何金財(cái)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，福建三明 365000

食管癌是原發(fā)于食管的惡性腫瘤， 以鱗狀上皮癌多見(jiàn)，中老年男性較高發(fā)，食管癌前病變及早期食管癌往往無(wú)特異性癥狀，中晚期癌可表現(xiàn)為吞咽障礙，且呈進(jìn)行性發(fā)展， 早期病變通過(guò)有效治療可有較好預(yù)后，而晚期癌則預(yù)后差。 環(huán)境因素、不良飲食和生活習(xí)慣、致癌性真菌是食管癌致病相關(guān)性因素， 遺傳因素會(huì)加重食管癌易感性[1-9]。 相關(guān)調(diào)查顯示，對(duì)食管癌患者進(jìn)行綜合治療可有效延長(zhǎng)存活期[10]。食管癌前病變和早期癌階段應(yīng)用內(nèi)鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術(shù) （endoscopic multiband mucosectomy, EMBM）進(jìn)行微創(chuàng)治療，將病變組織完全切除， 可實(shí)現(xiàn)根治，90%以上患者可達(dá)到5 年生存期[11]，且可操作性強(qiáng)。 該文從2014 年1 月—2020 年1月早期食管癌和癌前病變患者資料中方便選取100 例進(jìn)行回顧性分析，說(shuō)明改良法EMBM 治療方法，觀察應(yīng)用療效和手術(shù)安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取100 例早期食管癌和癌前病變患者，其中男59 例，女41 例，年齡43～82 歲，平均（58.14±9.68）歲。 96 例單發(fā)病灶，4 例2 處病灶（非連續(xù)病灶），總計(jì)104 處。 病變規(guī)格：最大病灶＜1/2 圈食管周徑61 例，1/2圈食管周徑≤最大病灶≤3/4 圈食管周徑39 例。 病變位置：上段8 處，中段71 處，下段25 處。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①活檢提示癌前病變或原位癌，且放大內(nèi)鏡觀察病變區(qū)域食管乳頭內(nèi)毛細(xì)血管襻(intrapapillarycapillaryloop，IPCL)，形態(tài)分型不超過(guò)日本食管癌AB分型標(biāo)準(zhǔn)下的B1 型微血管形態(tài)；②資料完整；③經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①內(nèi)鏡判斷為明顯的進(jìn)展癌或放大內(nèi)鏡觀察病變區(qū)域IPCL 存在日本食管癌AB 分型標(biāo)準(zhǔn)下的B2 型或B3 微血管形態(tài)； ②病灶區(qū)域內(nèi)黏膜下注射抬舉征陰性；③凝血功能障礙；④存在內(nèi)鏡操作的禁忌證；⑤隨訪失聯(lián)。

1.2 方法

改良法EMBM 治療：①術(shù)前常規(guī)行超聲內(nèi)鏡檢查，全部病例為黏膜層病變，未累及黏膜下層，且食管周圍無(wú)淋巴結(jié)腫大；②患者左側(cè)臥位，丙泊酚麻醉；③內(nèi)鏡下應(yīng)用1%碘溶液進(jìn)行食管染色明確病變范圍及邊界，使用氬氣刀在病灶邊緣外3 mm 處間隔2 mm 進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記，而后在標(biāo)記點(diǎn)內(nèi)黏膜下注射“生理鹽水+腎上腺素+美蘭”混合液，病灶區(qū)抬舉征為陽(yáng)性；④內(nèi)鏡前端安裝套裝器， 按照標(biāo)記從上至下以吸引法吸引套扎病變黏膜， 使用圈套器采用凝切混合電流在橡皮圈下方切除病變組織，切除第一套扎體后，沿創(chuàng)面邊緣采用略微重疊的方式對(duì)剩余病灶進(jìn)行套切處理， 直至標(biāo)記病灶全部切除為止；⑤觀察出血情況，輕度活動(dòng)性滲血通過(guò)內(nèi)鏡氬離子束凝固術(shù)（APC）進(jìn)行止血，搏動(dòng)性動(dòng)脈出血使用止血鉗電凝止血。 取出標(biāo)本，固定送檢；⑥檢查標(biāo)記點(diǎn)是否全部切除，確保無(wú)病灶遺留；⑦術(shù)后禁食1 d，術(shù)后第2 天，無(wú)胸腹痛、發(fā)熱，則適當(dāng)進(jìn)流食。 術(shù)后第3天無(wú)異常，可出院。院外期間，出院后1～3 d 進(jìn)流食，4 d～術(shù)后1.5 周進(jìn)半流食。術(shù)后6～8 周質(zhì)子泵抑制劑口服給藥，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面超過(guò)食管周徑3/4 的病例，常規(guī)給予推薦劑量和療程口服激素治療。 術(shù)后第1 年每3 個(gè)月胃鏡隨訪1 次，觀察手術(shù)創(chuàng)面，無(wú)異常者以后1 年隨訪1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)手術(shù)完成率和病灶切除情況。 記錄手術(shù)過(guò)程中橡皮圈用量和手術(shù)時(shí)間。 觀察病灶規(guī)格、術(shù)中出血情況。

