吳城孝 朱紅花 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科 （上海 201508）

內(nèi)容提要： 目的：探討圍術(shù)期輔助使用溫毯機(jī)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者腦代謝及術(shù)后恢復(fù)的影響。方法：選取2019年1月～2020年6月本院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者114例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（57例）與研究組（57例），對(duì)照組患者在圍術(shù)期予常規(guī)保溫措施，研究組患者圍術(shù)期予常規(guī)保溫+溫毯機(jī)保溫措施，比較兩組患者麻醉前（T0），手術(shù)后15min（T1），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的腦氧代謝指標(biāo)[頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸靜內(nèi)血氧含量（CjvO2）]，鼻咽部溫度及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間。結(jié)果：麻醉前（T0）兩組患者各項(xiàng)腦氧代謝指標(biāo)比較（P＞0.05），T1、T2兩組患者PjvO2、SjvO2、CjvO2均明顯下降，并且對(duì)照組患者PjvO2、SjvO2、CjvO2水平均明顯低于研究組患者（P＜0.05）；麻醉前（T0）兩組患者鼻咽部溫度比較（P＞0.05），T1、T2時(shí)刻對(duì)照組患者鼻咽部溫度均明顯低于研究組患者（P＜0.05）；較對(duì)照組患者，研究組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯更低（P＜0.05），研究組患者拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間也明顯更短（P＜0.05）。結(jié)論：髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在圍術(shù)期輔助使用溫毯機(jī)保溫可有效維持老年患者體溫，改善患者腦氧代謝，減少術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短拔管時(shí)間與完全清醒時(shí)間。

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是臨床最常見的一種治療方式，該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)一般都超過2h，加之其患者多為年長(zhǎng)者，基礎(chǔ)代謝率低，在全身麻醉后產(chǎn)熱減少，同時(shí)受術(shù)中液體輸注及暴露太多等多因素影響，導(dǎo)致患者在術(shù)中常常出現(xiàn)體溫明顯下降[1,2]。若患者持續(xù)處于低體溫狀態(tài)，將會(huì)減慢血流速度影響患者凝血功能，同時(shí)使腦供血不足而致腦氧供減少，腦氧代謝水平失衡，誘發(fā)一系列心腦血管疾病并發(fā)癥，危及患者生命安全，因此在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中加溫干預(yù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵措施之一[3]。常規(guī)手術(shù)室保溫措施存在一定的局限性，難于有效預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)中體溫降低發(fā)生。溫毯機(jī)通過空氣升溫的物理方式，幫助患者在圍術(shù)期維持體溫，在國(guó)內(nèi)外運(yùn)用效果良好[4]。本研究設(shè)置對(duì)照試驗(yàn)，探究溫毯機(jī)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者腦代謝及術(shù)后恢復(fù)的影響，評(píng)價(jià)該措施在患者術(shù)后加速?gòu)?fù)溫，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的臨床價(jià)值，以此為相關(guān)治療提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月～2020年6月本院進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者114例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（57例）與研究組（57例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均采取單側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；②入組前4周未使用過抗凝類藥物者；③術(shù)前體溫正常者；④知情并自愿參與本研究者；⑤術(shù)前體溫≥37.5°C或＜36°C；⑥手術(shù)期體溫＞38.5°C或＜35°C。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨精神類疾病，無法配合治療者；②伴隨嚴(yán)重心、腎等重要器官疾病者；③凝血功能異常者；④既往有心腦血管疾病者。研究組患者年齡為60～79歲，平均（68.67±6.67）歲；男31例，女26例；股骨頭壞死21例，骨折22例，骨性關(guān)節(jié)炎14例。對(duì)照組年齡為60～78歲，平均（67.98±5.67）歲；男32例，女25例；股骨頭壞死22例，骨折20例，骨性關(guān)節(jié)炎15例。兩組患者的一般資料均衡可比（P＞0.05），本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在確診后，完善相關(guān)檢查，確?；颊呖山邮苁中g(shù)治療。常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，順利氣管插管后消毒鋪巾。術(shù)中做好心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸暢通。對(duì)照組患者予常規(guī)保溫措施，手術(shù)室濕度控制在50%左右，溫度調(diào)整在24～26°C。使用血液加溫儀（型號(hào)：HL-90；產(chǎn)地：美國(guó)史密斯）將手術(shù)中所有需要輸入的藥液、血液、沖洗液等均進(jìn)行保溫，保持溫度恒定在37°C。術(shù)中將非手術(shù)部位用床單覆蓋，僅暴露手術(shù)所需部位。

