陳 燁 沈潁潔 俞惠麗 袁駿毅 彭 紅

上海市胸科醫(yī)院//上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 上海 200030

門診是醫(yī)院面向社會服務(wù)的窗口，是醫(yī)院接觸患者時(shí)間最早、人數(shù)最多、范圍最廣的部門[1]，門診運(yùn)營管理工作是否精密和高效直接體現(xiàn)醫(yī)院總體水平[2-3]。上海市胸科醫(yī)院是國內(nèi)最早成立，以診治心胸疾患為主的三甲?？漆t(yī)院，年門診量近80萬人次，但醫(yī)院門診面積在上海市級醫(yī)院中最小，因此對門診精益化管理的要求極高。上海市胸科醫(yī)院為了最大化改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，優(yōu)化資源配置[4]，提升門診服務(wù)能級，在TQM理念指導(dǎo)下，創(chuàng)新開發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)+流程優(yōu)化”的綜合優(yōu)化方案，通過“精準(zhǔn)預(yù)約”“智能預(yù)問診”“復(fù)診一日通”“一站式MDT門診與病房”等舉措，有效縮短了門診候診時(shí)間，降低患者就醫(yī)成本，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提升了患者就醫(yī)便利度和獲得感。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2020年12月采用了典型抽樣的方法，選取了共50名醫(yī)院門診患者作為研究對象。納入對象：在我院門診就診次數(shù)大于2次的患者，自愿參加，且具備一定的溝通交流能力。

1.2 研究方法

1.2.1 理論框架 TQM(total quality management)是一種以質(zhì)量為核心的、以預(yù)防為主的、重要的、全程質(zhì)量控制的管理活動，它秉持“全方面、全過程、全員參與”的理念。隨著醫(yī)院管理的不斷深入與演化, TQM理念已成為重要的管理思想,與醫(yī)院管理實(shí)務(wù)相結(jié)合，體現(xiàn)在管理實(shí)操的整個(gè)過程中[5]，TQM運(yùn)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是促使醫(yī)院強(qiáng)化行政效率，改善服務(wù)態(tài)度，減少醫(yī)療成本，提高醫(yī)院品質(zhì)，美化整體環(huán)境，以構(gòu)建一個(gè)“以病人為中心”的安全有效并令人滿意的醫(yī)療環(huán)境[6]，實(shí)施 TQM 可以使醫(yī)院管理工作達(dá)到制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療經(jīng)營管理的質(zhì)量與效率[7]，與門診服務(wù)的優(yōu)化研究有很強(qiáng)的適用性與實(shí)用性。本研究以TQM理論為框架，采用其“全方面、全過程、全員參與”的理念，梳理門診患者就醫(yī)問題，指導(dǎo)門診服務(wù)優(yōu)化。

1.2.2 訪談法 選取了50名復(fù)診患者進(jìn)行訪談?wù){(diào)研，訪談內(nèi)容主要是了解門診患者在整個(gè)就醫(yī)過程的情況，對各環(huán)節(jié)的了解、需要的時(shí)間、遇到的問題、改善的建議等，通過深度訪談了解門診患者的就診狀況，就診過程中醫(yī)患雙方所遇到的問題與訴求，收集到客觀數(shù)據(jù)指標(biāo)之外的資料。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析法 對門診掛號系統(tǒng)和訪談收取到的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，通過對患者的就醫(yī)時(shí)間、患者滿意度等多角度進(jìn)行歸納分析討論，由定性問題的實(shí)質(zhì)，得出患者就診的現(xiàn)狀與問題。

2 結(jié)果

2.1 基于TQM理念梳理就醫(yī)問題

TQM管理是以患者需求為中心，現(xiàn)代管理體系為支撐點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心的一種質(zhì)量管理辦法及工具[8]。醫(yī)院基于TQM管理理念，以患者需求為中心，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，以現(xiàn)代管理體系為支撐點(diǎn)，對門診患者“診前、診中、診后”環(huán)節(jié)進(jìn)行了全程梳理，結(jié)合訪談結(jié)果，得出患者門診就醫(yī)主要有以下三方面問題。①診前“三無一低”：患者在就診前，對于科室和醫(yī)生的選擇無助、就醫(yī)各個(gè)環(huán)節(jié)去哪無序、對醫(yī)院的各類便民舉措無感、看病檢查往返各處低效。②就診“三長一短”：掛號時(shí)間長、候診時(shí)間長、取藥時(shí)間長、就診時(shí)間短。③診后“治療無序”：門診就診后，又回到了無序的環(huán)節(jié)，下一步該做什么檢查，該聯(lián)系哪位醫(yī)生，什么時(shí)候能住院治療，患者都毫無頭緒。

