樸順福,曲洪美,劉沖,宋秀紅,曲露露,張妍

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266003)

頭位難產(chǎn)以胎頭先露為主要特征，是最常見的由胎位異常引起的難產(chǎn)。胎位異常以持續(xù)性枕后位占比最多，可導(dǎo)致不同程度分娩障礙，且易造成繼發(fā)宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)概率增加，且易產(chǎn)生不良后果如軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增高等[1]。因此，準(zhǔn)確判斷胎方位對(duì)于產(chǎn)程的管理至關(guān)重要。目前，臨床主要在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期、宮口擴(kuò)張到一定程度后通過陰道檢查，根據(jù)胎兒囟門位置或耳廓朝向來判斷胎方位。此種方法增加了上行感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)易受到胎兒顱骨重疊、頭皮水腫等因素的干擾。而與陰道檢查相比，超聲檢查對(duì)胎方位及產(chǎn)程的評(píng)估更加快速準(zhǔn)確。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一及第二產(chǎn)程中胎方位及脊柱朝向，結(jié)合分娩時(shí)胎位，探討超聲監(jiān)測(cè)胎方位及脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位分娩的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年12月—2016年12月，選擇我院收治、經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦106例，年齡為22～49歲，平均(34.23±7.67)歲。其中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；自然臨產(chǎn)者57例，縮宮素引產(chǎn)者49例。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢測(cè)儀器與評(píng)估方法

超聲監(jiān)測(cè)采用Z6便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞得醫(yī)療有限公司生產(chǎn))。超聲評(píng)估胎方位采用YOUSSEF等[2]方法：按照“鐘表”時(shí)間方式記錄，枕骨在2～3點(diǎn)之間是左枕橫位，8～9點(diǎn)之間是右枕橫位，4～7點(diǎn)之間是枕后位，10～1點(diǎn)之間是枕前位[3]。由于未入盆的胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)活躍，評(píng)估時(shí)可見胎方位及脊柱的轉(zhuǎn)動(dòng)；已入盆的胎頭和脊柱則在宮縮時(shí)小幅轉(zhuǎn)動(dòng)，因此本研究僅將胎位分成枕前位和枕后位，枕橫位劃分至枕前位。在第一產(chǎn)程時(shí)用腹部超聲確定胎方位，尋找胎兒脊柱，判斷胎兒胎姿勢(shì)；胎頭入盆后及第二產(chǎn)程時(shí)用會(huì)陰超聲，在會(huì)陰部兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連線平行方向放置探頭，經(jīng)會(huì)陰監(jiān)測(cè)胎方位[4]。所有超聲檢查均由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)1年以上的醫(yī)師共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒的胎方位及脊柱位置情況，同時(shí)觀察胎兒分娩時(shí)的胎方位，分析超聲評(píng)估對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 超聲評(píng)估結(jié)果與最終分娩胎位

本文106例經(jīng)陰分娩者96例最終為枕前位分娩，10例為持續(xù)性枕后位分娩(包括3例產(chǎn)鉗助產(chǎn))。通過超聲評(píng)估胎方位，在第一產(chǎn)程中判斷為枕后位的胎兒有較大比例(30/37)在最終分娩時(shí)胎位發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，而診斷為枕前位的胎兒只有較小比例發(fā)生了胎位改變(3/69)；在第二產(chǎn)程中，診斷為枕后位的胎兒比例(31/106)低于第一產(chǎn)程，而胎位發(fā)生逆轉(zhuǎn)的比例也降低(22/32),但胎位為枕前位的胎兒不再發(fā)生位置改變(0/74)。表明第二產(chǎn)程中胎兒胎位的逆轉(zhuǎn)難度增大，且更傾向易于分娩的胎位轉(zhuǎn)變。而通過脊柱位置對(duì)最終分娩胎位的預(yù)測(cè)中，第一產(chǎn)程中判斷為枕后位的胎兒有較大比例發(fā)生了胎位逆轉(zhuǎn)(27/37),第二產(chǎn)程的胎位改變比例降低(4/14)；不論第一產(chǎn)程還是第二產(chǎn)程通過脊柱位置預(yù)測(cè)為枕前位的胎兒，在最終分娩時(shí)皆為枕前位。見表1。

2.2 超聲評(píng)估胎方位和脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位分娩的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位預(yù)測(cè)持續(xù)性枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預(yù)測(cè)值為31%；而第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒脊柱位置預(yù)測(cè)枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為71%。見表2。

表2 超聲評(píng)估胎方位、脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位分娩的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