研究組患者在常規(guī)保溫措施基礎(chǔ)上使用溫毯機(jī)（型號(hào)：EQ-5000；產(chǎn)地：美國(guó)史密斯），為了防止傾倒，可將EQ-5000型溫毯機(jī)固定在輸液架上，然后將溫毯機(jī)的軟管末端插入升溫毯上的軟管接口。將溫毯機(jī)正確連接到接地電源上，根據(jù)患者體溫情況按下相應(yīng)按鈕選擇需要的溫度，主要使用溫度有低檔：36°C±1°C、中檔：40°C±1°C、高檔：44°C±1°C及室溫。升溫毯將非手術(shù)部位覆蓋，并定時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)或體溫超過37.5°C時(shí)，調(diào)節(jié)氣體溫度，同時(shí)注意巡視，認(rèn)真傾聽患者主訴，根據(jù)患者的體溫調(diào)節(jié)保溫毯的溫度，防止?fàn)C傷。兩組保溫措施均維持至患者符合離開麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)后離開手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在麻醉前（T0）、手術(shù)后15m in（T1），手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）采取兩組患者的頸內(nèi)靜脈球部血樣進(jìn)行腦氧代謝指標(biāo)檢測(cè)，可直接檢測(cè)PjvO2、SjvO2，然后通過公式計(jì)算出CjvO2。（2）T0、T1、T2使用無菌鼻咽探頭測(cè)量患者鼻咽溫度。（3）記錄兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS20.0軟件分析，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)性分布，以±s表示。進(jìn)行兩兩比較時(shí)采用Dunnet-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者腦氧代謝

麻醉前（T0）兩組患者各項(xiàng)腦氧代謝指標(biāo)比較（P＞0.05），T1、T2兩組患者PjvO2、SjvO2、CjvO2均明顯下降，并且對(duì)照組患者PjvO2、SjvO2、CjvO2水平均明顯低于研究組患者（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組患者腦氧代謝情況比較(±s)

表1. 兩組患者腦氧代謝情況比較(±s)

注：a表示與同組T0比較，P＜0.05

組別 PjvO2(mm Hg) SjvO2(%) C jvO2(m L/L)對(duì)照組(n=57) 45.98±3.78 51.89±3.98a 55.98±3.78a 53.09±8.12 43.67±7.54a 39.78±9.21a 97.98±11.78 72.78±10.34a 64.89±9.76a研究組(n=57) 46.45±4.21 55.79±4.08a 61.32±3.89a 53.21±8.40 47.67±7.36a 43.89±8.79a 98.12±12.09 80.76±10.67a 70.78±10.45a t 0.63 5.17 7.43 0.08 2.88 2.42 0.06 4.05 3.11 P 0.27 0.00 0.00 0.47 0.00 0.00 0.48 0.00 0.00

2.2 比較兩組患者不同時(shí)間鼻咽部溫度

麻醉前（T0）兩組患者鼻咽部溫度比較（P＞0.05），T1、T2時(shí)刻對(duì)照組患者鼻咽部溫度均明顯低于研究組患者（P＜0.05），見表2。

表2. 兩組患者不同時(shí)間鼻咽部溫度比較(±s,°C)

表2. 兩組患者不同時(shí)間鼻咽部溫度比較(±s,°C)

組別 鼻咽部溫度T0 T1 T2對(duì)照組(n=57) 36.74±0.35 36.21±0.40 35.79±0.41研究組(n=57) 36.79±0.34 36.61±0.38 36.30±0.37 t 0.77 5.47 6.97 P 0.22 0.00 0.00

2.3 比較兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間

較對(duì)照組患者，研究組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯更低（5.26%vs15.79%，P＜0.05），研究組患者拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間也明顯更短（P＜0.05），見表3。

表3. 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況、拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間比較

