吳 駿，朱 寅，陳 陽，吳曉東

（蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科，蘇州 215000）

肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，即完全關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，多累及干骺端，于全身骨折中占比約1%。因肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)外踝處附著屈肌、伸肌，在骨折發(fā)生時，骨折塊受肌肉牽拉旋轉(zhuǎn)移位嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)明顯錯位。并且損傷涉及正中神經(jīng)及肱動脈，合并神經(jīng)功能損傷較為多見。若治療失當(dāng)，易導(dǎo)致諸如關(guān)節(jié)畸形、神經(jīng)損傷及僵直等后遺癥，不利于患者正常生活。囿于手術(shù)入路、內(nèi)固定方式、鋼板方位及類型等問題未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，爭議尚存。保證骨折端穩(wěn)定性，于早期開展功能訓(xùn)練，可防止致殘情況發(fā)生，有助于患者骨折盡快愈合?；诖?，筆者擬對本院60 例肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折行鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療，旨在探循其應(yīng)用價值，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬以2014 年10 月～2019 年10 月收治的60 例肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折患者病歷資料作回顧性研究，均行鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療。

1.2 方法 患者均行X 線、CT 平掃及三維重建作患肢肘關(guān)節(jié)術(shù)前評估，從而周密制定手術(shù)計劃以待實(shí)施。取健側(cè)臥位，適當(dāng)墊高患肢軀干側(cè)，患肢屈肘于胸前放置，上臂近緣處使用消毒止血帶，消毒鋪巾，行臂叢麻醉；自肘后正中入路，于尺骨鷹嘴尖端處朝上10cm、沿下6cm作切口，逐層將皮膚、皮下及深筋膜切開，將深筋膜游離牽開至兩側(cè)處使其形成內(nèi)外側(cè)全層筋膜皮瓣。于肘管中充分顯露行尺神經(jīng)游離，予以橡皮條標(biāo)記保護(hù)，切記過度牽拉以避免尺神經(jīng)損傷。并行肘尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊暴露切開，尋呈半月形切跡裸區(qū)以待截骨。截骨實(shí)施中，應(yīng)使尺骨鷹嘴“V”型截骨尖端同上肢遠(yuǎn)端方位，考慮到其截骨面形狀特殊，應(yīng)用擺鋸時，不宜超過尺骨鷹嘴深度的3/4，且中部軟骨下骨可采用截骨刀。使用紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提拉鷹嘴使關(guān)節(jié)得以保護(hù)。截骨完畢后，掀起鷹嘴尖端及三頭肌近緣，暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，顯示肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)。行肱骨遠(yuǎn)端髖間及內(nèi)外側(cè)踝關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，予以克氏針作臨時固定，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，并以克氏針作導(dǎo)針，將肱骨遠(yuǎn)端骨折塊用空心螺釘橫穿固定，如有必要，可使用無頭加壓螺釘。使肱骨遠(yuǎn)端C 型轉(zhuǎn)為B 型，行肱骨遠(yuǎn)端機(jī)近端骨折斷緣處復(fù)位，以內(nèi)外側(cè)鋼板可供放置為前提，使用克氏針作內(nèi)外側(cè)柱固定，并于肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)及后外側(cè)采用解剖型鋼板垂直固定，如有必要，可拔出此前內(nèi)外側(cè)柱固定克氏針，予以空心螺釘加固。截骨塊復(fù)位，采用鎖定鋼板螺釘固定。應(yīng)確保鷹嘴骨折塊背側(cè)至冠突下用2 枚螺釘固定，且保證截骨平面內(nèi)有2 枚螺釘，利用皮下打孔植入方式行遠(yuǎn)端鎖定。經(jīng)固定完畢后，止血帶松開，將傷口清洗完全并細(xì)致止血，前置尺神經(jīng)，切口逐層閉合，于創(chuàng)口面留置引流管。術(shù)后為避免感染，應(yīng)持續(xù)使用抗生素2～5d，以25mg 吲哚美辛片【國藥準(zhǔn)字：H41020831，生產(chǎn)企業(yè)：安陽市華安藥業(yè)有限公司】口服防止異位骨化，于術(shù)后3d便可經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)下行肘關(guān)節(jié)屈伸被動運(yùn)動，術(shù)后3 周轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃舆\(yùn)動，相應(yīng)增加訓(xùn)練量，術(shù)后6 周行抗力鍛煉，使肌肉量逐步恢復(fù)。典型圖像見圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 肘關(guān)節(jié)功能以Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評分（MEPS）［5］（分值100 分，計4 部分：功能20 分、疼痛45分、日常活動25 分及穩(wěn)定性10 分，評價標(biāo)準(zhǔn)：≥90 分計優(yōu)，≥75 且＜90 分計良，≥60 分且＜75 分計可，＜60 分計差）及改良cassebaum 肘關(guān)節(jié)評分［6］（評價標(biāo)準(zhǔn)：屈肘程度＞130°且伸肘程度＜15°計優(yōu)，屈肘程度120°～130°且伸肘程度15°～30°計良，屈肘程度90°～120°且伸肘程度15°～40°計可，反之計差）綜合權(quán)衡。優(yōu)良率=優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)/總例數(shù)×100%。于術(shù)后4～6 周及末次進(jìn)行隨訪，影像學(xué)結(jié)果由2 名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生統(tǒng)一意見下評估結(jié)論，包括：骨折愈合恢復(fù)、內(nèi)固定效果及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 60 例患者的一般資料見表1 所示。患者的年齡19～48 歲，中位年齡34 歲，取髂植骨人數(shù)16 例。

