張向卉 王新花 王雁林 孟 夏 郭曉曉 刁興華

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 山東 濱州 256603

輸卵管性不孕占女性不孕癥的25%～35%，是不孕癥的主要病因之一[1]。因此輸卵管通暢度的評估是不孕癥病因診斷的重要手段。1981年Randolph首次將Echovist-200(半乳糖混懸劑)用于超聲下輸卵管造影(hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy)[2]，開啟了超聲造影的探索之路。近20年來，隨著超聲技術(shù)和造影劑的發(fā)展，經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影(transvaginal four dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-Hycosy)逐漸成熟并開始大量開展，多項研究證明其敏感性和特異度均不亞于放射線下子宮輸卵管造影(hysterosalpingography, HSG)[3]。本研究旨在分析于我院行4D-Hycosy的患者，總結(jié)操作過程中的常見問題并分析原因，探討處理策略，以便4D-Hycosy技術(shù)更好的推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年12月—2019年7月于我院生殖醫(yī)學(xué)科行TVS 4D-HyCoSy的女性不孕癥患者，檢查前要求：①月經(jīng)干凈后3～7天，此期間無性生活。②婦科超聲、白帶常規(guī)及婦科檢查無異常，尿妊娠試驗陰性。③無急性泌尿系統(tǒng)炎癥或全身性重要器官疾病(高血壓、甲亢、心臟病等)。④患者本人簽署書面知情同意書。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 彩色超聲診斷儀(GEVoluson E6)、陰道三維探頭(RIC5-9-D)及成像軟件(Coded Contrast Imaging)。超聲造影機械指數(shù)0.12～0.18，頻率為5～9 MHz，扇掃角度179°，容積角度120°。

1.2.2 造影劑 聲諾維(Bracco公司)，造影劑干粉內(nèi)注入5 mL無菌生理鹽水并震蕩充分，配置成微泡混懸液，造影前再次震蕩后抽取1.5～2 mL混懸液，用生理鹽水稀釋成20 mL造影液。

1.2.3 方法 患者檢查前半小時肌注0.5 mg阿托品，取截石位后常規(guī)消毒，置入并固定雙腔子宮造影管(揚州新星)，二維超聲檢查子宮及雙附件情況，評估子宮、卵巢位置及活動度，并觀察有無異常病變。三維成像子宮內(nèi)膜，觀察有無內(nèi)膜病變。探頭橫切以便暴露雙側(cè)宮角，5 mL生理鹽水推注，根據(jù)壓力大小及返流量預(yù)估輸卵管通暢度。然后開始啟動造影模式，探頭仍為子宮橫切面水平，盡可能包括雙側(cè)宮角及卵巢，推注造影劑同時觀察造影劑在宮腔、雙側(cè)輸卵管的流動、傘端溢出及盆腔彌散情況，存儲動態(tài)圖像，然后兩幅對比模式下觀察卵巢周邊造影劑包繞及盆腔彌散情況并留取動態(tài)圖。若出現(xiàn)輸卵管阻塞，爆破造影劑后二次造影核查,記錄檢查過程中推注阻力、有無返流及患者的不適情況，患者的疼痛情況于造影結(jié)束即刻評估，方法參照NRS(numerical rating scale)。術(shù)后觀察患者半小時，最后進行圖像處理及結(jié)果的判讀。

1.3 圖像分析 依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會婦產(chǎn)學(xué)組的《婦科超聲造影臨床應(yīng)用指南》，將輸卵管通暢度分為通暢和阻塞。

2 結(jié)果

本研究中共納入1 348名患者，其中1 334完成了4D-HyCoSy檢查，14人因插管困難或造影劑無法推注放棄(1.04%)。37人因造影劑逆流或成像不全未得出明確結(jié)論(2.74%)。最終1 297人(其中22人為單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，共計2 572條輸卵管)完成造影檢查并得到通暢度評估，患者的基本情況及造影檢查結(jié)果、問題匯總詳見表1及表2。輸卵管評估情況為2 150條通暢(81.38%)，422條梗阻(15.97%)。本研究中疼痛發(fā)生率為65.96%，根據(jù)NRS評分，1～4分、5～7分及8～10分患者的占比分別為47.30%、12.82%及5.84%。

表1 行TVS 4D-Hycosy患者的基本情況及檢查結(jié)果

表2 行TVS 4D-Hycosy操作問題匯總

3 討論

4D-Hycosy技術(shù)已經(jīng)成熟應(yīng)用于輸卵管通暢度的評價，然而操作過程中常見問題鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是最常見的問題，其次為造影劑逆流，成像不全、插管困難及迷走神經(jīng)反射等問題發(fā)生率較低，這些問題不僅給患者帶來精神及經(jīng)濟負擔(dān)，也影響造影結(jié)果的判讀，為此需引起重視，積極查找原因，便于積極預(yù)防及處理。

疼痛是造影的最常見不良反應(yīng)，主要發(fā)生在置入造影管、延續(xù)造影過程直至造影結(jié)束后，發(fā)生的原因可能為大量快速的造影劑灌注或輸卵管梗阻引起的宮腔壓力增大及子宮的收縮，在操作過程中發(fā)現(xiàn)，尤其是無孕產(chǎn)史的患者，水囊的大小與疼痛程度呈正相關(guān)，最大限度減小水囊的體積，患者多能體會到明顯的疼痛緩解。另外研究證明，適當(dāng)加溫的造影劑可以減輕患者的疼痛、提高檢查的耐受性[4]。