術(shù)后疼痛程度：根據(jù)止痛藥用藥情況分析疼痛程度。0 度，無(wú)疼痛；Ⅰ度，未用藥可耐受，疼痛程度較輕；Ⅱ度，疼痛較明顯，需要止痛藥用藥；Ⅲ度，嚴(yán)重疼痛，依賴止痛藥；Ⅳ度，疼痛不能耐受，止痛藥無(wú)法止痛。

手術(shù)療效、預(yù)后：觀察術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)估手術(shù)療效。 觀察病灶轉(zhuǎn)移、皮下氣腫、縱膈氣腫、遲發(fā)性出血、穿孔和病死情況。

病理檢查情況：分析病理結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析

手術(shù)完成率為100.00%（100/100）， 病灶一次切除率為100.00%（104/104）。 改良法EMBM 用時(shí)（13～32）min，平均（22.47±6.35）min。 橡皮圈用量1～10 個(gè)，平均（4.97±1.34） 個(gè)。 切除病灶直徑4.0～30.0 mm， 平均（15.47±6.05）mm。 術(shù)中搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血4 例，經(jīng)止血鉗電凝止血。

2.2 術(shù)后疼痛分析

術(shù)后患者疼痛分級(jí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，Ⅰ度占比（78.00%）＞Ⅱ度（12.00%）＞0 度（10.00%）＞Ⅲ度（0.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 疼痛程度分布

2.3 手術(shù)療效、預(yù)后分析

病灶切除后創(chuàng)面＞食管周徑1/2 的患者發(fā)生食管狹窄5 例，術(shù)后1～2 m 實(shí)施球囊擴(kuò)張后改善，無(wú)嚴(yán)重食管狹窄發(fā)生；術(shù)后胃鏡隨訪，常規(guī)予碘染色觀察，可見(jiàn)原治療區(qū)域淡染至不染區(qū)7 例， 其中活檢病理提示低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（low-grade gastric intraepithelial neoplasia LGIN）6 例，給予APC 處理痊愈；提示高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 （high-grade gastric intraepithelial neoplasia HGIN）1例，經(jīng)追加內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）治療痊愈。無(wú)患者發(fā)生皮下或縱隔氣腫，無(wú)病灶轉(zhuǎn)移病例，未見(jiàn)遲發(fā)性出血、穿孔及死亡病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。

2.4 病理檢查結(jié)果分析

黏膜切除病理檢查顯示鉗夾活檢中38 處病灶前后檢查結(jié)果不一致。 鉗夾活檢顯示LGIN 40 處，HGIN 64 處，黏膜內(nèi)癌0 處；黏膜切除檢驗(yàn)檢出LGIN 33 處，HGIN 59 處， 黏膜內(nèi)癌12 處 （見(jiàn)表2）。 鉗夾活檢中HGIN 誤診為L(zhǎng)GIN 14 處，黏膜內(nèi)癌誤診為L(zhǎng)GIN 5 處，LGIN 誤診為HGIN 12 處，黏膜誤診為HGIN 7 處。兩種檢查方式在HGIN 檢查方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 在LGIN 和黏膜內(nèi)癌檢查中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 上皮內(nèi)瘤變病理檢查結(jié)果

3 討論

臨床研究顯示， 食管癌在病程全周期中具有階段性特點(diǎn)，病程逐漸推進(jìn)。 在發(fā)病初期，可見(jiàn)上皮內(nèi)發(fā)生低級(jí)別瘤變，瘤變向高級(jí)別轉(zhuǎn)變導(dǎo)致病情加重，然后發(fā)展為原位癌，最后發(fā)展為浸潤(rùn)癌。 早期識(shí)別癌變，予以精準(zhǔn)有效地阻斷干預(yù)，可延長(zhǎng)患者存活期。 內(nèi)鏡術(shù)是先進(jìn)科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高質(zhì)量應(yīng)用，促進(jìn)微創(chuàng)治療進(jìn)行。對(duì)提高食管癌療效具有重要意義。 通過(guò)內(nèi)鏡術(shù)治療，可有效減輕治療造成的機(jī)體創(chuàng)傷。

內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷， 保持器官結(jié)構(gòu)的完整性， 在食管癌前病變和早期癌階段有較高應(yīng)用價(jià)值， 目前臨床上內(nèi)鏡治療上述病癥常用的方法有ESD[12]，但ESD 的應(yīng)用缺點(diǎn)是手術(shù)難度高，對(duì)操作技術(shù)有嚴(yán)格要求，手術(shù)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)較大，難以模仿，不利于基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展[13]。

