李菲 遼寧省鳳城市中心醫(yī)院麻醉科 （遼寧 鳳城 118100）

內(nèi)容提要： 目的：探討麻醉機內(nèi)部管路污染的危險因素，為科室采取有效的消毒措施提供指導(dǎo)依據(jù)。方法：選取醫(yī)院Ohmeda麻醉機40臺進行對比分析，正常使用7d，每天對內(nèi)部7個區(qū)域進行采樣檢驗。收集采集信息，分析麻醉機污染的危險性因素。結(jié)果：總共檢出污染部位數(shù)為121個。污染數(shù)占比前三名分別為：呼氣口端單向閥、呼氣口端、鈉石灰管入口。分別為28.10%、23.97%、22.31%；年齡、性別、是否經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、平臥位、側(cè)臥位、俯臥位對比差異顯著，均是污染麻醉機內(nèi)部呼吸管路的危險因素，P＜0.05；是否有體外循環(huán)，對比差異不顯著，P＞0.05。結(jié)論：針對高風(fēng)險污染因素，應(yīng)制定相關(guān)的制度，加大管理力度，對腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中體位更換頻繁、年老等危重患者手術(shù)，應(yīng)及時、多次清理或消毒，盡可能降低麻醉機的污染風(fēng)險。

麻醉機是全麻中提供呼吸支持的唯一設(shè)備，而且麻醉機通過外管路與呼吸道直接相通。因其使用頻率高，加上其特殊的構(gòu)造，內(nèi)有怕腐蝕的電子部件和傳感器，給清理消毒增加了難度[1]。臨床研究表明，全麻氣管插管后患者發(fā)生呼吸道感染的并發(fā)癥發(fā)病率高達23%[2]，高水平的感染發(fā)病率逐漸受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，如何有效地控制醫(yī)源性感染源是降低呼吸道感染并發(fā)癥的關(guān)鍵。因此，根據(jù)麻醉機的特殊結(jié)構(gòu)與組成，做好麻醉機消毒對預(yù)防患者呼吸道感染具有重要意義，本文特通過分析麻醉機內(nèi)部管路的污染危險因素，探討一種麻醉機回路專用消毒機對麻醉機內(nèi)部進行消毒，對比傳統(tǒng)消毒措施的消毒效果。全文報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取在2019年1月～2019年10月醫(yī)院的Ohmeda麻醉機40臺，每天對內(nèi)部7個區(qū)域進行采樣并細菌培養(yǎng)，持續(xù)15d。共收集471例患者手術(shù)資料（包括基礎(chǔ)資料、診治資料等），進行統(tǒng)計分析。消毒機選用ZJ-XD_1麻醉機內(nèi)部呼吸回路專用消毒機。

1.2 采樣方法與部位

兩組麻醉機：使用無菌采樣棉簽在試管內(nèi)加入無菌生理鹽水2m L，用浸濕的棉簽在采樣區(qū)域進行表面采樣。除氣囊內(nèi)側(cè)采樣面積取100cm2外，其余部位的采樣取全部表面。

1.3 采樣時間

對本院40臺麻醉機進行為期15d的收集采樣。

1.4 內(nèi)部回路污染的判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家醫(yī)院衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn)：中度危險性醫(yī)療器材菌落總數(shù)≤20cfu/cm2，不得檢出原病菌；麻醉機內(nèi)部管路的7個采樣區(qū)域任何一個區(qū)域污染則視為整個麻醉機污染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 麻醉機內(nèi)部管路不同部位污染情況

經(jīng)統(tǒng)計，總共檢出污染部位數(shù)為121個。污染數(shù)占比前三名分別為：呼氣口端單向閥、呼氣口端、鈉石灰管入口。分別為28.10%、23.97%、22.31%，見表1。

表1. 麻醉機內(nèi)部管路不同部位污染分布及占比

2.2 麻醉機內(nèi)部管路污染因素分析

經(jīng)統(tǒng)計，患者年齡、性別、是否經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、是否有體外循環(huán)、手術(shù)體位等均進行了統(tǒng)計學(xué)分析，其中年齡、性別、是否經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、平臥位、側(cè)臥位、俯臥位對比差異顯著，均是污染麻醉機內(nèi)部呼吸管路的危險因素，P＜0.05；是否有體外循環(huán)，對比差異不顯著，P＞0.05，見表2。

