王平鮮 唐 萍 唐 嶸 楊光鳳 歐賽姍 任 歡

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 貴州貴陽 550004

平均住院天數(shù)是評價(jià)醫(yī)院臨床工作效率、評估醫(yī)療衛(wèi)資源有效利用率的重要指標(biāo)[1-2]，指的是在一段時(shí)期內(nèi)醫(yī)院出院患者住院天數(shù)的平均值[3-4]，是反映醫(yī)院工作效率、管理經(jīng)營水平、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和患者切身利益等多方面狀況的綜合性評價(jià)指標(biāo)[5-7]。縮短平均住院天數(shù)可以讓醫(yī)院在現(xiàn)有規(guī)模上提高床位利用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，充分利用有限的資源，為更多的患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[8-9]。而預(yù)住院模式是指針對病情穩(wěn)定的患者，在醫(yī)院沒有空床、不能對患者立刻實(shí)施治療的情況下，暫不收治入院，但接受醫(yī)院給予的必要檢查和處置，待有床位后再安排正式入院[10-12]。預(yù)住院期間患者按門診患者對待，并安排相關(guān)檢查項(xiàng)目，有床位后，盡早安排已辦理預(yù)住院的患者正式入院?；颊邚念A(yù)住院轉(zhuǎn)成正式住院后，納入病房管理。按照急診優(yōu)先、預(yù)住院優(yōu)先、時(shí)間優(yōu)先的原則，實(shí)行預(yù)住院模式時(shí)床位安排的優(yōu)先遵循急診患者、預(yù)住院患者、平診患者的順序，對已等待一定時(shí)間的預(yù)住院患者優(yōu)先安排入院[13-14]。預(yù)住院管理模式雖然未能真實(shí)入院，但能在第一時(shí)間接受入院安排，排除了無法第一時(shí)間接受入院檢查而延誤病情的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行入院前的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，在此過程中穩(wěn)定患者的不良情緒，從而對患者的正式入院治療起到良好的促進(jìn)作用，是一種符合我國醫(yī)療條件的管理模式[15]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來自某三甲2020年10月所有住院患者數(shù)據(jù)，共計(jì)6 336例，為了便于分析及符合本研究的數(shù)據(jù)，排除了住院人數(shù)第11名以后的科室病例數(shù)4 293例，排除信息不全的病例數(shù)27例，納入此次研究的病例總數(shù)2 016例，其中按預(yù)住院模式入院的患者1 180例，常規(guī)住院患者836例。具體見圖1。

圖1 研究設(shè)計(jì)流程圖

1.2 分析方法

把住院患者分成常規(guī)住院和預(yù)住院，按照不同科室(住院人數(shù)最多的前10個(gè)科室)、不同醫(yī)保類型(自費(fèi)患者、省醫(yī)保、市醫(yī)保、異地醫(yī)保及新農(nóng)合)來比較平均住院天數(shù)。同一種住院模式下，不同醫(yī)保類型及不同科室的平均住院天數(shù)的天數(shù)采用熱圖直觀顯示。另外，我們還進(jìn)一步分析了縮短平均住院天數(shù)的百分比。即分析了患者在不同科室就診及持不同醫(yī)保類型，比較了常規(guī)住院與預(yù)住院模型下縮短平均住院天數(shù)的百分比，公式如下所示：

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析及作圖采用 SPSS 23.0及GraphPad Prism 7.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。住院天數(shù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示。同一科室在不同入院模式(常規(guī)住院和預(yù)住院)、同一種醫(yī)保類型在不同入院模式之間的平均住院天數(shù)均采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，并計(jì)算同一科室及同一醫(yī)保類型在不同入院模式的平均住院天數(shù)差異及95%的置信區(qū)間(95%Confidence Interval, 95%CI)。P<0.05 認(rèn)為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究數(shù)據(jù)基本信息

納入研究的病例中總共2 016例，住院人數(shù)最多的前10個(gè)科室包括：耳鼻喉科164例、婦科155例、肝膽外科220例、肛腸外科143例、骨科109例、泌尿外科247例、乳腺外科283例、小兒外科122例、血液科255例及眼科318例。不同的醫(yī)保類型的病例數(shù)：自費(fèi)患者207例，省醫(yī)保124例，市醫(yī)保611例，異地醫(yī)保805例，新農(nóng)合269例。見表1。

