后BUN（mmol/L）治療前 治療后對(duì)照組（n=35）研究組（n=35）t 值P 值25.10±10.61 24.59±11.04 0.197 0.844（19.82±6.45）*（16.21±5.59）*2.502 0.015 0.79±0.30 0.81±0.28 0.288 0.774（0.46±0.19）*（0.33±0.12）*3.422 0.001

2.3 兩組鈣磷代謝情況比較

治療前，兩組血磷、血鈣、鈣磷乘積及治療后血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組血磷、鈣磷乘積均降低，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者鈣磷代謝情況比較（±s）

表3 兩組患者鈣磷代謝情況比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別血磷（mmol/L）治療前 治療后血鈣（mmol/L）治療前 治療后鈣磷乘積（mg/dl）治療前 治療后對(duì)照組（n=35）研究組（n=35）t 值P 值2.10±0.31 2.07±0.28 0.425 0.672（1.88±0.27）*（1.71±0.22）*2.888 0.005 2.20±0.29 2.21±0.30 0.142 0.888 2.28±0.30 2.29±0.31 0.137 0.891 56.11±8.17 55.92±8.31 0.097 0.923（51.07±6.41）*（46.25±5.94）*3.263 0.002

3 討論

慢性腎臟病高磷血癥者由于腎臟損傷， 難以經(jīng)泌尿系統(tǒng)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物， 故需要通過腎外排毒清除血清肌酐、尿素等物質(zhì)，腸道則屬于清除毒性物質(zhì)的有效途徑[6-7]。 結(jié)腸黏膜面積大，血運(yùn)豐富，采用結(jié)腸透析的方法，可起到近似腹膜透析的作用，以結(jié)腸黏膜為半透膜，利用物質(zhì)間的滲透、彌散作用，能使腸道中的透析液和黏膜下毛細(xì)血管中的血液進(jìn)行物質(zhì)交換， 起到改善人體內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)毒素的作用[8-9]。 中醫(yī)將該病歸為“關(guān)格”“癃閉”“腎風(fēng)”等范疇，由于病情遷延，致脾腎不足，淤血濁毒內(nèi)蘊(yùn)，病因以正虛邪實(shí)為主。 通過結(jié)腸透析，能有效起到祛邪的作用，但對(duì)扶正效果仍然不理想，故可聯(lián)合采用中藥方劑進(jìn)行保留灌腸，以進(jìn)一步促進(jìn)毒素排泄，并改善機(jī)體綜合狀態(tài)[10-11]。 該文研究自擬中藥灌腸方劑中藥物包括黃芪、生大黃、蒲公英、土茯苓、煅牡蠣、赤芍。 黃芪可益氣升陽，利水消腫；生大黃則具有通腑泄?jié)岬墓πВ部奢o助涼血祛瘀；土茯苓與蒲公英聯(lián)用，可清熱解毒；赤芍能清熱涼血，通絡(luò)化瘀；配以煅牡蠣收斂固澀，則可預(yù)防泄下過重。 諸藥共使，可清熱解毒、泄?jié)嵘觥⒗[[12-13]。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，黃芪可提高機(jī)體免疫功能，改善腎臟代謝；大黃能抑制蛋白分解，降低血清肌酐、尿素氮等水平，可抑制腎臟纖維化，延緩慢性腎病進(jìn)展；赤芍則能改善血液循環(huán)；煅牡蠣則能吸附腸道毒素[14-15]。

該次研究結(jié)果中，研究組聯(lián)合采用結(jié)腸透析、中藥灌腸方案進(jìn)行治療后總有效率為68.57%， 高于對(duì)照組40.00%（P＜0.05），提示結(jié)腸透析與中藥灌腸可提高對(duì)慢性腎臟病高磷血癥的治療效果。 原因考慮為，在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，配合結(jié)腸透析，有利于清除血液中的毒害物質(zhì)，如血磷、血清肌酐、尿素氮等，通過中藥灌腸，則能在進(jìn)一步增強(qiáng)排毒效果的基礎(chǔ)上，改善機(jī)體狀態(tài)，延緩腎功能損傷進(jìn)展。 段昱方等[16]研究中，治療組通過聯(lián)用結(jié)腸透析與中藥灌腸，治療總有效率為85.7%，高于對(duì)照組79.4%（P＜0.05），佐證該方案對(duì)治療慢性腎病高磷血癥的價(jià)值。該次研究中，治療后研究組Scr、BUN 水平分別為（16.21±5.59）μmol/L、（0.33±0.12）mmol/L，均小于對(duì)照組（P＜0.05），說明該治療方案可增強(qiáng)排毒效果，可進(jìn)一步清除機(jī)體代謝產(chǎn)物，改善機(jī)體整體狀態(tài)，這與魏玲等[17]研究有一致性。在鈣磷代謝指標(biāo)上，該次研究中研究組血磷、鈣磷乘積水平分別為（1.71±0.22）mmol/L、（46.25±5.94）mg/dl，均小于對(duì)照組（P＜0.05），該結(jié)果說明聯(lián)合結(jié)腸透析與中藥觀察，能有效糾正患者高磷血癥，有利于預(yù)防心血管系統(tǒng)鈣化。 原因考慮為，結(jié)腸透析能提高血磷清除效率，而通過中藥方劑保留灌腸，蒲公英可抑制腸道細(xì)菌生長，減少有機(jī)磷分解，減少無機(jī)磷吸收；大黃等則能保護(hù)腸道屏障，避免磷離子重吸收，故可進(jìn)一步降低血磷水平。 陳富升等[18]研究中，觀察組在聯(lián)用中藥方劑保留灌腸治療后，磷攝入量（822.17±69.23）mg/d，明顯低于治療前（P＜0.05），也可佐證該次研究方案對(duì)控制血磷水平的作用。

綜上所述， 對(duì)慢性腎臟病高磷血癥者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸干預(yù)可提高治療效果，有利于改善腎臟功能以及鈣磷代謝，對(duì)延緩患者病情進(jìn)展有顯著意義。