張國偉 廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院胃腸外科 （福建 廈門 361021）

內容提要： 目的：探討預防性回腸造口對腹腔鏡低位直腸癌術后患者吻合口瘺發(fā)生情況的臨床分析。方法：收集82例在2017年6月～2020年6月于本院胃腸外科住院的、行手術治療的低位直腸癌患者，采用隨機數字表法將以上患者分為實驗組及對照組，每組41例患者，對照組進行腹腔鏡手術治療，實驗組在對照組基礎上實施預防性回腸造口術。觀察兩組患者術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。以此推斷預防性回腸造口對腹腔鏡低位直腸癌術后吻合口瘺的影響。結果：（1）實驗組及對照組兩組患者在性別及年齡上無統計學差異；（2）實驗組患者手術時間為（266.39±119.59）m in，對照組患者手術時間為（236.44±123.81）m in，術前實驗組患者白蛋白為（40.15±7.83）mg/L，對照組患者白蛋白為（38.17±1342）mg/L，實驗組腫瘤距離肛門距離（3.37±3.45）cm，對照組腫瘤距離肛門距離（2.12±2.77）cm，兩組在手術時間、術前白蛋白、腫瘤距離肛門距離數值方面無統計學差異；（3）實驗組僅2例患者發(fā)生吻合口瘺，其吻合口瘺發(fā)生率為2.4%，對照組吻合口瘺發(fā)生率為18.3%，具有顯著性統計學差異（P＜0.01）。兩組的基礎疾病及手術方式無統計學差異；（4）實驗組及對照組患者TNM分期上具有統計學差異，整體實驗組患者TNM分期情況要重于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.01）。結論：應用預防性回腸造口能夠顯著降低腹腔鏡低位直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生率。

直腸癌作為消化系統中發(fā)病率較高的腫瘤，由于近年來人們的飲食習慣、不良生活習慣的影響，其發(fā)病率有連年攀升的趨勢，愈后差，并發(fā)癥多，嚴重影響直腸癌患者的生活質量[1]。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，很多手術醫(yī)師選擇預防性回腸造口術來治療直腸癌患者，為其獲得更高的保肛率[2]。但是預防性回腸造口也存在一定風險，如造口回縮、塌陷、周圍組織糞性皮炎等[3]。本研究采用回顧性分析方法對預防性回腸造口對于直腸癌術后吻合口瘺發(fā)生的情況進行研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集82例在2017年6月～2020年6月于本院胃腸外科住院的、行手術治療的低位直腸癌患者，采用隨機數字表法將以上患者分為實驗組及對照組，每組41例患者，對照組進行腹腔鏡手術治療，實驗組在對照組基礎上實施預防性回腸造口術。納入標準[4]：經腸鏡及直腸腫物病理活檢診斷為直腸癌，距離肛門口約5～7cm，具有手術指征；無遠處轉移，無嚴重合并癥。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡輔助下根治性低位直腸前切除術，其中實驗組患者加做預防性回腸造口術，全程遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則[5]。選擇臍與右髂前上棘連線和右側腹直肌交匯處為預防性回腸造口位置，寬度約兩橫指。距離回盲部10～15cm拖出回腸，標記遠近端注意避免回腸系膜扭轉。預防性回腸造口均為袢式造口，回腸高出皮膚平面約1.5cm，改良性固定，4-0可吸收縫線將腸壁漿肌層與腹膜及腹直肌后鞘固定6針，于遠近端對系膜緣側腸壁與腹直肌前鞘各固定1針，腸壁漿肌層與皮下組織層固定4～6針，切開腸管壁，將腸壁與皮膚連續(xù)縫合固定一圈。所有手術均由同一組手術醫(yī)師完成。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料用t檢驗方法或方差分析處理，以±s表示，計數資料用χ2檢驗方法處理，以[n(%)]表示，P＜0.05為有統計學差異。

2.結果

2.1 一般情況比較

實驗組及對照組患者在性別及年齡上無統計學差異，見表1。

表1. 實驗組及對照組性別及年齡比較

實驗組患者手術時間為（266.39±119.59）m in，對照組患者手術時間為（236.44±123.81）m in，術前實驗組患者白蛋白為（40.15±7.83）m g/L，對照組患者白蛋白為（38.17±1342）mg/L，實驗組腫瘤距離肛門距離（3.37±3.45）cm，對照組腫瘤距離肛門距離（2.12±2.77）cm，兩組在手術時間、術前白蛋白、腫瘤距離肛門距離數值方面無統計學差異，見表2。

表2. 實驗組及對照組手術時間、腫瘤距肛、術前白蛋白情況比較(±s)

表2. 實驗組及對照組手術時間、腫瘤距肛、術前白蛋白情況比較(±s)

n 手術時間(m in) 腫瘤距肛(cm)術前白蛋白(m g/L)實驗組 41 266.39±119.59 3.37±3.45 40.15±7.83對照組 41 236.44±123.81 2.12±2.77 38.17±13.42 t-0.354 0.113 0.851 P 0.725 0.426 0.400

2.2 吻合口瘺發(fā)生情況比較

實驗組患者僅兩例患者發(fā)生吻合口瘺，其吻合口瘺發(fā)生率為2.4%，對照組吻合口瘺發(fā)生率為18.3%，具有顯著性統計學差異（P＜0.01），兩組的基礎疾病及手術方式無統計學差異，見表3。