患者的訴求主要是希望盡快看到好的醫(yī)生、盡快得到全面的專業(yè)答復(fù)、盡快簡化看病環(huán)節(jié)。醫(yī)院因此明確了門診服務(wù)優(yōu)化的目標(biāo)，對上述三大問題進(jìn)行重點(diǎn)評估與改善。

2.2 TQM理念指導(dǎo)下優(yōu)化實(shí)踐

醫(yī)院在TQM理念指導(dǎo)下，針對患者就醫(yī)“三大問題”，通過全方位設(shè)計(jì)、全過程管控、全員參與的方式，“信息多跑路，患者少跑路”的原則跨前服務(wù)，進(jìn)行業(yè)務(wù)流程的改造，推出優(yōu)化方案：診前環(huán)節(jié)中，為降低患者時(shí)間成本，幫助定位醫(yī)生，推出了“分時(shí)段預(yù)約”“精準(zhǔn)預(yù)約”和“復(fù)診一日通”；診中環(huán)節(jié)，為盡可能提供一站式服務(wù)，避免患者多個(gè)科室來回往返[9]，高效高質(zhì)解決疑難復(fù)雜問題，推出了 “MDT門診”“智能預(yù)問診”；診后環(huán)節(jié)為實(shí)現(xiàn)全流程高質(zhì)服務(wù)，讓醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)，患者少走彎路，推出了“MDT綜合病房”以及“復(fù)診一日通”便捷復(fù)診，見圖1。

圖1 TQM理念下門診優(yōu)化服務(wù)思路框架

2.2.1 精準(zhǔn)預(yù)約 精準(zhǔn)預(yù)約是提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供應(yīng)效率和服務(wù)效能的有效方式之一[10]，我院精準(zhǔn)預(yù)約主要從三個(gè)方面推行：①實(shí)行分時(shí)段預(yù)約。預(yù)約掛號被認(rèn)為是縮短患者候診時(shí)間的有效手段[11-12]， 因此醫(yī)院在實(shí)行門診診療全預(yù)約制的同時(shí)，通過優(yōu)化預(yù)約服務(wù)平臺，科學(xué)設(shè)置預(yù)約號源，將號源時(shí)間精確到30分鐘，來實(shí)行分時(shí)段預(yù)約管理?；颊叩皆簳r(shí)間提醒更加精確，避免不必要的耗時(shí)等待，同時(shí)定期關(guān)注患者預(yù)約時(shí)間及實(shí)際就診時(shí)間的差異率，及時(shí)對號源設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，不斷縮短預(yù)約患者候診時(shí)間。②智能導(dǎo)診。通過官方網(wǎng)站、微信公眾號、門診大屏幕滾動播放等形式公開專科和醫(yī)生更全面的信息，患者可以了解專科特色和專家特長[13]，同時(shí)在微信公眾號上設(shè)有智能導(dǎo)診，幫助患者自查癥狀，引導(dǎo)對癥科室，提高號源的匹配精確度。③專家門診“先申請?jiān)兕A(yù)約”模式。患者在預(yù)約部分專家時(shí)，先提交申請和個(gè)人病史資料，所屬門診團(tuán)隊(duì)安排專人，對申請患者相關(guān)信息進(jìn)行逐一審核，重點(diǎn)篩查復(fù)診和與本團(tuán)隊(duì)專業(yè)特長不符的患者，提高預(yù)約準(zhǔn)確度，通過后會幫助預(yù)約該專家某個(gè)時(shí)間的門診，未通過者會建議其他選擇，讓患者少走彎路。

2.2.2 智能預(yù)問診 為提升門診醫(yī)生診療效率，上線了“智能預(yù)問診”系統(tǒng)，充分利用患者候診時(shí)間。患者在候診時(shí)，可通過掃描相關(guān)二維碼，提前在手機(jī)等移動端進(jìn)行門診病史相關(guān)內(nèi)容的填寫和提交。醫(yī)生看診時(shí)在醫(yī)生工作站上可直接查閱和引用相關(guān)內(nèi)容，減少問診、門診病史書寫占用的時(shí)間和病史書寫缺陷，提升了門診診療效率和和質(zhì)量。