有研究者在EMR 手術(shù)中聯(lián)合套扎技術(shù)，首先應(yīng)用于食管與胃單處病變，先進(jìn)行內(nèi)鏡吸引，然后在病灶下方套扎橡皮圈，在內(nèi)鏡視野中使用圈套器切除病灶，即EMBM 技術(shù)。 有文獻(xiàn)顯示，EMBM 在食管賁門(mén)淺表癌早期治療中也有良好療效[14]。 而改良EMBM 技術(shù)是在EMBM 技術(shù)中增加了病灶區(qū)域的黏膜下注射的步驟，目的為預(yù)先判斷黏膜下的粘連情況， 注射液體把內(nèi)鏡切除部分與下方的固有肌層分離開(kāi)， 為后續(xù)的EMBM操作最大限度地降低穿孔風(fēng)險(xiǎn)， 同時(shí)注射液體中含有腎上腺素，收縮黏膜血管，減少術(shù)中出血[15]。 EMR 在消化道空腔臟器黏膜、 黏膜下病灶具有對(duì)癥性。 病灶直徑＜2 cm 時(shí)適用此種術(shù)式， 通常聯(lián)合使用透明帽技術(shù)。在手術(shù)實(shí)施前， 通過(guò)CT 檢查確定患者無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在手術(shù)過(guò)程中染色和標(biāo)記早癌病灶， 并針對(duì)病灶基底區(qū)域注射液體墊。 分離食管黏膜下肌層、組織，然后實(shí)施套切圈套器。 相關(guān)研究顯示，食管黏膜內(nèi)癌實(shí)施內(nèi)鏡EMR 治療后， 短期內(nèi)未見(jiàn)癌腫復(fù)發(fā)， 與該研究結(jié)論一致。 該術(shù)式的局限性在于，當(dāng)病灶規(guī)格較大時(shí)，EMR 完整切除病灶的效果不佳，術(shù)后復(fù)發(fā)率控制相對(duì)較差。 對(duì)于大規(guī)格且相對(duì)平坦的病灶，通常需要實(shí)施ESD 治療，實(shí)施黏膜剝離。

該次研究中手術(shù)全部成功， 病灶全部為一次性切除。疼痛分布方面，以Ⅰ級(jí)疼痛居多，占比為78.00%，總體療效、預(yù)后較好。 內(nèi)鏡治療食管淺表病變較常見(jiàn)的并發(fā)癥有穿孔、術(shù)中出血以及術(shù)后食管狹窄[16]。 相關(guān)文獻(xiàn)表明，食管癌前病變、早期癌經(jīng)ESD 治療，術(shù)中出血約占40%， 穿孔發(fā)生率為0.0%～6.0%[17]。 臨床研究顯示，EMBM 可顯著降低出血率，不易發(fā)生穿孔，且通過(guò)保守治療可消除手術(shù)并發(fā)癥， 該研究使用改良法EMBM 預(yù)先判斷抬舉征， 對(duì)多次病灶區(qū)域活檢的病例判斷黏膜下粘連情況更顯必要。 該次研究中發(fā)生動(dòng)脈性出血4例，通過(guò)止血鉗電凝處理快速止血，未發(fā)生延遲性出血病例， 出血發(fā)生率僅為4.0%， 與上述文獻(xiàn)報(bào)道的40%ESD 出血情況相比得到有效降低， 可能與術(shù)中黏膜下注射使用腎上腺素有關(guān)， 也可能與術(shù)中出血統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。 相關(guān)文獻(xiàn)提出， 當(dāng)手術(shù)切除的食管部分＞1/2 周徑時(shí)，67%患者可能發(fā)生食管狹窄， 當(dāng)切除部分直徑＜1/2 周徑，該發(fā)生率約為27%[18]。該研究顯示，大范圍切除病灶的患者在接受EMBM 手術(shù)治療后較之小范圍病變切除的患者更易發(fā)生食管狹窄。 在該次所選取的樣本中，對(duì)所有創(chuàng)面達(dá)到3/4 周的病例均術(shù)后使用激素預(yù)防狹窄處理， 僅5 例出現(xiàn)需要內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張的食管狹窄，安全性較好。

綜上所述， 改良法EMBM 是應(yīng)用效果良好的微創(chuàng)內(nèi)鏡治療術(shù)，易于操作，手術(shù)效率較高，安全性良好，術(shù)后恢復(fù)快，應(yīng)用價(jià)值顯著，特別適用于無(wú)ESD 條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。 手術(shù)前應(yīng)做好適應(yīng)證選擇，手術(shù)中進(jìn)行規(guī)范切除操作，避免漏切導(dǎo)致復(fù)發(fā)，術(shù)后加強(qiáng)隨訪，督促患者定期胃鏡復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病灶遺漏或復(fù)發(fā)。該研究因樣本規(guī)模有限，結(jié)論可能局限性，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量深入研究。