孫青 葉春艷 陳清華 朱琰 曹喜霞 趙丹潔 付文育 查晨林 柳龍根 張凡

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在年輕人中的流行情況呈現(xiàn)逐年上升趨勢，現(xiàn)已成為體格檢查中成人和兒童肝酶持續(xù)增高的主要原因[1-3]。NAFLD不僅損傷肝臟，引起肝硬化和肝癌[4, 5]，還可以增加高血壓、糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險[1]。2020年由22個國家組成的國際專家共識提出將NAFLD更名為代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD)[6]。同年，亞洲肝病學(xué)會也發(fā)表了關(guān)于MAFLD的診斷治療共識意見[7]。此后，越來越多的研究采用MAFLD取代了原來的NAFLD的診斷。中國大學(xué)生中NAFLD的流行情況報道差異較大，為0.39%～19.74%[8-10]。本研究以FibroScan測量的CAP值作為診斷MAFLD的標(biāo)準(zhǔn)，對常州市3所大學(xué)的308名在校大學(xué)生，采用超聲和CAP同時進(jìn)行MAFLD診斷，并進(jìn)行生化指標(biāo)、運動適能和營養(yǎng)評估，了解大學(xué)生MAFLD的發(fā)生率及特點。

資料和方法

一、研究對象

采用自愿招募的形式，在校大學(xué)生以班級為單位自愿參加。項目獲得常州市第三人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。共308名常州市的在校大學(xué)生參加調(diào)查，其中男性172人，女性136人，年齡19～22歲。 均無吸煙飲酒史，均無高血壓、糖尿病、痛風(fēng)病史。漢族306人，維吾爾族2人。

二、研究方法

1. MAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國際專家共識和亞太肝病學(xué)會發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6, 7]，定義為通過肝活組織檢查、或影像學(xué)、血液生物標(biāo)志物證實的肝細(xì)胞脂肪變，同時合并以下3項條件之一：超重/肥胖、2 型糖尿病、代謝功能障礙。

2. 肝臟CAP和硬度的測量：采用FibroScan 502檢測CAP和肝臟硬度。使用M號探頭，頻率為3.5 MHz 、檢測深度為 25～65 mm。按照Sasso等[11]描述的方法進(jìn)行檢測。受試者空腹超過8 h，安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢測，每位受試者檢測10次，取中值作為最終結(jié)果。CAP>248 dB/m判斷為有MAFLD，肝硬度(LSM)值作為肝纖維化判斷的參考指標(biāo)[11, 12]。

3. 肝臟超聲MAFLD判斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年NAFLD標(biāo)準(zhǔn)[13]，肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷，即滿足以下三項中的任意兩項：①肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(明亮肝)，回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。

4. 生化指標(biāo)和血常規(guī)檢測指標(biāo)：ALT、AST、堿性磷酸酶(ALP)、GGT、總膽紅素(TBil)；白蛋白 (Alb)；前白蛋白(PA)、球蛋白(GLO)、總膽固醇 (CHOL)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(FIRI); 估算腎小球濾過率 (eGFR)、尿酸 (UA)、血鈣 (Ca)、血磷 (P)、肌酸激酶 (CK)、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(shù)、血小板比容(PCT)。HOMA-IR計算公式為：空腹胰島素 (μU/L) × 空腹血糖 (nmol/L)/22.5。

5. 人體學(xué)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、BMI (kg/m2)、體脂肪量、體脂百分比(BF%)、肌肉百分比、內(nèi)臟脂肪面積、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、血壓。

6. 心肺適能評估：最大攝氧量(VO2Max)采用3 min臺階試驗(TMST)進(jìn)行評估[14, 15]，臺階高度為40 cm。上下臺階的頻率男性96次/min，女性88次/min。上下臺階3 min或者受試者感覺無力上下臺階時結(jié)束，靜息5 s，開始計數(shù)15 s的心率。VO2Max計算公式：男性VO2Max = 111.33-(0.42×心率/min) ，女性VO2Max = 65.81-(0.1847×心率/min)。

VO2Max評估心肺適能，參照《超重或肥胖人群體重管理專家共識》中推薦的方法[16]，男性≥47分為良好及以上，42～47分為一般，≤41分為較差及以下。女性≥42分為良好及以上，38～41分為一般，≤37分為較差及以下。