造影劑逆流是造成結(jié)果判讀困難的最重要原因，逆流軌跡混淆輸卵管走行，成像不佳，而且易造成輸卵管通暢度的誤診，X線下碘劑逆流的發(fā)生率為5.1%～7.2%[5]，相比碘劑，聲諾維的分子量及粘度均較小，更容易發(fā)生靜脈和淋巴系統(tǒng)的逆流，研究報道發(fā)生率不一致，5%～42.9%[6-7]，本研究逆流發(fā)生率為23.61%。查閱文獻總結(jié)原因如下：①內(nèi)膜厚度，本文及其他研究均發(fā)現(xiàn)，菲薄的子宮內(nèi)膜更容易發(fā)生造影劑逆流[8]，尤其對于內(nèi)膜小于5 mm患者。②檢查時機，造影檢查的時機一般選擇月經(jīng)干凈3～7 d，但有研究提示月經(jīng)干凈6～14 d后是預(yù)防逆流的最佳時機，3～5 d者逆流發(fā)生率明顯增加[9]，換言之，檢查時機的選擇其實與內(nèi)膜厚度亦有關(guān)系，月經(jīng)干凈時間短，內(nèi)膜修復(fù)尚不完全，厚度偏薄。③輸卵管通暢度，造影過程中宮腔壓力的增大會增加逆流的發(fā)生率[10]，對于輸卵管梗阻的患者，造影劑積聚于宮腔，隨著推注壓力的增加，造影劑對子宮內(nèi)膜的壓力隨之增大，故而更易進入靜脈或淋巴系統(tǒng)發(fā)生逆流。④子宮內(nèi)膜損傷，已經(jīng)有研究證實宮腔操作史是造影劑逆流的獨立危險因素[11]，宮腔操作史可能引起子宮內(nèi)膜滲透性及血管分布的改變。

子宮或輸卵管顯示不全會影響造影結(jié)論的準(zhǔn)確性，受到腔內(nèi)探頭位置及掃查范圍的限制，子宮平位者宮體及宮頸無明顯屈度，所需掃視深度增加，而宮體較大同樣如此(圖1)。輸卵管細長者可能無法一次造影得出雙側(cè)輸卵管的完整評估，可針對卵巢距離子宮較遠的患者，直接單側(cè)進行造影。但對于輸卵管上舉的患者(圖2)，超聲造影存在無法避免的局限性，脫靶現(xiàn)象常見[12]。因而對于宮體較大且處于平位者子宮及雙側(cè)宮角往往顯示不佳，而卵巢位于子宮上方且固定者，提示同側(cè)輸卵管上舉的可能性亦較大，中遠段容易脫靶。針對此類患者，本研究認為選擇HSG優(yōu)于4D-HyCoSy。

圖1 平位子宮及宮體較大者雙側(cè)宮角及輸卵管近端顯示不清

圖2 輸卵管上舉者中遠段顯示不清

插管困難的發(fā)生率較低，文獻報道因插管困難導(dǎo)致造影無法進行的發(fā)生率為1.1%～1.3%[13-14]，順利置入造影管是直接關(guān)系后續(xù)檢查的首要操作，故仍需引起重視。考慮原因及對策為：①宮頸管、宮頸內(nèi)口或?qū)m腔粘連，多見于有多次人工流產(chǎn)、清宮術(shù)及子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等宮腔操作史的患者，材質(zhì)較軟的造影管無法通過狹小間隙順利置入，可選擇探針探清并分離宮頸管及內(nèi)口粘連，必要時需要宮頸擴張棒(5號以內(nèi))適度擴張宮頸內(nèi)口，并需輕柔探至宮底了解有無宮腔粘連。②宮體過分前屈或后屈引起宮頸與宮體之間夾角小于90°，首先可嘗試鉗夾宮頸合并按壓腹部改變夾角方向，若造影管仍無法進入，可選擇探針套入造影管末端開口處，引導(dǎo)進入宮腔，然后固定造影管后撤出探針。對于子宮形態(tài)嚴(yán)重失常者不建議過度嘗試，宮腔鏡或腹腔鏡更適合此類患者。水囊無法膨隆或造影劑無法推注者首先需要檢查排除造影管有無異常；而過度緊張者可發(fā)生此類情況，可暫停手術(shù)，待患者緊張狀態(tài)好轉(zhuǎn)后繼續(xù)進行檢查。若檢查仍無法繼續(xù)進行，需警惕嚴(yán)重宮腔粘連，此類患者多合并月經(jīng)減少或閉經(jīng)史，在二維掃查中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜菲薄甚至中斷，無法繼續(xù)檢查，宮腔鏡是首要的檢查手段。

綜上所述，4D-HyCoSy技術(shù)發(fā)展至今，因其比較滿意的準(zhǔn)確性和特異度得到廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師的青睞，但操作過程中仍然存在一些常見的問題，比如疼痛、造影劑逆流、成像不全、插管困難等，針對這些問題，術(shù)前仔細的病史采集、婦科查體以及二維超聲評估應(yīng)該得到大家的重視，對于一些特殊患者，比如內(nèi)膜較薄、宮體過大、多發(fā)性子宮肌瘤或卵巢固定于子宮上方者，本研究認為HSG或?qū)m腔鏡優(yōu)于4D-HyCoSy，術(shù)前應(yīng)用阿托品、避免粗暴操作、控制水囊大小及造影劑的推注速度等措施可降低常見問題的發(fā)生率，減輕患者的心理、生理及經(jīng)濟負擔(dān)。