3.討論

髖關(guān)節(jié)疾病是骨科常見的疾病，該病多發(fā)于老年人群，而這類人群的骨質(zhì)大多伴有不同程度疏松狀態(tài)，因而特別脆弱，此部位發(fā)生損傷后,可對(duì)患者的正常生活造成嚴(yán)重影響。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是臨床治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病最有效的方式之一，但該手術(shù)患者多為年長(zhǎng)者，身體機(jī)能較差，加之術(shù)中麻醉因素、手術(shù)室溫度、輸入大量庫(kù)存血液制品等多種因素的共同作用，會(huì)抑制患者機(jī)體產(chǎn)熱，增加散熱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫下降[5,6]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，老年骨科疾病患者術(shù)中低體溫發(fā)病率高達(dá)70%～91%。而圍術(shù)期持續(xù)性低體溫會(huì)增加血液黏稠度和血管阻力，嚴(yán)重影響腦血液供應(yīng)及腦氧代謝，從而繼發(fā)術(shù)后寒戰(zhàn)、降低組織氧供、影響凝血功能、免疫功能抑制、傷口感染等一系列并發(fā)癥，直接影響治療效果及術(shù)后恢復(fù)，故在術(shù)中實(shí)施有效的保溫措施至關(guān)重要。多項(xiàng)指南及規(guī)范建議護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段制訂預(yù)防低體溫的干預(yù)措施。

圍術(shù)期保溫可以減少髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中多種因素對(duì)老年患者的刺激，常規(guī)保溫措施能在一定程度上減少患者散熱，但難于滿足老年患者的需求。溫毯機(jī)以空氣作為介質(zhì)，將加溫至合理溫度的空氣送入覆蓋患者的氣毯中，具熱量分布均勻的特點(diǎn)，可通過空氣溫度調(diào)節(jié)維持患者體表溫度，進(jìn)而達(dá)到治療效果。馬吉寧等[7]研究顯示溫毯機(jī)的輔助運(yùn)用可從外部包裹患者身體，進(jìn)一步保障患者體溫穩(wěn)定，避免低體溫的出現(xiàn)，提高全麻下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者低體溫的治療效果。曾潔群等[8]研究顯示術(shù)中應(yīng)用加溫毯有助于減輕產(chǎn)婦術(shù)中血壓的波動(dòng)和寒戰(zhàn)的發(fā)生，整體治療效果良好。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中體溫下降可導(dǎo)致老年患者缺血缺氧、代謝失衡，SjvO2從頸內(nèi)靜脈球部血液直接測(cè)定，其水平受腦血流量及腦組織有氧代謝的影響，聯(lián)合PjvO2、CjvO2可反映腦血流及腦氧耗供需平衡。本研究顯示T1、T2時(shí)刻對(duì)照組患者鼻咽部溫度、PjvO2、SjvO2、CjvO2水平均明顯低于研究組患者，表明在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中輔助使用溫毯機(jī)保溫可降低手術(shù)對(duì)患者腦代謝的影響，其可能是因?yàn)闇靥簷C(jī)作為無創(chuàng)的物理升溫方法，從環(huán)境中持續(xù)吸入適量的空氣，并根據(jù)對(duì)患者情況的實(shí)時(shí)反饋將加熱至適溫空氣通過輸送管道持續(xù)充入升溫毯中，升溫毯覆蓋患者非手術(shù)部位，使熱量均勻分布于體表，形成熱空氣環(huán)繞于患者周圍，促進(jìn)代謝增加產(chǎn)熱，以維持患者正常體溫。同時(shí)溫毯機(jī)加溫還可促進(jìn)患者全身血液循壞，保證患者大腦供血，改善患者腦氧代謝狀態(tài)[9]。術(shù)中保證體溫維持在穩(wěn)定狀態(tài)下，不僅對(duì)患者正常的代謝很重要，對(duì)促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)也具有重要作用。本研究還顯示較對(duì)照組患者，研究組患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯更低，并且研究組患者拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間也明顯更短，表明圍術(shù)期輔助使用溫毯機(jī)可減少因低體溫導(dǎo)致的術(shù)后寒顫，有利于患者術(shù)后體溫恢復(fù)，縮短患者拔管與清醒時(shí)間。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在圍術(shù)期輔助使用溫毯機(jī)保溫可有效維持老年患者體溫，改善患者腦氧代謝，減少術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短拔管時(shí)間與完全清醒時(shí)間。然而，本試驗(yàn)亦存在不足之處，因樣本量較少且來源較單一，會(huì)影響研究結(jié)果，故需進(jìn)行更大樣本、多中心的試驗(yàn)加以證實(shí)。