表2. 麻醉機內(nèi)部管路污染因素分析

3.討論

麻醉機是臨床較常見的醫(yī)療器械，當(dāng)前氣管插管全身麻醉是麻醉方式中的常見操作，但有不小幾率可能增加術(shù)后并發(fā)下呼吸道感染風(fēng)險。不僅會造成患者術(shù)后身體狀態(tài)恢復(fù)受到影響，還可能因感染嚴(yán)重危及患者生命。相關(guān)研究表明，患者手術(shù)期間處于全麻氣管插管狀態(tài)下術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的幾率可達到20%以上，此類醫(yī)源性感染必須受到重視，而控制感染的各項舉措中，麻醉機通氣系統(tǒng)的消毒與清潔問題尤為重要[2]。作為全身麻醉中為患者提供呼吸支持的重要且唯一設(shè)備，麻醉機在外管路的連接下與呼吸道相通，按照麻醉機的結(jié)構(gòu)設(shè)計，有效消毒并控制污染對于預(yù)防下呼吸道醫(yī)源性感染尤為重要。麻醉機呼吸內(nèi)股管路與患者呼吸道直接相連，在給患者手術(shù)治療過程中，患者呼吸道的正常菌群會隨呼吸通道分布到呼吸回路密閉濕熱的環(huán)境中來，導(dǎo)致麻醉機內(nèi)部被污染[3]。

麻醉機直接連通患者呼吸道，其組件中若存在污染細菌，會隨著麻醉機的使用直接進入呼吸道，尤其對于手術(shù)過程中的患者以及連臺手術(shù)情況，通常同一臺麻醉機需要分配給多位患者，進一步增加了下呼吸道感染的風(fēng)險[4]。在手術(shù)相關(guān)呼吸道感染類型中，麻醉因素所致可達到50%以上。按照我國醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，使用后麻醉機存在明顯污染情況且污染率達到36.4%，麻醉機表面的感染菌落數(shù)可達到10萬cfu/cm2。簡單來說，麻醉機在使用過程中的污染無法徹底消除，若清潔消毒不當(dāng)會極大增加患者呼吸道感染風(fēng)險。因此必須加強針對麻醉機使用后的消毒處理，同時全面分析污染危險因素，避免消毒不徹底、清潔不到位的情況。強調(diào)對麻醉機的規(guī)范性、高質(zhì)量消毒清潔，真正控制麻醉機相關(guān)下呼吸道感染風(fēng)險。

在麻醉機使用過程中，其結(jié)構(gòu)組件與患者直接接觸的部分包含面罩、螺旋管、儲氣囊等[5]。此類外部呼吸回路可通過高溫高壓蒸汽達到滅菌效果，也可使用一次性材料在使用完畢后直接按照醫(yī)療垃圾處理，此類外部呼吸回路的消毒問題難度并不高。本次研究主要針對麻醉機內(nèi)部管路，由于無法使用一次性材料且蒸汽滅菌可能存在消毒死角，金屬呼吸回路的滅菌消毒難度較大[6]。隨著近年來對麻醉機消毒研究的不斷深入，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覐亩嘟嵌日归_研究結(jié)果顯示，若采用臭氧氣體消毒通常在80m in左右可完成有效消毒，若采用酸性氧化電位水消毒通常需消毒2h以上才可達到滅菌效果，若將組件浸泡在濃度為2%的戊二醛溶液種需要浸泡至少10h才可有效消滅病菌，若采用環(huán)氧乙烷消毒雖說可達到滿意的消毒效果，但環(huán)氧乙烷存在毒性，無法在消毒后直接使用麻醉機，因此需放置一周才可應(yīng)用于臨床[7]。隨著研究的深入，當(dāng)前更建議采用在物體表面使用含氯消毒劑以及醫(yī)用消毒濕巾，通過擦拭方式達到消毒效果。含氯消毒劑對物體表面自然菌的殺滅對數(shù)值為1.18，醫(yī)用消毒濕巾的對數(shù)值為1.23，這兩種消毒方式在操作后物體表面細菌總數(shù)均在10cfu/cm2以下，處于衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求的數(shù)值內(nèi)。由此可見，對麻醉機呼吸回路的消毒若采用一次性含氯消毒紙巾，通過擦拭方式清潔的優(yōu)勢在于耗時較短且操作簡單，在臨床工作中更易實施，而采用消毒機對呼吸回路進行消毒后可更有效地降低染菌率。

