桑鴻雁 鄭振華 張盛偉 三明市第一醫(yī)院肝膽二區(qū) （福建 三明 365000）

內(nèi)容提要： 目的：探析應(yīng)用腹腔鏡下膽囊管膽總管匯合部微切開(kāi)取石手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石一期縫合患者臨床療效價(jià)值。方法：選取2017年1月～2020年1月自本院收治的65例確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，改良組的患者采用腹腔鏡下膽囊管膽總管匯合部微切開(kāi)取石，對(duì)照組則經(jīng)腹腔鏡下膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。結(jié)果：改良組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯更少，術(shù)后兩組的膽瘺及術(shù)后胰腺炎發(fā)生率兩組無(wú)差異。結(jié)論：膽囊管膽總管匯合部微切開(kāi)取石對(duì)于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石優(yōu)于傳統(tǒng)膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)。

膽道結(jié)石是肝膽系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病。近年來(lái)隨著人們飲食、作息以及環(huán)境等因素的影響，結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)，對(duì)于患者無(wú)論在健康或者是正常生活方面都造成嚴(yán)重影響，有相關(guān)研究[1]數(shù)據(jù)提示在結(jié)石患者群體中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石所占比例在9%～16%，此類(lèi)患者對(duì)于治療方案的要求相對(duì)更高。膽道結(jié)石可能引發(fā)各種不良后果威脅患者身體健康，諸如黃疸、疼痛、膽道感染甚至是急性胰腺炎、全身感染等，有部分患者因?yàn)槟懙篱L(zhǎng)期受到結(jié)石的反復(fù)摩擦與刺激而演變?yōu)槟[瘤疾病。目前提倡通過(guò)外科手術(shù)取石治療，開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)是以往對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療手段[2]，但對(duì)患者機(jī)體會(huì)有較大創(chuàng)傷且會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)，因此存在一定的局限性。目前，肝外膽管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主，隨著科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療手段的不斷提高完善，對(duì)于膽道結(jié)石在診治方面內(nèi)容也不斷的更新變化，手術(shù)方式的選擇需要符合個(gè)體化、微創(chuàng)化、經(jīng)濟(jì)化的需求，這也使得臨床治療手段面臨著更大的挑戰(zhàn)。本文回顧性收集本院普通外科自2017年1月～2020年1月收治的65例確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者臨床資料作為研究對(duì)象，無(wú)論是療效或者安全性均得到令人滿(mǎn)意的反饋，現(xiàn)將患者相關(guān)資料報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月～2020年1月自本院收治的65例確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，手術(shù)前經(jīng)CT或MRCP證實(shí)膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，遵循隨機(jī)單盲原則將患者完成分組。改良組32例，男性14例，女性18例，年齡22～71歲，平均（39.11±4.87）歲；病程1～10年，平均（5.31±1.57）年；平均膽總管直徑15.75mm；對(duì)照組33例，男性14例，女性19例，年齡23～72歲，平均（39.71±4.51）歲；病程2～10年，平均（5.33±1.47）年；平均膽總管直徑15.23mm。兩組病例資料年齡、膽總管直徑均無(wú)差異。

患者入院后給予影像學(xué)檢查手段（B超、CT、MRCP）檢查確診病情，屬于慢性發(fā)病類(lèi)型[4]。術(shù)前接受各項(xiàng)檢查確認(rèn)并無(wú)存在相關(guān)手術(shù)禁忌癥，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。所有患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情并表示自愿配合。本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)、流程均交由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，得到批準(zhǔn)后才展開(kāi)。

1.2 方法

改良組：建立人工氣腹，將腹腔鏡置入腹腔內(nèi)，在腹腔鏡下對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行分離，充分暴露膽總管后夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，腔鏡下行膽囊切除術(shù)，并于膽囊切除術(shù)后于膽囊管與膽總管匯合部縱向微切開(kāi)，置入膽道鏡后探查，予取石網(wǎng)囊取出膽道結(jié)石（結(jié)石較大者，必要時(shí)予能量碎石機(jī)適當(dāng)碎石后取石），充分檢查有無(wú)結(jié)石殘留，完成取石后予5-0可吸收縫線(xiàn)縫合膽總管后于近縫合部位留置腹腔引流管。

對(duì)照組：建立人工氣腹，將腹腔鏡置入腹腔內(nèi)，在腹腔鏡下對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行分離，充分暴露膽總管后夾閉膽囊管，腔鏡下行膽囊切除術(shù)，并于膽囊切除術(shù)后，膽總管胰腺上段縱向切開(kāi)約1.0cm，置入膽道鏡后探查，予取石網(wǎng)囊取出膽道結(jié)石（結(jié)石較大者，必要時(shí)予能量碎石機(jī)適當(dāng)碎石后取石），充分檢查有無(wú)結(jié)石殘留，完成取石后留置T管，予5-0可吸收縫線(xiàn)縫合膽總管后于近縫合部位留置腹腔引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

由專(zhuān)人對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、膽瘺并發(fā)急性胰腺炎記錄統(tǒng)計(jì)（手術(shù)由同一組醫(yī)師共同完成以減少操作者之間誤差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

改良組與對(duì)照組相比，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間（t=13.97，P=0.00）；對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組（t=11.11，P=0.00），術(shù)后兩組膽瘺及術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1. 兩組臨床結(jié)果比較