表1 患者的一般資料

2.2 觀察隨訪結(jié)果 60 例均完成隨訪，時間跨度6 個月～2 年，平均14.3 個月；骨折均恢復(fù)良好，愈合時間（4.02±1.22）個月，隨訪期間出現(xiàn)3 例尺神經(jīng)損傷、2 例輕度異位骨化，經(jīng)治療后癥狀消失。于末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)甚佳，參照Mayo 評分，優(yōu)良率為90.00%；參照cassebaum 評分，優(yōu)良率為91.67%（表2）。

表2 患者末次隨訪肘關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)的Mayo評分和cassebaum評分

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折屬復(fù)雜性骨折中最為嚴(yán)重類型，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部窄扁呈冠狀窩，前后凹陷呈鷹嘴窩，窩底骨質(zhì)較少，骨嵴于兩側(cè)形成，內(nèi)側(cè)嵴低厚，外側(cè)嵴尖薄，且鷹嘴窩頂處肱骨干分開見內(nèi)、外兩側(cè)柱［7］?？紤]到肱骨髁間部位薄弱，若遭受外界暴力致使肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折發(fā)生，導(dǎo)致屈伸功能改變，不利于骨折復(fù)位及內(nèi)固定［8］。Zarezadeh［9］研究認(rèn)為骨折正確復(fù)位為肱骨遠(yuǎn)端骨折治療關(guān)鍵，有助于重建關(guān)節(jié)面、保證固定穩(wěn)定性及開展早期康復(fù)訓(xùn)練。由此，選取何種入路方式及內(nèi)固定手段為現(xiàn)今關(guān)注重點(diǎn)。

肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折治療入路方式較多，有肱三頭肌劈開、肌舌形瓣及兩側(cè)和尺骨鷹嘴截骨等。其中，尺骨鷹嘴截骨入路，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面視野良好，尤為適用于肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，且肱三頭肌損傷避免，功能鍛煉可及早進(jìn)行［10］。據(jù)Farooque K［11］研究中對1 名42歲女性行鷹嘴截骨術(shù)結(jié)合后路最小鋼板固定術(shù)治療隨訪1 年后發(fā)現(xiàn)，其肘關(guān)節(jié)ROM 處于10～140°，且經(jīng)X線發(fā)現(xiàn)骨折愈合良好，生物固定性甚佳。還有研究顯示［12］：運(yùn)用鷹嘴截骨術(shù)可使肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)暴露充分，術(shù)者操作更易實(shí)施，且肱三頭肌連續(xù)性得以保持，避免了肱三頭肌切開時的肘關(guān)節(jié)粘連由此肘關(guān)節(jié)僵硬程度較淺，骨折愈合時間縮短，可于早期開展肘關(guān)節(jié)伸屈功能訓(xùn)練。綜上可見運(yùn)用鷹嘴截骨術(shù)入路表現(xiàn)良好。本院針對所收治的60 例肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折均采用鷹嘴截骨入路方式并行垂直解剖型雙鋼板治療，所取療效表現(xiàn)較好。其中，參照Mayo 評分的優(yōu)良率為90.00%，和參照cassebaum 評分的優(yōu)良率為91.67%。提示肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折運(yùn)用鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療，肘關(guān)節(jié)呈現(xiàn)良好改善局面，這與Zalavras［9］研究結(jié)論相似。可能原因在于：①本文鋼板選用解剖型鋼板，無需行術(shù)中塑形處理，避免了鋼板及釘孔損傷；②通過肱骨遠(yuǎn)端機(jī)后外側(cè)鎖定垂直固定，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且通過內(nèi)外側(cè)螺釘交叉固定，固定牢固程度更高，且相較于平行放置鋼板，可較少剝離肱骨外側(cè)嵴，側(cè)副韌帶及伸肌總腱不受影響。

由臨床指標(biāo)結(jié)果顯示：骨折均恢復(fù)良好，愈合時間（4.02±1.22）個月，其愈合時間較短，由此開展肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練時間更早，可進(jìn)一步提升肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程。據(jù)Shearin JW 學(xué)者研究指出［13］：肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后產(chǎn)生尺神經(jīng)功能障礙為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，經(jīng)對符合標(biāo)準(zhǔn)5 項(xiàng)試驗(yàn)362 例患者行肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)固定，行移位處理尺神經(jīng)功能障礙發(fā)生率達(dá)23.5%，行原位減壓發(fā)生率達(dá)15.3%。究其影響因素：①高能量撞擊下尺神經(jīng)易受損害；②術(shù)中尺神經(jīng)牽拉過度或尺神經(jīng)未充分游離；③內(nèi)固定物摩擦、切口瘢痕化就肢體腫脹等因素?fù)p傷尺神經(jīng)卡壓。本研究中，隨訪期間出現(xiàn)3 例尺神經(jīng)損傷、2例輕度異位骨化。尺神經(jīng)損傷原因可能由上述影響因素導(dǎo)致，異位骨化原因則可能與患者原始損傷較重，因嚴(yán)重軟組織挫傷形成的血腫未能有效解除，引起后期機(jī)體鈣化，進(jìn)而形成異位骨化有關(guān)。綜合以上分析：鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板可作為肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折治療優(yōu)選方案。在此，還應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①針對肱骨質(zhì)量差，不滿足手術(shù)適應(yīng)癥骨折患者，應(yīng)采用全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)和肘部半關(guān)節(jié)置換術(shù)加以替代；②應(yīng)詳細(xì)注意肱骨遠(yuǎn)端骨折治療過程中分類、手術(shù)解剖、手術(shù)方法、治療選擇、裝置選擇、結(jié)局和并發(fā)癥等各方面要點(diǎn)，以供外科醫(yī)師在面對此類骨折時作出明確循證決策。

綜上所述：行鷹嘴截骨入路垂直解剖型雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端C3 型骨折，可于充分暴露關(guān)節(jié)面行良好修復(fù)，愈合時間較短，且內(nèi)固定堅強(qiáng)有力，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)訓(xùn)練，實(shí)為一種行之有效治療方法，具有較高應(yīng)用價值。