朱立新，徐高兵，蔡 巍，彭 磊，歐陽(yáng)超，盧吉平

（湖南師范大學(xué)第二附屬醫(yī)院暨中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)解放軍第921醫(yī)院骨科，長(zhǎng)沙 410003）

踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)發(fā)生與腓前韌帶、腓韌帶撕裂或者斷裂有關(guān)，這種損傷在訓(xùn)練中發(fā)生率較高，在損傷的初期多被診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷，采用簡(jiǎn)單保守治療，但是治療不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷或者慢性疼痛，在奔跑、跳躍時(shí)存在恐懼心理，對(duì)日常活動(dòng)的影響非常嚴(yán)重，對(duì)于這部分患者則需要進(jìn)行手術(shù)治療［1］。常規(guī)手術(shù)需要對(duì)外側(cè)韌帶進(jìn)行修復(fù)和重建，但是該手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且部分患者療效欠佳，因此需要對(duì)治療方法進(jìn)行改進(jìn)。帶線錨釘結(jié)合改良距腓前韌帶修復(fù)術(shù)則是一種新型的手術(shù)治療模式，對(duì)組織的損傷更小，并且增加了固定能力，使用效果更加理想［2］。本文對(duì)腓骨短肌肌腱動(dòng)力重建訓(xùn)練傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)的手術(shù)效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 訓(xùn)練傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)患者住院時(shí)間為2019 年1 月～2020 年1 月，實(shí)驗(yàn)患者共計(jì)68例，拋硬幣法確定對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組均為34 例，均為男性，納入患者：臨床出現(xiàn)外踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限；抽提測(cè)試（+）、內(nèi)翻測(cè)試（+）；簽署實(shí)驗(yàn)同意書(shū)。排除指標(biāo)：⑴合并其他損傷；⑵合并骨折；⑶未簽署實(shí)驗(yàn)同意書(shū)［3］。對(duì)照組年齡在18～32 歲之間，中位年齡是（25.12±7.65）歲，病程2～24 個(gè)月之間，病程均數(shù)為（14.12±9.46）月，受傷原因：穿越障礙16 例、越野14 例、器械訓(xùn)練4 例；實(shí)驗(yàn)組年齡在18～34 歲之間，中位年齡是（25.67±7.23）歲，病程1～24 個(gè)月之間，病程均數(shù)為（13.87±9.87）月，受傷原因：穿越障礙15 例、越野16 例、器械訓(xùn)練3 例；分析兩組患者年齡、病程等指標(biāo)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予外側(cè)結(jié)構(gòu)重建治療，在踝關(guān)節(jié)下緣進(jìn)行弧形切口，在腓下端的外側(cè)進(jìn)行縱行切口，將腓骨長(zhǎng)短肌腱、距腓前韌帶、腓跟韌帶充分暴露，以小腿作為起點(diǎn)，將腓骨短肌腱的前半束切取，分離肌腱至外踝前下緣，注意保留止點(diǎn)部位，將肌腱至外踝前下緣進(jìn)行分離，并在距腓前韌帶、腓跟韌帶止點(diǎn)部位和劈下肌腱直徑相同的部位建立骨髓道，將韌帶下距骨、腓骨、跟骨隧道依次穿透，對(duì)腓前韌帶縫回，術(shù)后需使用石膏固定2 個(gè)月，進(jìn)行下地活動(dòng)和負(fù)重訓(xùn)練。

實(shí)驗(yàn)組給予錨釘結(jié)合改良距腓前韌帶修復(fù)術(shù)治療，在外踝前外下側(cè)作弧形切口，分離皮膚和組織，將筋膜剝離顯露出腓骨肌腱鞘，暴露腓骨遠(yuǎn)端和短肌腱進(jìn)行，觀察組織斷裂和缺損的程度，將第5 跖骨基底部的腓骨短肌腱止點(diǎn)處進(jìn)行離斷，使用鉆頭在腓骨尖1.5cm位置，自后上向前下端30゜位置進(jìn)行鉆孔，將后方腓骨的短肌腱引致前端，并分為2 個(gè)部分，在距離腓前韌帶、跟腓韌帶距離骨和跟骨位置的2.8mm 的位置擰入帶線錨釘，將錨釘線進(jìn)行編織縫合，與腓骨短肌腱進(jìn)行連接，如患者存在輕度踝關(guān)節(jié)外翻，則需要將肌腱拉緊并打結(jié)，對(duì)距腓前韌帶和跟腓韌帶進(jìn)行縫合，之后縫合移植肌腱和周?chē)M織，關(guān)閉切口，術(shù)后需使用石膏固定2 個(gè)月，之后進(jìn)行下地活動(dòng)和負(fù)重訓(xùn)練［4］。