在分娩過程中，胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系即胎方位，是影響產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的關(guān)鍵因素。胎頭多與骨盆入口斜徑銜接[5]，在下降過程中，因強(qiáng)有力的宮縮，胎頭枕部絕大多數(shù)能向前旋轉(zhuǎn)45°或135°，轉(zhuǎn)為枕前位而自然分娩；在分娩過程中，分娩時(shí)枕前位約占90%，而持續(xù)性枕后位占5%～7%[6]。若經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部不能轉(zhuǎn)向前方，仍位于母體骨盆后方稱為持續(xù)性枕后位，是頭位難產(chǎn)的主要原因，可繼發(fā)宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)概率增加、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增高等。目前，關(guān)于持續(xù)性枕后位的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，其可能受骨盆形態(tài)、胎兒大小、胎頭俯屈及宮縮等因素的影響。因此，提前預(yù)知胎位，尤其是枕后位，不僅可以通過一定的手法進(jìn)行胎位矯正，還有利于在分娩開始前做好充分的準(zhǔn)備。

目前臨床上主要通過陰道檢查，根據(jù)胎兒囟門位置或耳廓朝向來判斷胎方位，該法存在主觀因素影響的同時(shí)也增加了感染的概率。

超聲檢查因具有無創(chuàng)性、無放射性等優(yōu)勢(shì)一直以來在產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用，既往主要用于評(píng)估宮內(nèi)胚胎、胎兒及其附屬物的情況。目前，隨著超聲設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)一步完善，超聲應(yīng)用于產(chǎn)程中評(píng)估宮口擴(kuò)張以及胎方位等的研究也越來越成為熱點(diǎn)。EGGEB?等[7]研究顯示，超聲檢查評(píng)估胎方位準(zhǔn)確度達(dá)95%，產(chǎn)時(shí)超聲觀察還有助于進(jìn)一步探討持續(xù)性枕后位可能的影響因素。有研究認(rèn)為，第一產(chǎn)程中枕后位的胎兒在其下降過程中胎頭旋轉(zhuǎn)不良可導(dǎo)致持續(xù)性枕后位。另外，EGGEB?等[8]通過對(duì)152例胎膜早破病人研究發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程為枕后位的40例中僅有6例以枕后位分娩；同時(shí)，以枕后位分娩的10例中有4例是從其他形式的胎方位轉(zhuǎn)變而來。本研究為了更好地了解持續(xù)性枕后位的發(fā)生過程，在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一及第二產(chǎn)程胎方位的同時(shí)監(jiān)測(cè)了胎兒的脊柱位置。結(jié)果顯示，第一產(chǎn)程中所見胎方位和脊柱方向不一定一致，如胎方位右枕前位，脊柱右枕后位，甚至左枕后位(本研究中有1例胎頭右枕前位，脊柱左枕后位)；同時(shí)，持續(xù)性枕后位分娩10例中，7例是第一產(chǎn)程中枕后位、胎頭旋轉(zhuǎn)失敗持續(xù)至第二產(chǎn)程，3例是第一產(chǎn)程中其他胎方位旋轉(zhuǎn)不良轉(zhuǎn)變而來。GIZZO等[9]研究也顯示，第二產(chǎn)程中胎兒脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位預(yù)測(cè)價(jià)值高。因此，本研究對(duì)超聲檢查在持續(xù)性枕后位分娩中的預(yù)測(cè)有效性進(jìn)行研究。

本研究應(yīng)用超聲評(píng)估了106例陰道分娩者第一及第二產(chǎn)程中胎方位及脊柱位置與最終分娩結(jié)局的關(guān)系，初步探討了超聲評(píng)估對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程超聲提示枕后位者，有31%的可能性出生時(shí)仍是枕后位；第二產(chǎn)程中脊柱后位者，有71%的可能性出生時(shí)仍是枕后位；第二產(chǎn)程中超聲提示枕前位者均不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性枕后位；同時(shí)，第二產(chǎn)程中超聲提示脊柱位于前方者，無論胎方位是枕前位還是枕后位，最終均以枕前位分娩而不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性枕后位。因此，我們認(rèn)為第二產(chǎn)程超聲評(píng)估胎兒脊柱位置為較好的持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)方式，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于胎方位。本文結(jié)果還顯示，第二產(chǎn)程胎兒枕后位大部分是第一產(chǎn)程枕后位胎頭旋轉(zhuǎn)失敗而持續(xù)至分娩；10例持續(xù)性枕后位胎兒在第一及第二產(chǎn)程脊柱均位于后方，因此第一及第二產(chǎn)程明確胎兒脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)具有重要意義。本文結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位對(duì)持續(xù)性枕后位分娩預(yù)測(cè)的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預(yù)測(cè)值為31%；第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒脊柱位置預(yù)測(cè)枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為71%。因此，超聲評(píng)估第二產(chǎn)程胎兒脊柱位置可以作為持續(xù)性枕后位分娩的很好的預(yù)測(cè)方式。

綜上所述，產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位及胎兒脊柱位置可以作為較好的持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)方式，而且胎兒脊柱位置評(píng)估可以更好地預(yù)測(cè)持續(xù)性枕后位的發(fā)生。