付洪海 馬向瑞 王 芳 王靜靜 左金華 孫樂剛

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科 山東 濱州 256603

口腔頜面頸部特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及潛在脂肪間隙既是抵抗感染的重要屏障，同時又是感染擴散的途徑。隨著患者健康意識的提高以及抗生素的有效應(yīng)用，大部分口腔頜面部間隙感染經(jīng)過正規(guī)有效的治療可取得良好效果。但是，部分口腔頜面頸部重型間隙感染，甚至上行性顱內(nèi)感染、下行性縱膈感染呈增加趨勢，該疾病往往需要口腔頜面外科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻咽喉科等多學(xué)科共同診治。本研究通過對我科收治的32例患者臨床資料進行回顧性分析，為該疾病的規(guī)范治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2019年3月就診于我院的口腔頜面頸部重型多間隙感染患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：首診時至少存在2項以下臨床癥狀，顏面部或頸部高度腫脹，呼吸或吞咽困難，中度以上開口受限，局部皮溫高或出現(xiàn)凹陷性水腫；CT證實至少有2個口腔頜面頸部間隙受累或感染累及顱內(nèi)、縱膈等。

1.2 治療方法

1.2.1 膿腫切開引流 明確有膿液形成或口底腐敗壞死性感染的患者，行膿腫切開引流術(shù)。若患者伴有呼吸困難或感染累及氣道，必要時需行氣管切開術(shù)。根據(jù)患者的具體情況可選擇局麻或全麻下進行手術(shù)。術(shù)后定期換藥并根據(jù)引流物的量、色確定換藥頻率及拔引流管時間。治療過程中定期復(fù)查血常規(guī)及CT。

1.2.2 抗生素及全身支持治療 早期可根據(jù)經(jīng)驗性用藥選擇大劑量廣譜抗生素，必要時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。局部腫脹明顯且無糖尿病病史者，給予糖皮質(zhì)激素減輕水腫及炎癥反應(yīng)。伴有發(fā)熱、吞咽疼痛、開口受限等癥狀的患者，給予全身營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點 32例患者中男性18例(56.2%)，女性14例(43.8%)，年齡為3～76歲，平均年齡為(50.5±7.9)歲；糖尿病為主要伴隨癥狀，見表1。

表1 口腔頜面頸部重型多間隙感染患者糖尿病組和非糖尿病組性別的比較

2.2 病因 牙源性感染者15例(46.9%)，扁桃體周圍膿腫者5例(15.6%)，腺源性感染者4例(12.5%)，感染來源不明者8例(25.0%)，見圖1。

圖1 口腔頜面頸部重型多間隙感染患者的感染來源

2.3 病原菌 28例患者行分泌物及膿液細(xì)菌培養(yǎng)，檢驗結(jié)果見圖2。

圖2 口腔頜面頸部重型多間隙感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.4 病變累及間隙 32例患者行頜面及頸部強化CT檢查，所有病例均2個以上間隙受累。頜下間隙是最常見的受累部位(87.5%, 28/32)，其余常見的間隙包括咽旁間隙、頦下間隙、舌下間隙、咬肌間隙。2.5 住院時間 32例患者的平均住院天數(shù)為(16.9±5.5)d，其中糖尿病組為(18.3±5.7)d，非糖尿病組為(13.4±3.1)d。兩組平均住院天數(shù)比較，P<0.05。

2.6 治療結(jié)果 32例患者均經(jīng)過多學(xué)科綜合治療，其中25例全麻下行頜面部多間隙感染膿腫切開引流術(shù)，3例行局麻下膿腫切開，4例行單純?nèi)響?yīng)用抗生素及支持療法。常見的并發(fā)癥為呼吸道梗阻(28.1%，9/32)和下行性縱膈感染(9.4%，3/32)，其次為感染性休克(6.2%，2/32)，顱內(nèi)感染(3.1%，1/32)等。死亡2例(6.25%，2/32)，死亡原因為感染性休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

3 討論

口腔頜面頸部重型間隙感染是口腔頜面外科的急癥。部分患者會伴有上氣道梗阻、呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥需行緊急處理。

牙源性是感染的主要來源(46.9%)，這與以往研究結(jié)論相一致[1-3]。其次為扁桃體周圍膿腫(圖3)，繼發(fā)于急性扁桃體炎或咽峽炎[4]。 扁桃體周圍的急性炎癥可引起扁桃體周圍膿腫，繼而引起深部咽旁間隙感染。有反復(fù)扁桃體炎癥患者要警惕此感染來源的可能性。有研究認(rèn)為上呼吸道感染是感染的來源之一[5]。