1.3 觀察指標(biāo) ①有效率：使用AOFAS 踝-后足評(píng)分量表對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分，分?jǐn)?shù)在90～100 分之間表示優(yōu)，75～89 分之間表示良，50～74 分之間表示可，低于50 分表示差。②踝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量，指標(biāo)包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙、距骨傾斜角度以及距骨移位距離。③并發(fā)癥率：疼痛、愈合不良和移位發(fā)生比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較 實(shí)驗(yàn)組治療有效率為94.12%顯著低于對(duì)照組76.47%（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者有效率比較［n（%）］

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量分析 實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)恢復(fù)質(zhì)量分析

2.3 兩組患者并發(fā)癥率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率為2.94%顯著低于對(duì)照組17.65%（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥率比較［n（%）］

3 討論

訓(xùn)練傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)主要因?yàn)轫g帶損傷引起，距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷較多，在中立位和背伸位內(nèi)翻時(shí)，跟腓韌帶無(wú)法有效負(fù)重，造成奔跑等活動(dòng)時(shí)發(fā)生出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和不適反應(yīng)，需要給予腓骨短肌肌腱動(dòng)力重建，但是目前重建方法較多，需選擇更加有效的手術(shù)方式［5］。

上表1-3 數(shù)據(jù)分析：實(shí)驗(yàn)組治療有效率為94.12%顯著低于對(duì)照組76.47%，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率為2.94%顯著低于對(duì)照組17.65%。分析原因：外側(cè)結(jié)構(gòu)重建雖然可以對(duì)腓骨短肌肌腱動(dòng)力進(jìn)行重建，但是對(duì)于陳舊性的損傷和斷裂的韌帶往往會(huì)出現(xiàn)攣縮和疤痕化的情況，而且隧道在建立過(guò)程中也容易發(fā)生劈裂和肌腱受阻的情況，因此需要對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)［6］；帶線錨釘結(jié)合改良距腓前韌帶修復(fù)術(shù)在使用中優(yōu)勢(shì)顯著，使用錨釘擰入骨質(zhì)之后可提升抗拉力，而使用尾線則可以使將肌腱進(jìn)行固定縫合，減少固定時(shí)間［7］。骨錨可以從解剖位置擰入，對(duì)韌帶和原韌帶進(jìn)行重建，對(duì)于踝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)非常有利，而且該手術(shù)的損傷較小，不需要建立骨隧道，減少對(duì)組織的損傷，促進(jìn)韌帶功能的恢復(fù)［8］；帶線錨釘屬于一種連接、固定軟組織和骨組織的新型技術(shù)，牢固性較強(qiáng)，具有較好的固定能力，并且縫合線可以將外側(cè)副韌帶進(jìn)行連接［9］，支撐力得到保證，對(duì)踝關(guān)節(jié)生物學(xué)功能的恢復(fù)作用較好，為之后的功能訓(xùn)練起到較好的作用，因此在治療之后患者的有效率顯著提升，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果也更加理想；但是該手術(shù)需要注意骨錨線結(jié)覆蓋周?chē)M織，并不可與皮膚產(chǎn)生摩擦，骨錨線在打結(jié)時(shí)不宜過(guò)大，肌腱松緊也是需要關(guān)注的問(wèn)題，防止內(nèi)翻［10］。

綜上所述，訓(xùn)練傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)進(jìn)行腓骨短肌肌腱動(dòng)力重建治療中使用線錨釘結(jié)合改良距腓前韌帶修復(fù)術(shù)，與傳統(tǒng)重建修復(fù)對(duì)比可促進(jìn)恢復(fù)，提升踝關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能，同時(shí)可以控制術(shù)后的各項(xiàng)并發(fā)癥。