3.討論

膽管結(jié)石是普外科常見(jiàn)疾病之一，膽道結(jié)石主要治療手段為通過(guò)手術(shù)取石治療。目前，雙鏡聯(lián)合已然成為治療膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的主要治療手段[1]。臨床收治結(jié)石患者中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者占據(jù)一定比例，隨著對(duì)該病了解程度加深以及醫(yī)療技術(shù)手段進(jìn)步，臨床治療方案也在探索中逐漸完善，以往開(kāi)腹膽囊切除、膽總管取石術(shù)以及T管置放引流很長(zhǎng)一段時(shí)間成為對(duì)該病的主要治療方式[3]，雖然能夠有效地處理結(jié)石，但在臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)寬后該治療方案的局限性也逐漸顯露出來(lái)，有研究[4,5]數(shù)據(jù)顯示對(duì)結(jié)石患者用開(kāi)腹膽囊切除、膽總管取石術(shù)聯(lián)合治療后患者機(jī)體存在較大程度創(chuàng)傷，不利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)，且在術(shù)后期間患者需要妥善處理諸如身體機(jī)能衰退、營(yíng)養(yǎng)不足以及抵抗力下降等情況，一旦手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體難以承受則可能誘發(fā)各種不良反應(yīng)。

T管引流術(shù)是開(kāi)放性膽總管探查的常見(jiàn)做法，也是腔鏡膽總管切開(kāi)取石后的常見(jiàn)做法，其主要目的為減輕術(shù)后膽道壓力及術(shù)后可通過(guò)膽道造影檢查殘余結(jié)石[2,3]。然而T管的長(zhǎng)期放置引流也存在相應(yīng)的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂，術(shù)后患者護(hù)理困難及生活質(zhì)量降低，降低了患者的依從性。T管的留置可能引起膽道逆行感染、膽瘺、T管意外脫落、長(zhǎng)期慢性疼痛及內(nèi)環(huán)境紊亂等，國(guó)外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)這些T管引流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15%[4]。此外，T管的長(zhǎng)期留置一定程度上導(dǎo)致膽管壁的反應(yīng)性增生、反而使再發(fā)結(jié)石的概率增加[5]。Dong B S等[6]學(xué)者的研究報(bào)告中也曾指出，T管置入后引起膽總管成角也是成為膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的可疑因素之一。隨著膽道鏡的出現(xiàn)及廣泛運(yùn)用，術(shù)中膽道鏡充分取石后T管引流的必要性進(jìn)一步下降。相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)表明[7]，一期縫合比傳統(tǒng)的T管引流具有更大的優(yōu)勢(shì)，研究也進(jìn)一步證實(shí)一期縫合也是膽總管切開(kāi)取石術(shù)后的最佳處理方案。本文的研究中顯示手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而相關(guān)研究表明手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間被認(rèn)為與血栓栓塞、呼吸和心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，這對(duì)于具有心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)高?；颊呔哂兄匾囊饬x。本文的手術(shù)入路突破因膽囊管過(guò)細(xì)或膽總管結(jié)石過(guò)大而無(wú)法經(jīng)膽囊管膽道鏡探查取石限制，也在一定程度上減少了對(duì)膽總管的創(chuàng)傷。此外，改良組患者總體住院時(shí)間較短，這對(duì)于緩解人口持續(xù)增長(zhǎng)造成的日益增加的醫(yī)療壓力有積極作用。

我們的治療經(jīng)驗(yàn)主要?dú)w納為以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)前予以抗感染，減少膽管周?chē)仔詽B出，術(shù)中減少出血；對(duì)出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高患者，術(shù)前予以適當(dāng)解痙、護(hù)肝處理；（2）手術(shù)患者最好選擇膽總管擴(kuò)張程度為10～20mm為宜，對(duì)于膽總管結(jié)石較大者，術(shù)中可予以經(jīng)膽道鏡能量碎石處理（本院能量碎石機(jī)型號(hào)為普東光電體內(nèi)沖擊波碎石儀）后予以取石網(wǎng)囊取出，術(shù)中膽道鏡反復(fù)確認(rèn)結(jié)石全部取出；（3）術(shù)后管理：術(shù)后予以適當(dāng)抗感染，護(hù)肝及預(yù)防oddis括約肌痙攣；術(shù)后定期復(fù)查生化了解膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及血尿淀粉酶變化情況，觀(guān)察腹腔引流管引流情況變化，常規(guī)術(shù)后3～4d視引流管引流情況拔除引流管降低逆行感染可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶較高者，經(jīng)保守治療后膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶無(wú)明顯下降反而升高者，手術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較高者，可考慮先予以行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD）；（2）術(shù)前輔助檢查及術(shù)中探查結(jié)果回報(bào)示膽囊管匯入部位變異者；（3）術(shù)前輔助檢查考了肝內(nèi)膽管結(jié)石之膽總管結(jié)石患者，術(shù)后可能出現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石經(jīng)膽道排入膽總管引起膽道再次梗阻，此類(lèi)患者予行傳統(tǒng)取石后T管引流術(shù)，術(shù)后1月返院經(jīng)T管竇道膽道鏡取石；（4）術(shù)中膽道鏡探查膽總管見(jiàn)膽總管下端明顯狹窄、不通暢者；（5）伴有左肝萎縮需行左半肝或左肝外葉切除患者；（6）巨大結(jié)石患者，術(shù)中碎石時(shí)間較長(zhǎng)，膽道鏡使用后較易出現(xiàn)術(shù)后電解質(zhì)紊亂及膽道結(jié)石殘留。

綜上所述，對(duì)收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石一期縫合患者制定腹腔鏡下膽囊管膽總管匯合部微切開(kāi)取石手術(shù)治療，具備操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間得以控制、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短以及療效突出等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量明顯升高，只要病例適當(dāng)及規(guī)范的手術(shù)操作、術(shù)中膽道鏡反復(fù)確認(rèn)結(jié)石取盡，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，安全可靠。