2.2.3 一站式MDT門診和病房 醫(yī)院針對疑難復(fù)雜患者往返多個(gè)科室就診導(dǎo)致就醫(yī)難，?？品止ぴ絹碓郊?xì)導(dǎo)致單一專業(yè)無法準(zhǔn)確診斷和治療的難題，推出了“一站式全流程MDT門診+病房”舉措，實(shí)現(xiàn)疑難復(fù)雜病精準(zhǔn)預(yù)約和全程管理。目前根據(jù)專病特色創(chuàng)建了12支MDT聯(lián)合門診團(tuán)隊(duì)，同時(shí)打造了食管癌和縱膈腫瘤2個(gè)上海市首個(gè)實(shí)體化運(yùn)作的MDT病房，實(shí)現(xiàn)了“門診-病房”全程一站式閉環(huán)管理，通過“醫(yī)生圍著患者轉(zhuǎn)”新模式，讓患者不再無序就診，不走彎路。

我院一站式MDT門診與傳統(tǒng)MDT門診的區(qū)別在于，將“精準(zhǔn)預(yù)約”與MDT進(jìn)行了有效的結(jié)合，醫(yī)患雙方信息互動前移至診前的線上審核環(huán)節(jié)(流程見圖2)，避免了患者就診時(shí)才告知病例不符、資料不齊或與醫(yī)生專長不匹配等，造成無效就診的現(xiàn)狀，提高了診療質(zhì)量與效率，同時(shí)診后有MDT綜合病房作為延伸，實(shí)現(xiàn)患者從門診至病房全流程有序閉環(huán)管理。

圖2 一站式MDT門診審核流程

2.2.4 復(fù)診一日通 我院作為國內(nèi)最早成立，以診治心胸疾患為主的三甲?？漆t(yī)院，每年肺癌手術(shù)1.5萬余例，占上海市25%。肺癌患者因術(shù)前術(shù)后都需要長期復(fù)診隨訪的特殊性，因此復(fù)診群體龐大，據(jù)醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，復(fù)診患者占比高達(dá)55%，且復(fù)診患者中67%為外地患者。

針對復(fù)診患者群體大，難題多的情況，我院為方便患者復(fù)診，優(yōu)化復(fù)診流程，推出了“復(fù)診一日通”項(xiàng)目。醫(yī)生在確定患者需要隨訪復(fù)查后，在醫(yī)生工作站發(fā)起隨訪申請，選擇復(fù)查項(xiàng)目(胸部CT、血常規(guī)等檢驗(yàn)項(xiàng)目、心電圖)，在醫(yī)生工作站完成觸發(fā)后，患者收到相關(guān)消息；患者根據(jù)短信提示，通過掌上醫(yī)院獲取上次就診信息及隨訪須知，預(yù)約檢查項(xiàng)目及專家門診，復(fù)診前還會定期推送提醒；患者在預(yù)定時(shí)間來院復(fù)診，直接至專窗付費(fèi)，完成繳費(fèi)后系統(tǒng)自動生成患者病歷，即可前往各科室進(jìn)行相關(guān)檢查；檢查結(jié)果出來再進(jìn)入最后一個(gè)醫(yī)生面診環(huán)節(jié)，具體操作流程詳見圖3。

圖3 “復(fù)診一日通”系統(tǒng)操作流程

“復(fù)診一日通”充分利用了信息技術(shù)，將CT檢查之前的所有步驟，都壓縮至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云端完成，面診又與下一次復(fù)診預(yù)約整合，簡化了整個(gè)就醫(yī)流程(前后流程對比詳見圖4～5)；同時(shí)通過開設(shè)復(fù)診患者CT等醫(yī)技檢查專用號源池并逐步擴(kuò)容，確保所有檢查當(dāng)天完成，實(shí)現(xiàn)了復(fù)查就診一天完成，切實(shí)解決患者難題，革新了服務(wù)體驗(yàn)。