圖3 扁桃體周感染

牙源性感染通常在頜骨周圍進入頜下、舌下或咬肌間隙，而頜下腺或腮腺的急慢性淋巴結(jié)炎癥、涎石癥引起的感染同樣會累及頜下間隙，所以本研究發(fā)現(xiàn)頜下間隙是最常見的受累部位[6]。而有研究[7]則認(rèn)為咽旁間隙是最常見的受累部位。本研究分析造成這一研究差異的原因可能是患者疾病發(fā)展的不同階段所導(dǎo)致。病變早期可能主要累及頜下、舌下等間隙，隨著炎癥的不斷擴散，病灶累及深部的間隙，如咽旁間隙等。常見的臨床癥狀為局部疼痛、頸部腫脹、吞咽疼痛、開口受限和發(fā)熱等。雖然呼吸困難在本研究中并不常見，但這往往預(yù)示著嚴(yán)重的并發(fā)癥，如縱膈感染、胸腔積液等。

膿液和分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗對于指導(dǎo)感染用藥有重要意義，本研究中28例患者接受了細(xì)菌學(xué)檢查，但受培養(yǎng)條件及患者應(yīng)用抗生素情況的影響，部分患者可能有假陰性結(jié)果。且細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果有時間延后性，經(jīng)驗性用藥效果明顯者不主張更換抗生素。從本研究中發(fā)現(xiàn)最常見的病原菌為溶血性鏈球菌，王靜靜等[8]研究發(fā)現(xiàn)口腔頜面部間隙感染病原菌以革蘭陽性菌為主，大部分為鏈球菌屬。

糖尿病是該病最常見的伴隨系統(tǒng)性疾病，本研究中糖尿病患者23例，這與以往的研究相類似[9-10]。高血糖狀態(tài)下中性粒細(xì)胞殺菌作用缺乏、細(xì)胞免疫和補體的激活功能紊亂，導(dǎo)致其細(xì)菌感染發(fā)病率和死亡率均比普通患者高[11]。鄭凌艷等[12]研究發(fā)現(xiàn)住院期間血糖水平是影響頜面頸部重型多間隙感染并發(fā)癥的唯一因素。與非糖尿病患者相比，高血糖增加感染累及的間隙、并發(fā)癥，延長住院時間，這與本研究結(jié)果相同。

3歲以上的患者均行頜面頸部強化CT檢查，伴有呼吸困難者行胸部CT檢查。平掃CT顯示面部腫脹，但病變累及間隙無法清晰顯示；強化CT可清晰顯示感染累及咬肌間隙、頰間隙和翼頜間隙(圖4)。強化CT在明確是否存在頜面頸部重型間隙感染其敏感性接近100%[13]，可以明確感染累及的間隙、區(qū)分蜂窩織炎與膿腫、評估氣道及頸鞘等周圍組織的累及情況。強化CT也是評估預(yù)后的重要手段，對于膿腫形成且咽旁、咽后間隙等多個危險間隙受累的患者往往提示預(yù)后不良。

圖4 頜面頸部CT

對該疾病的治療主要是多學(xué)科的綜合治療，尤其是對老年患者和(或)伴有全身系統(tǒng)疾病的患者或者感染已經(jīng)累及氣道者。對于穿刺及影像學(xué)檢查無明顯膿腔形成或者膿腔較小的患者可以選擇保守治療；對于有膿腔形成者，切開引流聯(lián)合抗生素全身應(yīng)用是最佳的治療手段。對于兒童的感染，Wong等[14]研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)上膿腔直徑小于25 mm者保守治療可以起到良好效果。除了全身應(yīng)用抗生素及膿腫切開引流外，伴有發(fā)熱、吞咽疼痛或開口受限的患者，需及時補充體液并維持水電解質(zhì)的平衡。

糖皮質(zhì)激素在該病中的應(yīng)用存在爭議，焦點在于其抗炎作用及免疫抑制作用[4,15]。炎癥早期局部腫脹比較明顯的患者，可以給予糖皮質(zhì)激素減輕組織的水腫。結(jié)合以往研究結(jié)果，對于腫脹明顯的非糖尿病患者酌情給予糖皮質(zhì)激素減輕局部腫脹。

該病最常見的并發(fā)癥為下行性縱膈及胸腔感染[16-17]。咽旁間隙、口底多間隙感染最易出現(xiàn)下行性感染，常見癥狀包括呼吸困難、吞咽疼痛、胸悶等。所以對于伴有呼吸、吞咽困難的口底及咽旁間隙的感染要高度重視。

結(jié)合臨床實踐，制定了該疾病的診療流程如圖5。影響該病預(yù)后的全身危險因素包括高齡、糖尿病等。早期膿腫切開引流仍是該疾病首選治療手段，穿刺及強化CT檢查可以明確有無手術(shù)指征。咽旁間隙或口底多間隙感染常發(fā)生下行性縱膈感染需引起高度重視。

圖5 口腔頜面頸部重型間隙感染診療流程