表1 不同醫(yī)保類型及就診科室在不同住院模式下基本特征

2.2 不同入院方式對不同科室平均住院天數(shù)的影響

通過比較不同入院方式在同一個(gè)科室的平均住院天數(shù)可知，在耳鼻喉科、肝膽外科、肛腸外科、骨科、泌尿外科、骨科(脊柱創(chuàng)傷腫瘤)、泌尿外科、乳腺外科、小兒外科、眼科之間的平均住院天數(shù)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而婦科的平均住院天數(shù)差異為0.11天(95%CI：1.21～1.43天)，血液科的平均住院天數(shù)差異為0.82天(95%CI：-0.97～2.95天)差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。其中肝膽外科、肛腸外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科及小兒外科的平均住院天數(shù)縮短百分比均大于50%(P<0.05)。

表2 不同科室及不同住院模式下平均住院天數(shù)的比較

2.3 不同入院方式及醫(yī)保類型對平均住院天數(shù)的影響

對于自費(fèi)患者、市醫(yī)保、異地醫(yī)保、省醫(yī)保及新農(nóng)合在常規(guī)住院及預(yù)住院之間平均住院天數(shù)差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。不同醫(yī)保類型通過預(yù)住院模式下，平均住院天數(shù)縮短百分比均大于50%，其中自費(fèi)患者和新農(nóng)合的平均住院天數(shù)縮短百分比均大于60%(P<0.05)。

表3 不同醫(yī)保類型及不同住院模式對平均住院天數(shù)的比較

2.4 常規(guī)住院或預(yù)住院模式下不同科室、不同醫(yī)保類型的平均住院天數(shù)

在預(yù)住院模式下，平均住院天數(shù)較高的是骨科新農(nóng)合及普通類型的患者；在常規(guī)住院模式下，平均住院天數(shù)較高的仍然是骨科(脊柱創(chuàng)傷腫瘤)的自費(fèi)患者和新農(nóng)合醫(yī)保患者(圖2～4)。

圖2 不同醫(yī)保類型的平均住院天數(shù)曲線比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過比較不同入院方式在同一個(gè)科室的平均住院天數(shù)差異：除了婦科病房、血液科的平均住院天數(shù)無明顯差別外，在耳鼻喉科、肝膽外科、肛腸外科、骨科、泌尿外科、骨科(脊柱創(chuàng)傷腫瘤)、泌尿外科、 乳腺外科、小兒外科及眼科之間的平均住院天數(shù)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 不同科室的平均住院天數(shù)曲線比較

注：顏色越黑，平均住院天數(shù)越長

傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式下，患者需要辦理住院手續(xù)正式住院后，才開始術(shù)前評估(各項(xiàng)檢查)，待各項(xiàng)檢查結(jié)果出來總評估后，進(jìn)入手術(shù)安排，最終整個(gè)住院周期消耗時(shí)間較長。而預(yù)住院管理模式下，患者可在辦理預(yù)住院手續(xù)后立刻開始進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查評估，主治醫(yī)師獲得患者病情整體情況，制定出相應(yīng)的治療方案，患者正式入院，即可立刻接受手術(shù)，術(shù)后1～2天，患者無特殊情況即可出院，從而大大縮短了患者的住院周期[16-17]。

在本研究中，除了婦科、血液科病房的平均住院天數(shù)無明顯差別外，在耳鼻喉科、肝膽外科、肛腸外科、骨科、泌尿外科、骨科(脊柱創(chuàng)傷腫瘤)、泌尿外科、 乳腺外科、小兒外科及眼科之間的平均住院天數(shù)差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究還顯示不同的醫(yī)保類型對平均住院天數(shù)差異亦不同。目前主要的醫(yī)保類型包括省醫(yī)保、市醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、異地醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。在本研究中，不同入院模式相對于常規(guī)入院模式，在預(yù)住院模式下，市醫(yī)保、異地醫(yī)保、省醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的平均住院天數(shù)均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與醫(yī)保待遇政策有關(guān)。

雖然預(yù)住院管理模式能夠促進(jìn)醫(yī)院高效運(yùn)營，但仍然存在一些不利因素，尤其是患者安全令人擔(dān)憂，這是因?yàn)轭A(yù)住院管理模式下患者并沒有正式住院，很難進(jìn)行實(shí)時(shí)病房監(jiān)管，就會(huì)使患者病情得不到控制[15, 17]。基于這種情況，建議醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)住院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、管理制度及流程，選擇適合預(yù)住院管理模式的病種和患者，急危重癥、高齡等患者均不能納入預(yù)住院管理系統(tǒng)；同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，強(qiáng)化患者檢查有序安排，做好預(yù)住院知情同意，預(yù)住院流程及注意事項(xiàng)告知，建立預(yù)住院管理體系，保持與辦理預(yù)住院患者的全面溝通，盡量將多項(xiàng)檢查的預(yù)約時(shí)間進(jìn)行整合，約在同一天完成，這樣患者在集中時(shí)間內(nèi)完成項(xiàng)目檢查，盡早安排患者入院，通過短信等方式告知住院期間需要準(zhǔn)備的事項(xiàng)，包括生活用品、醫(yī)保手續(xù)、身份證、既往檢查資料等，確?；颊甙踩耐瑫r(shí)提高患者就醫(yī)感受。