圖4 原有復(fù)診流程

圖5 優(yōu)化后復(fù)診流程

3 討論

3.1 降低就醫(yī)成本，門診體驗(yàn)改善

醫(yī)院為評價(jià)優(yōu)化實(shí)踐效果，從患者候診時(shí)間、復(fù)診患者就醫(yī)時(shí)間、MDT患者平均就診次數(shù)、復(fù)診患者滿意度等可量化、數(shù)據(jù)可通過信息系統(tǒng)準(zhǔn)確抓取的幾個(gè)維度指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和前后比較，見表1。通過實(shí)行分時(shí)段預(yù)約，門診患者平均候診時(shí)間由76分鐘，降低到33分鐘；通過實(shí)行復(fù)診一日通，復(fù)診患者就醫(yī)時(shí)間由原先平均5.7天，縮短到1天；通過一站式MDT門診及病房，同病種患者就診次數(shù)由MDT門診開設(shè)前的6.9次，降低到1.6次；復(fù)診患者滿意度由45%上升到100%，患者的就醫(yī)時(shí)間、空間、交通成本得到降低，就醫(yī)體驗(yàn)改善，滿意度提升，有利于改善醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患和諧[14]。

表1 部分指標(biāo)優(yōu)化前后對比

3.2 提升診療效率，資源科學(xué)整合

長久以來，群眾形成了“大病小病都去大醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣，“看病找專家”成為就醫(yī)擇醫(yī)的普遍現(xiàn)象[15]，導(dǎo)致了專家教授一號難求，但很多病情實(shí)際上并不都需要選擇專家，比如復(fù)診只是檢查或配藥，普通門診可以實(shí)現(xiàn)卻占用了專家資源，加劇了優(yōu)質(zhì)資源的緊缺性。對于患者來說，就醫(yī)成本增加，很多重病患者急需專家診斷，卻總發(fā)現(xiàn)專家號已約滿，錯失就醫(yī)時(shí)機(jī)；而對專家教授來說，門診患者不精準(zhǔn)：接診的很多是病情比較穩(wěn)定和單一的復(fù)診患者、檢查報(bào)告不齊需補(bǔ)檢查的患者、與醫(yī)生專業(yè)或特長不符的患者，無法有效提升醫(yī)師看病效率，同時(shí)也與醫(yī)院開設(shè)專家門診解決疑難雜癥的定位相悖，造成醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源錯位及浪費(fèi)。

醫(yī)院通過精準(zhǔn)預(yù)約、復(fù)診一日通等舉措，實(shí)現(xiàn)了門診患者有效分流與篩選。復(fù)診患者引導(dǎo)至“復(fù)診一日通”系統(tǒng)開單，不占用門診尤其是專家門診資源；專家門診通過精準(zhǔn)預(yù)約，對門診預(yù)約患者進(jìn)行人工審核篩選，重點(diǎn)篩除專業(yè)不符、復(fù)診、缺檢查的患者，提高專家門診資源效應(yīng)[16]，也將優(yōu)質(zhì)資源匹配給最需要的患者，一定程度上緩解了患者找專家難、看病難的問題[9]。

3.3 強(qiáng)化智慧建設(shè)，服務(wù)水平提升

智慧化建設(shè)是未來醫(yī)院發(fā)展轉(zhuǎn)型的必經(jīng)之路[17]，隨著互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)的不斷發(fā)展，創(chuàng)新開展便捷就醫(yī)服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)院數(shù)字醫(yī)療創(chuàng)新發(fā)展，打造便捷就醫(yī)應(yīng)用場景已成為醫(yī)院管理的重要探索。我院在門診優(yōu)化服務(wù)過程中，不斷運(yùn)用信息技術(shù)替代原有線下環(huán)節(jié)，通過信息加持、信息賦能，持續(xù)提升門診就醫(yī)便捷化和智慧化管理水平。如“復(fù)診一日通”將原有眾多費(fèi)時(shí)耗力的環(huán)節(jié)壓縮至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院云端，患者在手機(jī)移動端就可輕松完成，便捷化程度大大提升；借助信息數(shù)據(jù)智能分析，對門診醫(yī)生出診時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)約時(shí)段的劃分，讓患者減少不必要的候診等待；基于互聯(lián)網(wǎng)的患者智能預(yù)問診，讓數(shù)據(jù)“跑起來”，使患者實(shí)現(xiàn)“候診即問診”，增進(jìn)醫(yī)患溝通的同時(shí)提升診療效率，讓等候變得有意義；“先申請?jiān)賿焯枴钡木珳?zhǔn)預(yù)約，利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用效率提升，幫助患者定位醫(yī)生，讓患者少走彎路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。通過不斷將面向公眾的信息服務(wù)功能應(yīng)用與拓展，強(qiáng)化智慧門診的建設(shè)，使得就醫(yī)更便捷，管理更高效，門診服務(wù)水平也不斷提高。