王智慧 黃祿紅 李玉龍

摘要： 目的：探討急診搶救室應(yīng)用心臟驟停路徑對患者心肺復(fù)蘇效果的影響，為心臟驟停患者的診療提供依據(jù)。方法：選擇2017年3月至2021年9月本院急診搶救室出現(xiàn)救治心臟驟停的40例患者為研究對象，其中對照組20例、實施常規(guī)救治，觀察組20例、實施臨床路徑救治;從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間、成功建立高級氣道的時間、首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時間比較兩組患者的診療的效果。結(jié)果：成功建立高級氣道的時間觀察組短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.752，P <0.05）;從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間（t = 0.363，P >0.05）及首次應(yīng)用腎上腺素的時間（t = 1.239，P >0.05），觀察組與對照組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 2.752，P <0.05）但，心肺復(fù)蘇搶救成功率：觀察組45%、對照組30%。結(jié)論：按臨床路徑進行診療能縮短成功建立高級氣道時間，能提高急診搶救室心臟驟?；颊邠尵瘸晒β?。

關(guān)鍵詞：臨床路徑;心臟驟停;心肺復(fù)蘇

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

心臟驟停（cardiac ?arrest ，CA）系心臟泵血功能的突然停止，全身血液供給中斷的現(xiàn)象，短時間內(nèi)可造成機體各器官組織嚴重缺血，缺氧，引發(fā)各種生理和病理改變甚至死亡。常見的心臟機制為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次是心臟靜止及無脈電活動[1]，偶有自行恢復(fù)，但通常會導(dǎo)致死亡[2]，40%死于發(fā)病后15分鐘內(nèi)，30%死于發(fā)病后15分鐘至2小時，是急診搶救室最常見的急危重癥，臨床治療難度較高。心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary ?resusciltation，CPR）是搶救生命最基本的恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括胸外心臟按壓、開放氣道、人工通氣、電除顫以及藥物治療。心肺復(fù)蘇（CPR）成功的影響因素較為復(fù)雜，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、復(fù)蘇前心律類型、第一目擊者的CPR、CPR開始時間、電除顫開始時間等[3-5] ，各因素相互關(guān)聯(lián)，互為影響?？偨Y(jié)心臟驟停患者心肺復(fù)蘇方法，分析影響心肺復(fù)蘇成功的影響因素，對于改善心臟驟停臨床預(yù)后具有重要意義。本研究前瞻性的研究我院急診搶救室40例心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇情況，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

一般資料

一般資料采用前瞻性研究方法，選擇2017年3月至2021年9月我科急診接診的急性心臟驟?；颊?0例。納入標準：①符合急性心臟驟停的診斷標準，②年齡不小于14周歲，③第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病到急診搶救室時間不大于30分鐘，④院內(nèi)出現(xiàn)心臟驟停患者;排除標準：①腫瘤晚期患者，②單純心律失常經(jīng)除顫后恢復(fù)自主循環(huán)的患者，③患者家屬不同意氣管插管進行高級氣道治療的患者。根據(jù)患者就診時間段隨機將患者分成觀察組和對照組，每組患者分別為20例;觀察組：男性15例，女性5例，年齡31～85歲，平均年齡61.8歲，來搶救室已經(jīng)出現(xiàn)心臟驟停16例，院內(nèi)發(fā)生心臟驟停4例;對照組：男性19例，女性1例，年齡15～83歲，平均年齡58.4歲，來搶救室已經(jīng)出現(xiàn)心臟驟停15例，院內(nèi)發(fā)生心臟驟停5例;兩組患者年齡、病情和病程等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

二、判斷標準

心臟驟停的標準根據(jù)《急診內(nèi)科學(xué)》（中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）和《2020美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》（2020年）制定：①臨床表現(xiàn)特征為：患者意識突然喪失、頸動脈搏動消失;面色蒼白或紫紺、瞳孔散大、喘息或呼吸瀕臨停止。②心電圖特征：1）心室顫動;心臟電機械分離，表現(xiàn)為心電圖為等電位線，有正?；?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/min以下;2）心室停搏，心肌完全失去電活動能力，心電圖為一直線。復(fù)蘇成功標準：參照國際心血管急救和心肺復(fù)蘇指南：①能捫及頸動脈搏動，瞳孔縮小， 心率恢復(fù)，自主循環(huán)恢復(fù);②心電圖可見規(guī)律窄的QRS波群，③收縮壓≥60 mmHg;自主循環(huán)恢復(fù);上述3 條符合其中2項，并且>30 min 即為心肺復(fù)蘇成功。