目前，省本級醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診除部分重大疾病和部分慢病在門診有醫(yī)保支付待遇外，其他均為個(gè)人賬戶及現(xiàn)金支付門診費(fèi)用。預(yù)住院管理模式下確定患者符合住院治療條件，其預(yù)住院期間的費(fèi)用可隨轉(zhuǎn)正式住院手續(xù)時(shí)自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)，但經(jīng)主治醫(yī)師審核其并不符合入院要求或患者期間因其他原因不住院治療的患者，預(yù)住院期間患者的各項(xiàng)檢查費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷，患者就只能全額承擔(dān)相應(yīng)檢查費(fèi)用[18]。針對此情況，建議醫(yī)保部門考慮相應(yīng)報(bào)銷政策，保障患者待遇。

在不同住院模式下，持不同醫(yī)保類型的患者的平均住院天數(shù)有所差異。其中，對于不同科室的平均住院天數(shù)縮短最顯著的是肝膽外科及肛腸外科(縮短平均住院天數(shù)幅度大于70%以上)(P<0.05)。而在不同類醫(yī)?；颊咧?，對平均住院天數(shù)縮短最顯著的醫(yī)保類型是新農(nóng)合，還有自費(fèi)患者，縮短平均住院天數(shù)幅度大于60%以上(P<0.05)。從以上數(shù)據(jù)可知，不同科室及不同醫(yī)保類型中對平均住院天數(shù)縮短的百分比顯著不同。此外，縮短平均住院天數(shù)同時(shí)也可能跟病種、管理模式、提高資源利用率、提高服務(wù)能力、增加衛(wèi)生技術(shù)人員投入等有著一定的關(guān)系[19-21]。

本研究具有一定的局限性:①本研究只納入不同科室、不同醫(yī)保類型在不同入院模式下的平均住院天數(shù)差異，應(yīng)考慮更多的影響因素來進(jìn)一步評價(jià)常規(guī)住院與預(yù)住院模式下的平均住院天數(shù)的差別；②目前還處于初步研究階段，只選取了一個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，代表性不強(qiáng)，今后的研究將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究具有一定的創(chuàng)新性：①分析了不同醫(yī)保類型、不同科室對平均住院天數(shù)的影響及具體細(xì)化，這方面的報(bào)道相對少。研究結(jié)果顯示，平均住院天數(shù)時(shí)間最長的是骨科，最短的是眼科；②分析了不同的醫(yī)保類型對平均住院天數(shù)的影響，研究結(jié)果顯示異地醫(yī)保的平均住院天數(shù)最長，而自費(fèi)患者的平均住院天數(shù)最短；③分析了不同科室、入院方式及醫(yī)保類型的平均住院天數(shù)并可視化。本研究主要為描述性的研究，還未對不同科室、不同醫(yī)保類型或者不同條件下對平均住院天數(shù)構(gòu)建數(shù)學(xué)模型來預(yù)測患者的平均住院天數(shù)，從而制定合理入院模式及治療決策，這也是我們下一步的研究方向。

目前，隨著醫(yī)改及醫(yī)保支付改革的深入，平均住院天數(shù)將是一項(xiàng)重要的評價(jià)指標(biāo)，實(shí)施預(yù)住院管理模式，提高醫(yī)院運(yùn)營效率成為醫(yī)院的工作重點(diǎn)之一。安全、成熟的預(yù)住院管理模式，結(jié)果是醫(yī)保部門﹑醫(yī)院﹑患者三方共贏。同時(shí)，新冠疫情的爆發(fā)以后，住院患者入院前必須進(jìn)行核酸檢測，開展預(yù)住院模式，患者及其家屬在預(yù)住院期間完成核酸檢測，有利于防控工作。基于此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)預(yù)住院管理模式的監(jiān)管力度，嚴(yán)格把控準(zhǔn)入病種和患者，強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，不斷完善預(yù)住院流程和管理水平，切實(shí)發(fā)揮預(yù)住院管理模式在醫(yī)療行業(yè)中的有效作用。