在本次研究中，40臺呼吸機在每日消毒后，持續(xù)15d內(nèi)進行菌落采集中，共檢出污染部位121個。其中呼氣口端單向閥、呼氣口端、鈉石灰管入口污染占比最高，均超過20%。這就要求消毒管理人員在消毒作業(yè)活動中，重點清洗該部位。

污染危險因素方面，本次研究從多個維度展開對比，結(jié)果顯示患者年齡、性別、是否經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、是否有體外循環(huán)、手術(shù)體位等因素中，除了體外循環(huán)比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他幾項因素均差異顯著（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)是麻醉機使用最為頻繁的手術(shù)種類之一，其通過CO2建立氣腹，氣腹建立時C02被人體大量吸走，容易導(dǎo)致動脈血CO2分壓升高和pH值下降，刺激外周和中樞感受器使肺通氣量增加。在這一環(huán)節(jié)中，容易形成分泌物增加、痰液增多，導(dǎo)致內(nèi)部管路感染。本研究中有腹腔鏡手術(shù)的麻醉機內(nèi)部管路污染明顯高于無腹腔鏡手術(shù)下的麻醉機感染情況。在本次研究中，＞60歲的老年人污染率更高。主要是由于老年人自身細胞組織結(jié)構(gòu)和自身免疫力下降，呼吸道分泌物較多所致麻醉機內(nèi)部管路污染嚴(yán)重。體位方面，平臥位、俯臥位、側(cè)臥位、均不是人正常的體位，均會造成腹部受壓，長時間高氣道壓力，為病菌進入麻醉機內(nèi)部提供了便利。

麻醉機管路的污染一方面來源于管路在處理過程中形成的間接污染，另一方面在于臨床使用過程中患者通氣時對管路造成的直接污染。前者容易引起患者出現(xiàn)交叉感染，往往造成較大范圍感染情況；后者則主要由于患者胃反流物、呼吸道分泌物進入管路，所攜帶的病原菌沿著氣流或管壁進入到通氣管路并定植。污染病原菌種類大多為革蘭陰性菌，包含嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。

麻醉機內(nèi)部管路消毒方式方面，內(nèi)部管路可分為可拆卸內(nèi)管路與不可拆卸內(nèi)管路，其中可拆卸內(nèi)管路的消毒較簡單，與外管路采用相同方式消毒即可。對于不可拆卸內(nèi)管路，可考慮采用在呼吸機的進氣口、患者呼氣管以及吸氣管中各安裝一個細菌過濾器，并在使用一段時間后定期更換。通過細菌過濾器凈化氣流，降低內(nèi)管路污染風(fēng)險。同時，還可使用呼吸過濾器（濕熱交換器）達到增添保護屏障的效果，降低內(nèi)外管路污染風(fēng)險。細菌過濾屬于物理消毒方式，讓細菌被濾膜攔截，達到對病原菌的消除效果，消毒功效與濾膜的孔徑大小存在直接關(guān)聯(lián)。近年來，相關(guān)呼吸機細菌過濾器的型號逐漸增多，使用針對性明顯增強，但若使用時間超過21d則凈化效果會明顯下滑，此時必須更換。日常清潔方面，當(dāng)前多應(yīng)用環(huán)氧乙烷氣體滅菌法、壓力蒸汽滅菌法、熱力機械清洗消毒法，以往使用的化學(xué)消毒劑由于效果不穩(wěn)定且可能存在殘留已經(jīng)逐漸被淘汰。麻醉機內(nèi)管路的消毒多采用高效過濾器，同時輔以濕熱交換器，達到徹底消毒、控制污染的效果。

綜上所述，麻醉機內(nèi)部管路的污染因素較多，細菌污染嚴(yán)重，值得感染科器械管理人員高度重視，針對高風(fēng)險污染因素，應(yīng)制定相關(guān)的制度，加大管理力度，對腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中體位更換頻繁、年老等危重患者手術(shù)，應(yīng)及時、多次清理或消毒，盡可能降低麻醉機的污染風(fēng)險。