三、研究方法

對照組按常規(guī)心肺復(fù)蘇方法進行急救，即：確認病人心臟驟停后，按照國際2020年心肺復(fù)蘇指南進行心肺復(fù)蘇：①無頸部外傷者采用仰頭抬頦手法開放氣道、球囊面罩輔助通氣， 保證球囊面罩呼吸潮氣量足夠，并盡快進行氣管插管建立高級氣道，。②病人仰臥于硬質(zhì)平面，在病人胸部正中，胸骨下半部，雙乳頭之間，按壓深度在5-6cm，按照頻率100-120次/min進行連續(xù)胸外心臟按壓。③通過心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度;建立靜脈通路，根據(jù)情況給予藥物（腎上腺素、利多卡因、胺碘酮以及阿托品等）。④依據(jù)病人情況給予除顫，單向波能量為360 J，雙向波能量200 J。觀察組在對照組急救的基礎(chǔ)上結(jié)合BLS和ALS指南結(jié)合臨床路徑要求，制定心臟驟停臨床路徑，按臨床路徑流程進行診療。從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間（簡寫為CPR時間）、成功建立高級氣道的時間、首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時間比較兩組患者的診療的效果。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s ）表示，采用t 檢驗;計數(shù)資料組間采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者全部進行胸外心臟按壓、及氣管插管建立高級氣道，立即建立靜脈通道，應(yīng)用腎上腺素注射液。觀察組患者開始胸外心臟按壓時間為（16.1±10.4）min，對照組患者從第一目擊者發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停到開始胸外心臟按壓時間（15.1±9.3）min，兩組患者開始胸外心臟按壓時間不存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.363、P>0.05）;觀察組患者首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時間為（4.7±4.9）min，對照組患者首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時間為（3.2±2.3）min，兩組患者首次應(yīng)用腎上腺素注射液的時間不存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.239、P>0.05）;觀察組患者成功建立高級氣道的時間為（7.3±3.7）min，對照組患者成功建立高級氣道的時間為（12.2±7.3）min，兩組患者成功建立高級氣道的時間存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.752、P<0.05）;觀察組搶救成功率為45%、對照組搶救成功率為30%。復(fù)蘇成功率觀察組高于對照組，見表1。按臨床路徑實施救治能縮短成功建立高級氣道時間，可提高急診搶救室心臟驟?；颊邠尵瘸晒β省?/p>

討論

心肺復(fù)蘇是搶救心臟呼吸驟?；颊呱奈ㄒ煌緩剑瑩尵确绞桨˙LS和ALS。2015及2020年國際心肺復(fù)蘇指南指出，對心臟驟?；颊邞?yīng)盡早進行CPR、電除顫、ALS及綜合的心臟驟停治療[6]。國內(nèi)已有少數(shù)地區(qū)開始實施標準化的復(fù)蘇臨床路徑[7]。本研究表明，兩組患者在胸外按壓時間、首次應(yīng)用腎上腺素時間的總體均數(shù)不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P <0.05）;觀察組應(yīng)用心臟驟停臨床路徑，兩組均在達搶救室后盡快建立高級氣道并應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，兩組患者成功建立高級氣道的時間存在統(tǒng)計學(xué)差異（t=2.752、P<0.05）。研究表明，用心肺復(fù)蘇機進行CPR的成功率顯著高于人工標準的CPR[8-9]，其原因在于心肺復(fù)蘇機能保證持續(xù)有力、快速穩(wěn)定的胸外按壓，避免了人工的間歇按壓，急救人員能同時進行氣管插管及電除顫等其他搶救措施，從而達到最佳的救治效果。國外專業(yè)急救人員在搶救心搏驟停患者使用ALS的占37%～96%，記錄可除顫心律的并不高，Weisfeldt等[10]統(tǒng)計的心搏驟?；颊哔Y料中僅占26%。我國現(xiàn)場心肺復(fù)蘇救治率低，很多患者得不到充分復(fù)蘇。研究表明，復(fù)蘇成功率院內(nèi)患者是院外患者的3.1倍[13]，開始復(fù)蘇時間與成功率關(guān)系密切，盡快進行BLS，有條件盡快進行ALS，建立高級生命支持。綜上所述，臨床路徑是心呼吸驟?；颊邠尵扔行У膹?fù)蘇方式，嚴格實施臨床路徑，對患者進行及時復(fù)蘇，為心臟驟停患者爭取寶貴時間是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵。因此，實施臨床路徑干預(yù)對心臟呼吸驟?；颊哌M行復(fù)蘇療效較好，加強急救人員對相關(guān)知識的學(xué)習并提高公眾對心跳呼吸驟停的認知，才能確?；颊叩膹?fù)蘇，增加患者生存率，提高心臟驟停復(fù)蘇成功率。

參考文獻：

[1] 于學(xué)忠，黃子通. 急診醫(yī)學(xué). 北京：人民生衛(wèi)生出版社，2015. 562-569.

[2] 趙水平，胡大一. 心血管病治療指南解讀[M]. 北京：人民生衛(wèi)生出版社，2004. 278-292.

[3] 鄒強，苗挺，王小劍，等. 心肺復(fù)蘇急救效能影響因素分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2011，32（9） ﹕1341-1343.

[4] 田建廣，陸峰，解炯，等. 心臟驟?；颊攥F(xiàn)場心肺復(fù)蘇成功影響因素分析[J]. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011，6（4） ﹕292-294.

[5] 楊杰. 心肺復(fù)蘇——基本生命支持[J]. 中國臨床醫(yī)生，2014，42（3） ﹕74-77.

[6]Field JM， Hazinski MF， Sayre MR， et al. 2010 American HeartAssociation guidelines for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care[J]. Circulation，2010，12（21）： 640-656.

[7]宋維， 陳實， 劉元稅， 等. 基于烏斯坦因模式的心肺復(fù)蘇研究報告[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（9）：1003-1006.

[8]唐從耀， 黃欣， 張曉瑜， 等. 心肺復(fù)蘇方式的臨床效果對比分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（12）： 2000-2001.

[9]唐蓉. 心肺復(fù)蘇儀在急診科的使用及臨床療效分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志2013，42（8）：1088.

[10]張軍根， 付衛(wèi)林， 錢利娜， 等. 臨床路徑對急救小組心肺復(fù)蘇質(zhì)量效能的改進[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（10）：1193-1197.

[11]Stiell IG， Nicho G， Brian G， et al. Early versus later rhythmanalysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl JMed，2011，365（9）：787-797.

[12]Weisfildt ML， Everson-Stewart S， Sitlani C， et al.Ventriculartachyarrhythmias after cardiac arrest in public versus at home[J].N Eng J Med，2011，364（4）：313-321.

[13]薛繼可， 冷巧云， 高玉芝， 等. 急診科心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇預(yù)后的影響因素[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（1）：28-34.