7. 營養(yǎng)風(fēng)險評估：采用中國健康管理學(xué)會和中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險評估表(DST scores)[16, 17]進(jìn)行評估?？偡?00分，< 60 為有風(fēng)險，> 75為無風(fēng)險，60～75分為風(fēng)險可疑。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、MAFLD發(fā)生率

以CAP值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MAFLD的學(xué)生有96人(31.2%)。96名MAFLD的學(xué)生中男性68人，女性28人。男生中MAFLD的發(fā)生率明顯高于女生，分別為39.53% 和20.59% (P<0.05)。

以肝臟超聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MAFLD的學(xué)生有61人(19.8%)。61名MAFLD的學(xué)生中男性48人，女性13人。男生中MAFLD的發(fā)生率明顯高于女生，分別為27.9% 和9.6% (P<0.05)。

二、MAFLD組與非MAFLD 組各項指標(biāo)的比較

MAFLD組的CAP值、BMI、BF%、內(nèi)臟脂肪面積、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、 收縮壓、舒張壓、ALT、AST、GGT、PA、GLO、TG、 LDL、 FBS、 FIRI、HOMA-IR, UA、WBC、NEUT、RBC、 Hb、PLT、PCT高于非MAFLD組，MAFLD組的DST評分、VO2Max、HDL低于非MAFLD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 MAFLD組與非MAFLD組各項指標(biāo)的比較

三、風(fēng)險因素與MAFLD之間的關(guān)系

高BMI、高HOMA-IR、飲食營養(yǎng)風(fēng)險、心肺適能下降均增加MAFLD的患病風(fēng)險。BMI≥28 kg/m2、28 kg/m2

續(xù)表1

表2 風(fēng)險因素與MAFLD之間的關(guān)系

討 論

本研究中，采用CAP值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，MAFLD的流行率為31.2%，采用超聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行率為20.59%。肝細(xì)胞脂肪變程度<20%時，超聲的準(zhǔn)確性降低，這是導(dǎo)致MAFLD被低估的原因。文獻(xiàn)報道大學(xué)生MAFLD的流行率為0.39%～19.74%[8-10](均采用超聲診斷)。英國一項采用CAP值來診斷當(dāng)?shù)卮髮W(xué)生MAFLD的發(fā)病率的研究顯示，其流行率為17.2%[18]。

MAFLD的發(fā)生與肥胖、遺傳易感性、胰島素抵抗密切相關(guān)，而飲食和運動又與肥胖、胰島素抵抗相關(guān)，因此，飲食、運動、肥胖、胰島素抵抗均為MAFLD 發(fā)生的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風(fēng)險增加、運動適能降低、肥胖、胰島素抵抗均能增加MAFLD的發(fā)病率，應(yīng)作為預(yù)防和干預(yù)的靶點。生活方式的干預(yù)包括調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、控制能量攝入、合理的運動仍然是MAFLD治療的保證[19]。

MAFLD可以引起肝功能異常、增加糖、脂肪、尿酸代謝異常、高血壓風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，MAFLD的學(xué)生與沒有MAFLD的學(xué)生相比，ALT、GGT、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓均升高，而高密度脂蛋白下降。這些都是心血管代謝異常風(fēng)險的影響因素，雖然MAFLD對肝臟疾病進(jìn)展的影響及代謝相關(guān)指標(biāo)的變化對心血管事件的影響進(jìn)展緩慢，但是如不加以干預(yù)，這些人群30～40歲以后不良事件必然會明顯增加。因此，應(yīng)該盡早干預(yù)[7]。

本研究中MAFLD組的LSM值明顯高于非MAFLD組。LSM值可以反映肝臟的纖維化程度。MAFLD的結(jié)局與肝纖維化程度有關(guān)，MAFLD相關(guān)的肝硬化一直是治療的難點。雖然MAFLD組尚未達(dá)到顯著肝纖維化的程度，但是比較對照組已經(jīng)發(fā)生了變化，應(yīng)該盡早干預(yù)，避免進(jìn)展為顯著肝纖維化或肝硬化。

本研究尚存在不足之處，樣本量較小，也未按照流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抽樣調(diào)查，可能會造成結(jié)果的偏倚。本研究采用了以班級為單位的招募形式，保證了學(xué)校中學(xué)生的最小單元(班級)全部成員參加調(diào)查，一定程度上彌補了上述缺陷。