表3. 兩組吻合口瘺發(fā)生情況、基礎疾病情況、手術方式及是否造口情況比較

實驗組及對照組患者TNM分期上具有統計學差異，整體實驗組患者TNM分期情況要重于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表4。

表4. 實驗組及對照組患者腫瘤TNM分期情況比較(n=41)

3.討論

直腸癌作為常見的消化系統腫瘤，隨著我國老年人口不斷增多，其發(fā)病率也連年攀升。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，低位直腸癌患者的術后生存率以及保肛率也逐漸增多。但是術后直腸吻合口瘺的發(fā)生在所難免[6]。相關文獻報道直腸癌術后吻合口瘺的發(fā)生率為3%～18%[7,8]。既往相關研究指出[9]，預防性回腸造口能夠降低術后直腸吻合口瘺的發(fā)生。有學者[10]指出，在低位直腸癌中，應用預防性回腸造口可有效預防吻合口瘺的發(fā)生，進而降低術后并發(fā)癥如腹腔內感染、休克等發(fā)生的風險（直腸癌預防性回腸造口能夠達成相關目的的原因在于：通過手術或放化療等方式治療直腸癌時，治療過程會在不同程度上對吻合口的血供以及組織愈合能力造成影響，進而大幅度提高直腸癌患者治療后發(fā)聲吻合口瘺的幾率。而提前進行會場造口，有助于使腸內容物更好地分流。與此同時，給予患者抗感染、靜脈營養(yǎng)治療，更容易使直腸癌手術吻合口愈合）[11]。如果周圍組織發(fā)生糞性皮炎或者是造口周圍塌陷、萎縮，患者疼痛情況加強，患者及家屬均出現極大的心理負擔[12]。不僅如此，如果在沒有行預防性回腸造口的情況下，切實發(fā)生了直腸癌術后吻合口瘺，則患者的糞便會持續(xù)性地從瘺口漏到盆腔，不僅使患者感到難堪、產生強烈的自卑感，還會大幅度增加盆腔感染、盆腔膿腫的發(fā)生率。且吻合口受此影響，愈合難度會進一步提升。此種現象持續(xù)期間，患者機體會持續(xù)處于高溫狀態(tài)，會陰部位的疼痛感極大地加強，導致患者疼痛難耐。嚴重的患者因為局部組織黏連，需要長期臥床換藥，進而增加了術后血栓以及肺部感染情況的發(fā)生[13]。本次實驗采用預防性造口的手術方式，實驗組患者僅兩例患者發(fā)生吻合口瘺，其吻合口瘺發(fā)生率為2.4%，對照組吻合口瘺發(fā)生率為18.3%，具有顯著性統計學差異（P＜0.01）。兩組的基礎疾病及手術方式無統計學差異。這與之前文獻報道[14,15]情況基本一致。此外通過改良術式最大程度減少造口的不良情況發(fā)生，值得臨床大力推廣。

由于回腸造口腸黏膜低或平于皮膚，因此其糞水性皮炎的發(fā)生率也相對較高。因此造口的開口要高于皮膚。減少糞水以及腸液對周圍組織的侵襲。且在造口黏膜附近可涂抹防瘺膏來減少患者的痛苦，提高患者生活質量。實驗組患者手術時間為（266.39±119.59）m in，對照組患者手術時間為（236.44±123.81）m in，術前實驗組患者白蛋白為（40.15±7.83）mg/L，對照組患者白蛋白為（38.17±1342）m g/L，實驗組腫瘤距離肛門距離（3.37±3.45）cm，對照組腫瘤距離肛門距離（2.12±2.77）cm，兩組在手術時間上具有統計學差異（P＜0.05），但是在腫瘤距離肛門距離數值方面無統計學差異。實驗組及對照組患者TNM分期上具有統計學差異，整體實驗組患者TNM分期情況要重于對照組患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。雖然實驗組手術時間延長，但是其吻合口瘺發(fā)生情況大大降低，術后兩組的護理情況基本相同。本研究的局限性在于，并沒有圍繞預防性回腸造口可能產生的并發(fā)癥（包含梗阻、內陷、脫垂、因多種原因不能還回，進而成為永久性造口）展開統計。有研究顯示，預防性造口并不是百利而無一害，能夠解決并預防直腸癌吻合口瘺的“完美答案”。有案例中提到，某患者接受了腹腔鏡下直腸癌病灶切除，且接受了擴散側的盆腔側方淋巴結清掃手術?？紤]到后續(xù)輔助治療為放射治療，故進行了回腸造口。患者出院一段時間后復診（有腹脹腹痛感），結果顯示：發(fā)現比較明顯的腸梗阻。在并未決定梗阻治療方案時，患者反饋疼痛難耐。最終按照造口梗阻進行簡單處理，幫助患者排出大量腸液之后，腹部不適感便完全消失。由此可見預防性回腸造口并不適用于所有直腸癌手術患者，需具體問題具體分析。而這也是后續(xù)研究中需要重點研究的內容。

綜上所述，預防性回腸造口可有效降低腹腔鏡低位直腸癌根治術造口并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者康復速度，減少患者及家屬的心理負擔，提高患者生活質量。